臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與合理使用抗生素演示文稿

臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與合理使用抗生素演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有79頁\編輯于星期三臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與合理使用抗生素現(xiàn)在是2頁\一共有79頁\編輯于星期三一、開展微生物檢驗(yàn)的必要性

為進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。范圍：全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室?！掇k法》建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：現(xiàn)在是3頁\一共有79頁\編輯于星期三（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

適用于輕度、局部感染（醫(yī)師）如：青霉素、氨芐西林、阿莫西林、甲硝唑等現(xiàn)在是4頁\一共有79頁\編輯于星期三（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

適用于嚴(yán)重感染、合并感染（主治）如：三代頭孢、頭孢哌酮/他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑現(xiàn)在是5頁\一共有79頁\編輯于星期三（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

適用于病情危重會(huì)診確認(rèn)（主任）四代頭孢、甘酰胺類（替加環(huán)素）、碳青霉烯類、糖肽類、惡唑酮類、卡泊分凈、莫西沙星等現(xiàn)在是6頁\一共有79頁\編輯于星期三

二、臨床微生物室的任務(wù)

1.開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。藥物敏感試驗(yàn)定義：使用體外試驗(yàn)的方法檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個(gè)體化治療。現(xiàn)在是7頁\一共有79頁\編輯于星期三

我院微生物室現(xiàn)在是8頁\一共有79頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有79頁\編輯于星期三VITEK2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀現(xiàn)在是10頁\一共有79頁\編輯于星期三BacTALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀現(xiàn)在是11頁\一共有79頁\編輯于星期三CO2孵箱普通孵箱干燥箱現(xiàn)在是12頁\一共有79頁\編輯于星期三染色槽現(xiàn)在是13頁\一共有79頁\編輯于星期三標(biāo)本傳遞倉、掃描條碼接收標(biāo)本現(xiàn)在是14頁\一共有79頁\編輯于星期三2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物:接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?，F(xiàn)在是15頁\一共有79頁\編輯于星期三

3.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。現(xiàn)在是16頁\一共有79頁\編輯于星期三（1）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（2）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（3）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（4）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?，F(xiàn)在是17頁\一共有79頁\編輯于星期三

金黃色葡萄球菌（905株）對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)現(xiàn)在是18頁\一共有79頁\編輯于星期三

大腸埃希菌（2634株）對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)現(xiàn)在是19頁\一共有79頁\編輯于星期三

大腸埃希菌（2634株）對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)現(xiàn)在是20頁\一共有79頁\編輯于星期三

鮑曼不動(dòng)桿菌（854株）對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)現(xiàn)在是21頁\一共有79頁\編輯于星期三

嗜麥芽窄食單胞菌（227株）對(duì)抗菌藥物的敏感性(%)現(xiàn)在是22頁\一共有79頁\編輯于星期三三、與臨床溝通中常見問題1.我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。藥物的敏感性可被其他藥物所預(yù)報(bào)?，F(xiàn)在是23頁\一共有79頁\編輯于星期三2.為什么有的菌藥敏報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的,我國也按照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少?，F(xiàn)在是24頁\一共有79頁\編輯于星期三CLSI藥敏建議現(xiàn)在是25頁\一共有79頁\編輯于星期三3.是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）現(xiàn)在是26頁\一共有79頁\編輯于星期三4.培養(yǎng)陽性的患者都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），也可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等現(xiàn)在是27頁\一共有79頁\編輯于星期三5.取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無菌生長？因?yàn)榭赡苣撝行牡募?xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬，已經(jīng)死亡。我們盡量取化膿組織與正常組織交界處膿汁，交界處活菌較多，可提高檢出率。我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?，F(xiàn)在是28頁\一共有79頁\編輯于星期三6.選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）現(xiàn)在是29頁\一共有79頁\編輯于星期三7.涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。尿道分泌物細(xì)胞內(nèi)外吞噬現(xiàn)在是30頁\一共有79頁\編輯于星期三8.今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？取材是否規(guī)范。痰標(biāo)本，有時(shí)選優(yōu)勢(shì)菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣?，F(xiàn)在是31頁\一共有79頁\編輯于星期三9.明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染。懷疑霍亂時(shí)，需開霍亂弧菌培養(yǎng)?？赡懿《靖腥?輪狀病毒、腸道病毒)?，F(xiàn)在是32頁\一共有79頁\編輯于星期三四、臨床微生物標(biāo)本的采集及運(yùn)送（一）規(guī)范采集及運(yùn)送標(biāo)本的重要性現(xiàn)在是33頁\一共有79頁\編輯于星期三

