心力衰竭藥物治療進展

心力衰竭藥物治療進展精選課件概述心力衰竭（heatrfailure,HF）是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合癥，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，即收縮性心力衰竭。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可維持正常心排血量，但由于異常增高的左心室充盈壓，導致肺靜脈回流受阻，肺循環(huán)淤血，稱舒張性心力衰竭，常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。心力衰竭時通常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動性充血，故又稱充血性心力衰竭（con-gestiveheartfailure,CHF）。精選課件一、充血性心力衰竭時心肌功能及結構變化（一）心肌功能變化充血性心力衰竭是各種心臟病導致的心肌受損，表現(xiàn)為左心、右心或全心功能障礙。心衰患者大多數(shù)以收縮性心力衰竭為主，表現(xiàn)為：心肌收縮力減弱，心搏出量減少，射血分數(shù)下降明顯（LVEF＜50%），組織器官灌流不足；收縮性心力衰竭者對正性肌力藥物反應良好。精選課件少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭，主要是心室的充盈異常，心室舒張受限和不協(xié)調(diào)，心室順應性降低，心搏出時減少，心室舒張末期壓增高，體循環(huán)及（或）肺循環(huán)淤血，舒張性心力衰竭者射血分數(shù)（EF值）下降不明顯甚至可維持正常，用正性肌力藥物療效差。極少數(shù)由貧血、甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等所致的心力衰竭，心搏出量并不減少甚或增高，表現(xiàn)為高搏出量心力衰竭，該類患者用常規(guī)的治療心力衰竭的藥物難于奏效。精選課件（二）心臟結構變化充血性心力衰竭發(fā)病過程中，心肌處在長期的超負荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧、心肌細胞能量生成障礙，心肌過度牽張，心肌細胞內(nèi)Ca2+超載等病理生理改變引發(fā)心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、心肌細胞外基質(zhì)堆積，膠原量增加，膠原網(wǎng)受到破壞，心肌組織纖維化等形態(tài)學改變稱重構（remodeling），表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴大、心臟的收縮功能和舒張功能障礙。精選課件二、充血性心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌變化心衰時全身性、局部性神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)發(fā)生一系列，主要表現(xiàn)在：1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：心力衰竭時，心肌收縮力減弱、心輸出量下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性會反射性增高。這些變化在心衰早期可起到一定的代償作用，但長期的交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可使心肌后負荷及耗氧量增加，促進心肌肥厚，誘發(fā)心律失常甚至猝死。此外，高濃度的去甲腎上腺素尚可直接導致心肌細胞凋亡、壞死，使病情惡化。精選課件2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：心力衰竭時，腎血流量減少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代償作用，長期的RAAS激活，使全身小動脈強烈收縮，促進腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮而致水鈉潴留、低鉀，增加心臟的負荷而加重CHF，RAAS的激活還有促進生長因子的產(chǎn)生，從而引起心肌肥厚、心室重構。----心力衰竭的基本機制是心室重構。精選課件三、心力衰竭藥物的分類及評價目前，治療心力衰竭的藥物主要有以下5類。（1）強心藥①強心苷（洋地黃類）：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K及甲地高辛。甲地高辛用量小、顯效快、毒性低、安全性高，各項治療指標均優(yōu)于目前其他強心苷類藥物。