乳腺疾病治療副本

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管乳腺外科湖南旺旺醫(yī)院普外二科乳房疾病

現(xiàn)在是1頁\一共有84頁\編輯于星期三乳房的解剖與生理概要現(xiàn)在是2頁\一共有84頁\編輯于星期三

3.乳房的淋巴引流4.乳房的神經(jīng)支配乳房的生理：1.乳房的功能泌乳

外形2.影響乳房生理的因素乳房的解剖：1.乳房的組成：結(jié)締組織;腺泡小葉腺葉；輸乳管；

Cooper韌帶

2.乳房的血供

現(xiàn)在是3頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有84頁\編輯于星期三大乳管靠近開口的1/3段略膨大(輸乳管竇)是乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)部位現(xiàn)在是5頁\一共有84頁\編輯于星期三乳房的外上方,腺體向腋窩呈角狀伸延,乳腺疾病同樣可發(fā)生于此乳房的外上象限腺體最多,此處患病機(jī)會(huì)也最多現(xiàn)在是6頁\一共有84頁\編輯于星期三

內(nèi)乳動(dòng)脈

胸最上動(dòng)脈動(dòng)脈

胸肩峰動(dòng)脈

腋動(dòng)脈

胸外側(cè)動(dòng)脈

肩胛下動(dòng)脈胸背動(dòng)脈現(xiàn)在是7頁\一共有84頁\編輯于星期三

淺靜脈（皮下淺靜脈網(wǎng)，雙側(cè)相通）靜脈內(nèi)乳靜脈

深靜脈

腋靜脈

椎靜脈系統(tǒng)