我們應(yīng)該追求：

“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”

“針對(duì)性病原學(xué)治療”

“有效預(yù)防醫(yī)院感染”

正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！

微生物讓人類步步為營，現(xiàn)在是34頁\一共有79頁\編輯于星期三

檢驗(yàn)誤差發(fā)生率哪個(gè)階段最高？現(xiàn)在是35頁\一共有79頁\編輯于星期三

研究表明，60%以上實(shí)驗(yàn)誤差發(fā)生在分析前，這也是檢驗(yàn)質(zhì)量管理中最難控制的部分。因此，獲得準(zhǔn)確結(jié)果的重要環(huán)節(jié)

分析前質(zhì)量控制現(xiàn)在是36頁\一共有79頁\編輯于星期三不合格標(biāo)本帶來的后果標(biāo)本不合格結(jié)果不準(zhǔn)確診斷錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤現(xiàn)在是37頁\一共有79頁\編輯于星期三（二）微生物標(biāo)本采集原則及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作采樣后立即送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)棉拭子標(biāo)本要保持濕潤，宜用運(yùn)送培養(yǎng)基標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康默F(xiàn)在是38頁\一共有79頁\編輯于星期三最有價(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測項(xiàng)目

血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關(guān)節(jié)液其他無菌體液或分泌液現(xiàn)在是39頁\一共有79頁\編輯于星期三

標(biāo)本的采集和選擇的基本要求1.選擇準(zhǔn)確的解剖部位、合適的時(shí)間、適當(dāng)?shù)脑O(shè)備采集標(biāo)本；2.采集足夠量的標(biāo)本，以保證檢測的陽性率；

標(biāo)本運(yùn)送的基本要求1.所有常規(guī)性細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本需在采集后2h內(nèi)送至微生物室，若延遲送檢，應(yīng)放于安全防護(hù)盒內(nèi)；腦脊液應(yīng)在15分鐘內(nèi)送到；2.尿液標(biāo)本置于2-4℃冰箱保存不能超過24h；3.疑似苛養(yǎng)菌感染的標(biāo)本立即保溫送檢?，F(xiàn)在是40頁\一共有79頁\編輯于星期三（三）各類臨床微生物標(biāo)本的采集

1.血培養(yǎng)標(biāo)本的采集現(xiàn)在是41頁\一共有79頁\編輯于星期三血培養(yǎng)是進(jìn)行血流感診斷的最佳手段現(xiàn)在是42頁\一共有79頁\編輯于星期三“只有在發(fā)熱時(shí)，才需要進(jìn)行血培養(yǎng)?！薄P(guān)于血培養(yǎng)指征想采就采？現(xiàn)在是43頁\一共有79頁\編輯于星期三血培養(yǎng)的指征臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者有：不明原因的發(fā)熱(≥

38℃)或體溫過低(≤

36℃)白細(xì)胞增多（＞

10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多）粒細(xì)胞減少（＜成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L

）休克，寒顫，多器官衰竭嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)，CRP升高現(xiàn)在是44頁\一共有79頁\編輯于星期三

采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

現(xiàn)在是45頁\一共有79頁\編輯于星期三血培養(yǎng)檢測消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴(yán)格執(zhí)行三步法（防止皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；（3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對(duì)碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。