強心苷類藥物能緩解和消除心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量，但不能降低遠期死亡率。②磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)及維司力農(nóng)等。米力農(nóng)優(yōu)于氨力農(nóng)，維司力農(nóng)臨床應用時間短，有待觀察評價。此類藥物雖可改善血流動力學和臨床癥狀，但長期應用可增加死亡率，不宜長期應用。③選擇性β1-受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺。主要用于急性或重度心力衰竭的短期治療。后者優(yōu)于前者。此類藥物長期應用也可增加死亡率精選課件（2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑①血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑：目前美國FDA批準用于治療心力衰竭的有卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、福辛普利及喹那普利等6種。是目前國內(nèi)外評價最高和必須長期應用的抗心力衰竭藥物。②血管緊張素II受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦。此類藥物對心力衰竭的療效相當于血管緊張素轉換酶抑制劑，無咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用。③醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮。后者不良反應小、耐受性好。精選課件（3）交感神經(jīng)抑制藥：目前美國FDA批準用于治療心力衰竭的β-受體阻滯劑有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛?？ňS地洛優(yōu)于前者。（4）利尿劑：托拉塞米優(yōu)于氫氯噻嗪、呋塞米。（5）其他目前用于治療心力衰竭的藥物還有鈣拮抗劑（僅限非洛地平、氨氯地平）、鈣增敏劑（左西孟旦）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、恩拉生坦）等。精選課件四、心力衰竭藥物治療進展心力衰竭是心肌損傷引起的心臟結構和功能的變化，最終導致心室泵血功能的低下，是各種嚴重心臟病終末階段所表現(xiàn)的一種綜合征，其病情復雜，若治療不當，預后不良。以前對心力衰竭的治療主要是強心和減輕心臟負荷的對癥治癥。主要措施為強心、利尿、擴血管。目前治療心力衰竭的目的已不僅是減輕心衰的癥狀，而且要逆轉或延緩心衰病變的進展，治療的重點是調(diào)節(jié)已被過度激活的交感神經(jīng)、腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的神經(jīng)內(nèi)分泌活性（RAAS過度激活可促進心肌重塑肥厚與心肌細胞凋亡），從而阻止心肌的損害，治療的目標是逆轉心室重構。主要藥物如ACEI、ARB、β-受體阻滯劑等。精選課件在循證醫(yī)學的指導下，心衰的治療模式已由強心、利尿和改善血流動力學轉變?yōu)楦深A神經(jīng)體液機制，改善患者預后、提高生存率及生活質(zhì)量的模式。當然，對晚期和頑固性心衰患者的強心和減輕心臟負荷的治療仍是必不可少的措施。精選課件(1)強心藥目前臨床應用的強心藥主要是洋地黃類和磷酸二酯酶類抑制劑。①洋地黃類強心藥如洋地黃毒苷、地高辛、甲地高辛，長期以來一直廣泛應用于心力衰竭的治療，但臨床對其評價不一，20世紀70年代以來屢有報道地高辛與安慰劑相比并無更優(yōu)療效（可能與其適應證選擇不當有關）。但近年來的大規(guī)模、雙盲臨床研究證實，地高辛能緩解和消除癥狀，改善血流動力學，加強運動耐力，改善左室功能，提高生活質(zhì)量，但不能降低遠期死亡率。精選課件近年來研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，是促進心衰進展的重要因素，洋地黃類在心衰中的治療作用不僅在于其正性肌力作用，更重要的是它可以抑制心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，增強副交感神經(jīng)活性。在心衰合并房顫的治療中，洋地黃的使用價值已得到公認，但在心衰并竇性心律、左室舒張功能障礙為主的心衰及右心衰竭中，洋地黃的使用價值一直存在爭議。精選課件洋地黃類藥物的主要缺點是缺乏正性心肌松馳作用，其反射性擴張血管作用較弱，不能糾正舒張功能障礙。