現(xiàn)在是46頁\一共有79頁\編輯于星期三

關(guān)于采集血液量采血量是影響檢出陽性率最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml。采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染。

現(xiàn)在是47頁\一共有79頁\編輯于星期三2.下呼吸道（痰培養(yǎng)）標(biāo)本采集現(xiàn)在是48頁\一共有79頁\編輯于星期三

病原體種類繁多而復(fù)雜

使下呼吸道感染病原診斷成為難題細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲現(xiàn)在是49頁\一共有79頁\編輯于星期三咳痰途經(jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。不可避免地受到污染現(xiàn)在是50頁\一共有79頁\編輯于星期三

采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對(duì)可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。現(xiàn)在是51頁\一共有79頁\編輯于星期三我國痰培養(yǎng)現(xiàn)狀標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報(bào)告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距現(xiàn)在是52頁\一共有79頁\編輯于星期三標(biāo)本采集方法

（1）自然咳痰法

以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。否則有的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。（2）小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。（3）支氣管鏡采集法

-經(jīng)支氣管鏡直接吸引

-支氣管肺泡灌洗

-防污染樣本毛刷現(xiàn)在是53頁\一共有79頁\編輯于星期三醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！現(xiàn)在是54頁\一共有79頁\編輯于星期三合格標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn)外觀：觀察顏色、粘度、有無血絲或膿。若標(biāo)本為水狀且很明顯是唾液，則應(yīng)拒收。為了判定是否來自下呼吸道的痰，需檢查是否為合格的痰標(biāo)本。一般認(rèn)為來自下呼吸道的合格標(biāo)本應(yīng)該是含膿細(xì)胞和支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受唾液污染的來自于頰黏膜的扁平上皮細(xì)胞較少，其判定標(biāo)準(zhǔn)如下表：現(xiàn)在是55頁\一共有79頁\編輯于星期三A、B級(jí)的痰標(biāo)本適合進(jìn)行培養(yǎng)；C、D級(jí)的標(biāo)本須高倍鏡鏡下觀察區(qū)分，根據(jù)視野內(nèi)的白細(xì)胞或纖毛柱狀上皮細(xì)胞的數(shù)量，以及細(xì)菌的種類及分布等結(jié)果進(jìn)行判定；E級(jí)為不合格標(biāo)本。分級(jí)白細(xì)胞（個(gè)）/LP扁平上皮細(xì)胞（個(gè)）/LPA＞25＜10B＞2510-25C＞25＞25D10-25＞25E＜10＞25現(xiàn)在是56頁\一共有79頁\編輯于星期三合格痰液標(biāo)本不合格痰液標(biāo)本現(xiàn)在是57頁\一共有79頁\編輯于星期三

3.尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范現(xiàn)在是58頁\一共有79頁\編輯于星期三正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會(huì)受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會(huì)超過103CFU/ml,泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml

。另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)為陽性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)來推斷是否有細(xì)菌感染?，F(xiàn)在是59頁\一共有79頁\編輯于星期三

送檢指征有典型的尿路感染癥狀；有肉眼膿尿或血尿；尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；膀胱排空功能受損；泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)?，F(xiàn)在是60頁\一共有79頁\編輯于星期三

尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會(huì)陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染。恥骨上膀胱穿刺使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。現(xiàn)在是61頁\一共有79頁\編輯于星期三直接導(dǎo)尿按常規(guī)方法對(duì)會(huì)陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能下尿道細(xì)菌進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。小兒收集包無自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會(huì)陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)才有意義。如果檢驗(yàn)結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時(shí)可使用膀胱上穿刺或?qū)蚍羧?biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。留置導(dǎo)尿管收集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無菌操作方法，用注射器通過導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液?，F(xiàn)在是62頁\一共有79頁\編輯于星期三

注意事項(xiàng)