其在心肌梗死（心梗）后患者應用的安全性至今仍有爭議，但越來越多的證據(jù)不支持心梗后患者應用，有研究報道，心梗后患者過早應用地高辛有害，口服劑量越大，1年存活率越低，低劑量組（每天0.125mg）和高劑量（每天0.25mg）的1年死亡率分別為2%和17%（P<0.02）精選課件國外的大規(guī)模（14890例病人參與）對比治療資料表明，洋地黃類藥物對高齡（>85歲）心衰患者的生存率和生活質(zhì)量有不利影響，而血管緊張素轉換酶抑制劑對該人群有益，因此老年人的應用要權衡利弊。由于洋地黃類藥物對心力衰竭的遠期預后無明顯改善，因此其早期使用并非必要。建議先使用減少死亡和住院危險的藥物，如ACE抑制制和β-受體阻滯劑，如果癥狀改善欠佳，應及早使用地高辛?？傊?，心衰患者應用洋地黃類藥物要嚴格掌握適應證。防止用藥指征過寬。精選課件②磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)和米力農(nóng)是一類化學結構和作用機制均不同于強心苷類及兒茶酚胺類的強心藥物。此類藥物可抑制心肌細胞內(nèi)磷酸二酯酶活性，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，增加心肌細胞對Ca2+的攝取并加速其進入心肌收縮蛋白的速率，從而產(chǎn)生正性肌力作用。是一類兼有正性肌力作用和血管擴張（直接作用于血管平滑肌，可同時擴張動、靜脈、降低心臟前、后負荷）作用的強心藥物，可使心衰患者體循環(huán)血管阻力、肺循環(huán)血管阻力、肺動脈平均壓、左室舒張末期壓、右房壓及全身外周阻力均明顯降低，心輸出量增加，但不增加或降低心肌耗氧量，且不影響動脈壓和心率。精選課件此類藥物的最大優(yōu)點是，可用于各種原因（心源性或非心源性）所致的急、慢性心力衰竭，對強心苷、利尿劑和血管擴張藥治療無效的頑固性心力衰竭也有顯著療效但此類藥物長期應用副作用大，甚至可導致死亡率增加，現(xiàn)僅限用于各種原因引起的急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重期和應用其他藥物治療無效的重度心力衰竭的短期治療。米力農(nóng)較氨力農(nóng)作用強（20-30倍）、毒性小、安全性高。精選課件（2）β-受體阻滯劑因β-受體阻滯劑對心肌收縮有抑制作用，故長期以來一直將心力衰竭列為β-受體阻滯劑的禁忌證，近年來研究發(fā)現(xiàn)，心衰時交感神經(jīng)過度興奮可使兒茶酚胺分泌持續(xù)增加，長期兒茶酚胺的刺激可使心肌β-受體濃度下調(diào)，導致交感活性刺激β-受體的正性肌力作用下降或根本無作用。應用β-受體阻滯劑，能阻斷內(nèi)源性兒茶酚胺的過度刺激和減少去甲腎上腺素的釋放，使β-受體密度上調(diào)，改善交感神經(jīng)系統(tǒng)對衰竭心臟的保護作用，阻斷其惡性循環(huán)，使心率減慢、心肌張力及耗氧量降低、抑制過度反應的RAAS的活性。因此，β-受體阻滯劑雖有負性肌力作用，但對心力衰竭又有多方面的保護作用。精選課件國外的大規(guī)模臨床對比資料表明，β-受體阻滯劑能顯著降低慢性心力衰竭死亡率。1998年8月第20屆歐洲心臟病大會公布CIBISII實驗結果，CIBISII實驗，即心功能不全比索洛爾研究II，在歐洲18國的200多個醫(yī)療中心完成，經(jīng)隨機雙盲、安慰劑對照選擇2647名心功能（NYHA）III級或IV級的各種病因慢性心力衰竭患者，左室射血分數(shù)≤0.35，年齡18~80歲，均經(jīng)ACE抑制劑和（或）利尿劑作基礎治療，比索洛爾的劑量從每天1.25㎎開始，在6周逐漸加量，最大劑量為每天10㎎，經(jīng)1.3年隨訪，中期分析發(fā)現(xiàn)比索洛爾治療心力衰竭有顯著療效而提前終止實驗。精選課件主要實驗結果如下（與對照組比）：①各種病因死亡率下降32％，死亡率下降與年齡、病因（缺血性和非缺血性）及心功能級別（III級或IV級）均無相關性；②猝死率下降42％，其中猝死率占所有心力衰竭死亡的一半；③心力衰竭惡化的住院率減少32％；④有良好的耐受性。CIBISII實驗將心力衰竭由β-受體阻滯劑的禁忌證轉為適應證，是心力衰竭治療方面的重大突破，它在強心劑、利尿劑和ACE抑制劑治療使心力衰竭患者死亡率大幅度下降的基礎上又進一步使死亡率降低1／3.精選課件不僅選擇性β-受體阻滯劑對心力衰竭有顯著療效，非選擇性β-受體阻滯劑卡維地洛對治療心力衰竭療效更顯著。近年來，在美國進行的大規(guī)模、多中心的卡維地洛治療心力衰竭臨床實驗，結果表明，在ACE抑制劑、地高辛和利尿劑治療的基礎上加用卡維地洛，可改善病人癥狀，提高左室射血分數(shù)，改善NYHA心功能分級、延緩病情惡化，可使中、重度心力衰竭病人住院率降低58％~64％，近期相對死亡率降低73％，且降低死亡率的作用具有明顯量效關系（P＜0.01），其延緩輕、中度心力衰竭病人病情惡化的相對百分率為48％。精選課件此作用不受種族、性別、年齡及基礎左室射血分數(shù)的影響。該試驗進行1年后因發(fā)現(xiàn)卡維地洛具有明顯的降低心力衰竭病人死亡率的作用，美國安全檢測委員會建議實驗提前終止。目前，許多國家已將β-受體阻滯劑列為繼強心、利尿、擴血管藥物治療心力衰竭之后的第IV類重要藥物。不論缺血性或非缺血性輕、中、重度心衰患者均應接受β-受體阻滯劑的治療，尤其與ACE抑制劑聯(lián)用，可使兒茶酚胺和RAAS兩種神經(jīng)激素受體同時受阻，產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。精選課件對于心力衰竭病人應用β-受體阻滯劑應注意以下問題：①β-受體阻滯劑具有負性肌力作用，單獨用于心衰病人，可引起心功能和血流動力惡化。因此，必須在強心、利尿和ACE抑制劑治療的基礎上，病情相對穩(wěn)定才可應用；②β-受體不能用于搶救急性心力衰竭，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者；精選課件③從小劑量開始，根據(jù)用藥反應，逐漸緩慢調(diào)整劑量，每2~4周劑量加倍，如：比索洛爾開始從每天1.25mg開始，在6周內(nèi)逐漸增加，最大劑量為每天10mg；美托洛爾開始每天6.25mg，若耐性好，可改為每次6.25mg，每天2次，5—7天增量1次，逐漸增至每次12.5mg、37.5-50mg，每天2次，一般需4~6周才能達到維持劑量；卡維地洛開始2周后劑量增加，依次逐漸增至每次6.25mg、12.5mg、25mg，每天2次，劑量必須增加到患者能耐受的最高劑量，每次增量前需評估病人有無心衰加重或血管擴張癥狀；精選課件④β-受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，LVEF降低。但長期治療（>3個月時）則能改善心功能，LVEF明顯增加。這種初期與長期治療完全不同的效應被認為是內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應”，是一種時間依賴性生物學效應，故應注意。應用β-受體阻滯劑治療3—6個月后癥狀才能改善，即使癥狀不改善，亦能防止病情進展，不應認為β-受體阻滯劑治療無效。因為β-受體阻滯劑治療心力衰竭的有效性需通過以死亡率為終點。副作用發(fā)生在停藥早期，一般不妨礙長期用藥，只要病人能耐受且心力衰竭未加重；應堅持長期用藥精選課件⑤病人應無β-受體阻滯劑的禁忌癥如支氣管痙攣、心動過緩（心率＜60次／分）、II度以上房室傳導阻滯、有明顯體液潴留等；⑥除比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛外，其他β-受體阻滯劑治療心力衰竭的療效及耐受性有待觀察。精選課件（3）醛固酮受體拮抗劑如前所述，RAAS等神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活是心力衰竭的主要危險因素。但人們只注重前兩者，而忽視并低估了醛固酮對心血管系統(tǒng)的影響。近年來研究表明醛固酮可促進心衰惡化，心衰時，血中醛固酮可升至正常時的20倍，過多的醛固酮可加速心室重構、心肌纖維化，易致心律失常和猝死。此外，心衰患者長期應用ACE抑制劑，可引起“醛固酮逃逸”（血中醛固酮升高）現(xiàn)象。因此嚴重心力衰竭病人在常規(guī)治療的基礎上，加用醛固酮受體拮抗劑尤為重要。精選課件RSLES實驗是一項由15個國家195個醫(yī)療中心組成的大規(guī)模、多中心的國際評價在嚴重心衰患者（NYHA心功能分級III~IV級）在常規(guī)治療的基礎上加用螺內(nèi)酯（每天20mg）對其發(fā)病率及死亡率影響的隨機雙盲研究。入選1663名嚴重心衰患者，均接受地高辛、利尿劑、ACE抑制劑和β-受體阻滯劑基礎治療，平均隨訪2年，中期分析發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯組治療明顯獲益，因此實驗提前終止。結果，螺內(nèi)酯組總死亡率降低30％，心源性死亡率降低31％，這歸因于進展性心衰的死亡危險降低及心源性猝死減少，因心衰再入院者螺內(nèi)酯組較安慰劑組降低了35％.精選課件該試驗研究發(fā)現(xiàn)，嚴重心衰患者在常規(guī)治療的基礎上加用螺內(nèi)酯降低死亡率并不是由于其對水、電解質(zhì)的影響，而是因為螺內(nèi)酯有減輕心肌和血管纖維化作用，還可以糾正單用ACE抑制劑伴發(fā)的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，從而阻止心衰惡化。若患者在常規(guī)藥物治療加服螺內(nèi)酯每天20mg，8周后仍有嚴重心衰癥狀或心衰加重，血鉀不高可將螺內(nèi)酯每天量加至40mg。但輕度心衰患者應用螺內(nèi)酯的療效還有待觀察驗證，精選課件此外螺內(nèi)酯可同時作用于其他激素受體，長期應用可引起性功能紊亂等多種不良反應，RALES實驗顯示：長期應用螺內(nèi)酯組男性乳房增生和乳腺疼痛的發(fā)生率達10％，血清肌酐＞2.5mg、血鉀＞5mmol／L時不宜使用螺內(nèi)酯。