由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會(huì)陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評(píng)價(jià)才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml或革蘭陽性球菌數(shù)>104CFU/ml時(shí)有臨床診斷意義。（不是絕對(duì)的，受多因素影響，綜合判斷）

尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。

尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑?，F(xiàn)在是63頁\一共有79頁\編輯于星期三除非是流行病學(xué)調(diào)查，長期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義，大量病原菌常可在這類患者中檢出，導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長易導(dǎo)致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長；不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本，集尿袋內(nèi)的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會(huì)引起污染；臨床常讓患者留取清潔中段尿，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下讓患者正確的留取清潔中段尿；由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實(shí)驗(yàn)室只是針對(duì)尿液標(biāo)本培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，或常常由于分析前尿液標(biāo)本污染了多種細(xì)菌無法正確解釋的結(jié)果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療?，F(xiàn)在是64頁\一共有79頁\編輯于星期三

4.大便培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范現(xiàn)在是65頁\一共有79頁\編輯于星期三

采集時(shí)間腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。

采集方法自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。直腸拭子采集法對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢?，F(xiàn)在是66頁\一共有79頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查腸道細(xì)菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標(biāo)本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查。只有當(dāng)臨床懷疑腸道菌群失調(diào)或檢查霍亂弧菌、結(jié)核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時(shí)，才做直接涂片檢查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關(guān)性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示腸道菌群失調(diào)?，F(xiàn)在是67頁\一共有79頁\編輯于星期三注意事項(xiàng)在腹瀉發(fā)病的正確時(shí)間收集標(biāo)本，病人應(yīng)盡量在急性期（3d）內(nèi)和用藥前采集標(biāo)本，以提高檢出率。大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無菌容器。為提高陽性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。現(xiàn)在是68頁\一共有79頁\編輯于星期三

5、穿刺液標(biāo)本采集規(guī)范現(xiàn)在是69頁\一共有79頁\編輯于星期三

穿刺液主要包括:

腦脊液

膽汁

胸水

腹水

心包液

關(guān)節(jié)液

鞘膜液

在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予正確的治療，使病人早日恢復(fù)健康?，F(xiàn)在是70頁\一共有79頁\編輯于星期三

送檢指征

腦脊液：癥狀指征：發(fā)熱等感染性全身癥狀、顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激癥狀、神經(jīng)麻痹癥狀、腦脊液常規(guī)及生化變化；懷疑腦膜炎時(shí)。胸水：多伴有胸痛、發(fā)熱、胸腔積液；疑似胸膜炎、胸腔積水；腹水：有積液伴腹痛、嘔吐、肌緊張、腸鳴音弱或消失等。疑似原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎；膽汁：腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊區(qū)深吸氣時(shí)有觸痛；疑似膽石癥、膽囊炎、肝膽系統(tǒng)感染等。心包液：發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力及精神癥狀；心前區(qū)疼痛、心包摩擦音、心音明顯減弱、心電圖改變等。疑似心包炎；關(guān)節(jié)液：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣；疑似化膿性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)在是71頁\一共有79頁\編輯于星期三

腦脊液

采集時(shí)間：懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標(biāo)本。

采集方法：

用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，分裝到3個(gè)無菌試管中，每個(gè)試管1～2ml。第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)!

也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。

標(biāo)本運(yùn)送和保存：

腦膜炎奈瑟菌離體后會(huì)迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標(biāo)本應(yīng)立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會(huì)影響檢出率。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接受的，如果送檢時(shí)間超過1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果。如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）。由于培養(yǎng)瓶中含有的聚茴香胺硫酸鈉（SPS）對(duì)腦膜炎奈瑟菌有毒性?，F(xiàn)在是72頁\一共有79頁\編輯于星期三新型隱球菌墨汁負(fù)染色左圖：低倍鏡；右圖：高倍鏡現(xiàn)在是73頁\一共有79頁\編輯于星期三

膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等）

采集時(shí)間懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后2-3天