在血肌酐＞1.6mg或血鉀＞4.25mmol／L或使用大劑量ACE抑制劑或使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的病人，使用螺內(nèi)酯可引起嚴重高鉀血癥和腎功能惡化，應密切監(jiān)測血鉀和腎功能。精選課件近年來研究的選擇行醛固酮受體拮抗劑—依普利酮，可改善內(nèi)皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構，對心腦腎等器官有明顯保護功能，對NYHAII~IV級的心衰患者療效顯著，且性激素樣不良反應較螺內(nèi)酯較少、耐受性好。其長期療效和耐受性有特大規(guī)模臨床資料繼續(xù)驗證。精選課件（4）ACE抑制劑ACE抑制劑可致全身血管擴張和總外周血管阻力降低，能同時降低心臟的前、后負荷，提高心臟指數(shù)和射血分數(shù)，延長運動耐量和時間，還可通過抑制緩激肽的降解和調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)而阻止心室重塑。國內(nèi)大量臨床資料證實，應用ACE抑制劑可明顯降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作為心力衰竭治療首選藥物的地位，已得到國內(nèi)外學者的公認。精選課件迄今國際上的39個應用ACE抑制劑治療心力衰竭的多中心、大規(guī)模臨床試驗顯示，9308例心力衰竭患者，EF＜45％，不包括心肌梗死后患者，在利尿劑的基礎上加用ACE抑制劑，不論聯(lián)用或不用地高辛，都能改善臨床癥狀，且對輕、中、重度心衰患者均有效，可使死亡的危險性下降24％。進一步分析研究表明，ACE抑制劑對心力衰竭的治療作用不是單純擴張全身血管，而是可抑制緩激肽降解和拮抗循環(huán)中RAAS，減少內(nèi)皮細胞形成內(nèi)皮素，延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展。精選課件國際心臟病權威學者Braunwald和Bristow指出ACE抑制劑是心力衰竭和心肌肥厚長期治療的基礎藥物，除非有禁忌癥或不能耐受，對所有心衰患者（包括NYHAI級無癥狀患者）均應無限期的持續(xù)應用ACE抑制劑。精選課件（5）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）對治療心力衰竭有較好療效，國外的多項臨床資料顯示，在心力衰竭的治療中加用ACE抑制劑和β-受體阻滯劑的基礎上，再加入ARB可降低各種原因所致死亡率和病殘率（包括死亡、心肌梗死和心衰加重等）。心衰病人對β-受體阻滯劑有禁忌癥時可用ACE抑制劑和ARB聯(lián)用。近年來，國外的對比治療結果表明ACE抑制劑和ARB聯(lián)用，較單用對改善左心室重構更有效，血清醛固酮和腦鈉素降低更明顯。常用的有氯沙坦、纈沙坦，厄貝沙坦等。精選課件（6）鈣拮抗劑缺乏治療心力衰竭療效的證據(jù)不宜用于心力衰竭的治療。但對心力衰竭合并心絞痛，必須應用鈣拮抗劑時可選用，且目前只有氨氯地平和非洛地平的臨床試驗顯示長期用藥安全。精選課件（7）利尿劑：有液體潴留的心衰病人必須應用利尿劑，各種利尿劑均可用于心力衰竭的治療，其中新的髓袢利尿劑—托拉塞米優(yōu)于其他利尿劑，具有起效快、生物利用度高、利鈉利尿作用強，維持時間長、對尿酸、血糖、血脂無不良影響等特點。還可抑制AngII的收縮血管和促生長作用，對心功能的改善作用優(yōu)于呋塞米，心力衰竭的死亡率及低血清K的發(fā)生率也低于呋塞米，可能與其抗醛固酮作用有關?？勺鳛橹委熜牧λソ叩氖走x利尿劑。精選課件綜上所述，在心力衰竭的藥物治療中，應用ACE抑制劑、ARB、β-受體及醛固酮拮抗劑具有極其重要的意義，是近年來心力衰竭藥物治療的重要進展之一。目前推薦治療心力衰竭的標準藥物組合為：①ACE抑制劑。美國FDA批準的有卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利和喹那普利6種；②β-受體阻滯劑。目前美國FDA批準的僅有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛3種，首選卡維地洛；③利尿劑。氫氯噻嗪、呋塞米和托拉塞米，首選托拉塞米；精選課件④強心藥（心功能收縮不全時應用）。甲地高辛、安力農(nóng)、米力農(nóng)，安力農(nóng)和米力農(nóng)不宜作常規(guī)用藥，首選甲地高辛；⑤醛固酮拮抗劑（用于重度心衰，從小劑量開始）。螺內(nèi)酯、依普利酮；⑥ARB。主要用于因不良反應（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等）不能耐受ACE抑制劑治療或對β-受體阻滯劑有禁忌癥的患者，作為ACE抑制劑和β-受體阻滯劑的代替藥物、也可與ACE抑制劑聯(lián)用。精選課件美國ACC∕AH