乳腺靜脈肋間靜脈

奇靜脈系統(tǒng)現(xiàn)在是8頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有84頁\編輯于星期三淋巴輸出途徑：1.約75%流向腋窩淋巴結(jié)再到鎖骨下淋巴結(jié),乳腺上部淋巴液可以直接到鎖骨下淋巴結(jié)2.約25%流向胸骨旁淋巴結(jié)再到鎖骨下淋巴結(jié)3.兩側(cè)乳房間交通支4.乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝現(xiàn)在是10頁\一共有84頁\編輯于星期三影響乳房生理的因素（1）激素（2）情緒活動(dòng)（3）妊娠（4）月經(jīng)周期現(xiàn)在是11頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺的生理活動(dòng)受垂體前葉激素,腎上腺皮質(zhì)激素,和性激素調(diào)節(jié).在妊娠期及哺乳期,乳腺明顯增生,腺管伸長,腺泡分泌乳汁;哺乳期后,乳腺退化而處于相對靜止?fàn)顟B(tài).在月經(jīng)周期的不同階段,乳腺的生理狀態(tài)也在激素的影響下呈現(xiàn)周期性變化現(xiàn)在是12頁\一共有84頁\編輯于星期三乳房檢查BreastExamination現(xiàn)在是13頁\一共有84頁\編輯于星期三乳房自查現(xiàn)在是14頁\一共有84頁\編輯于星期三雙手叉腰，直立站在鏡前察看乳房，看乳房的大小，左右是否對稱，皮膚是否改變等等現(xiàn)在是15頁\一共有84頁\編輯于星期三擠壓乳頭，檢查有無乳汁溢液現(xiàn)在是16頁\一共有84頁\編輯于星期三直立檢查乳房時(shí)，左手觸摸右側(cè)乳房，右手觸摸左側(cè)乳房，觸摸乳房時(shí)要四指并攏，用手指輕輕觸摸乳房，從乳房的外周開始順時(shí)針或者逆時(shí)針檢查直至到乳頭或者也可以將乳房分成四個(gè)象限，即：外上象限、外下象限、內(nèi)下象限、內(nèi)上象限、現(xiàn)在是17頁\一共有84頁\編輯于星期三雙手舉起，直立站在鏡前觀察現(xiàn)在是18頁\一共有84頁\編輯于星期三平臥位檢查時(shí)，側(cè)肩背墊一小枕，讓被檢查側(cè)乳房完全平鋪?，F(xiàn)在是19頁\一共有84頁\編輯于星期三自查時(shí)間一般對于二十歲以上的女性就都應(yīng)該自我檢查乳房，應(yīng)每個(gè)月最好應(yīng)選擇在月經(jīng)后的4—7天內(nèi)進(jìn)行檢查，其原因是：月經(jīng)前或月經(jīng)期乳腺充血腺泡增生和腺管擴(kuò)張等組織變化使得乳腺組織肥厚，從而影響檢查結(jié)果。現(xiàn)在是20頁\一共有84頁\編輯于星期三體格檢查1、時(shí)機(jī)2、體位3、內(nèi)容：視診和觸診現(xiàn)在是21頁\一共有84頁\編輯于星期三用眼看 用手摸手摸順序：外上＿外下＿內(nèi)下＿內(nèi)上＿腋窩＿乳頭＿乳暈⊙現(xiàn)在是22頁\一共有84頁\編輯于星期三視診看乳房的大小，左右是否對稱;皮膚是否水腫,發(fā)紅,桔皮樣變及淺表靜脈擴(kuò)張;有無局限性隆起或凹陷;乳頭是否在同一水平,有無乳頭內(nèi)陷.乳頭,乳暈有為糜爛.現(xiàn)在是23頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有84頁\編輯于星期三觸診：由健側(cè)患側(cè)1、腫塊2、乳頭3、淋巴結(jié)現(xiàn)在是25頁\一共有84頁\編輯于星期三腫塊出現(xiàn)的規(guī)律性:于月經(jīng)周期和精神狀態(tài)有直接關(guān)系,大小可變,時(shí)隱時(shí)現(xiàn)多為良性疾病(乳痛癥)腫塊出現(xiàn)的時(shí)間:腫塊出現(xiàn)于斷乳不久,應(yīng)考慮積乳囊腫或慢性炎癥腫塊的位置及可變原因:腫塊出現(xiàn)于乳暈或乳頭下觸之有分泌物,腫塊隨之變小者,年輕患者考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,40歲以上者也應(yīng)考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌現(xiàn)在是26頁\一共有84頁\編輯于星期三腫塊出現(xiàn)的年齡和性質(zhì):青春期乳腺出現(xiàn)無痛,圓形,光滑,質(zhì)硬,活動(dòng)度大,生長緩慢,單個(gè)和多個(gè),一側(cè)或兩側(cè)者多為纖維瘤;反之年過30歲以后,惡性可能性大腫塊與同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的關(guān)系:現(xiàn)在是27頁\一共有84頁\編輯于星期三特殊檢查1、乳頭溢液：涂片、乳管造影、乳管鏡2、X線、B超、紅外線、CT、MRI3、病理：細(xì)胞學(xué)、冰凍、石蠟切片4、腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA、CA153等現(xiàn)在是28頁\一共有84頁\編輯于星期三乳頭溢液只有乳頭溢液不伴腫塊者,多為藥物或內(nèi)分泌失調(diào)所致凡有腫塊伴溢液,無論什么顏色的溢液病變均來自乳腺病變?nèi)闀瀰^(qū)以外的腫塊伴乳頭溢液,惡性可能性大男性乳頭溢液1/3為惡性漿液血性,血性乳頭溢液,惡性可能性大漿液性及水樣乳頭溢液,導(dǎo)管擴(kuò)張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎多見現(xiàn)在是29頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺超聲與鉬鈀X線比較

乳腺超聲

無放射線，無年齡、生理狀態(tài)限制，適于普查對囊實(shí)性鑒別準(zhǔn)確顯示鈣化或毛刺能力差受檢查醫(yī)師的影響大對乳腺邊緣及貼近胸壁的腫瘤較少漏診

鉬鈀X線有放射線，35歲以上使用,不適于普查對囊實(shí)性鑒別差能準(zhǔn)確顯示鈣化或毛刺受檢查醫(yī)師的影響小對乳腺邊緣及貼近胸壁的腫瘤易漏診現(xiàn)在是30頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有84頁\編輯于星期三不同組織的超聲聲象圖特點(diǎn)乳房由脂肪、纖維組織和腺體組成纖維組織密度高、聲阻抗大，呈高回聲，腺體組織密度稍低、呈中等聲阻抗,兩者組成了乳腺的高回聲聲象圖液體密度小，聲阻抗低，呈無回聲區(qū)，透聲佳而不產(chǎn)生衰減，后方回聲有明顯增強(qiáng)脂肪密度和聲阻抗介于腺體和液體之間，呈低回聲，其內(nèi)部的纖維小梁則呈中、高回聲線條鈣化或骨化由于密度高，聲吸收和衰減大，故呈強(qiáng)回聲，病變稍大時(shí)，后方出現(xiàn)聲影現(xiàn)在是38頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺良惡性腫物的鑒別診斷聲象圖特征良性惡性形態(tài)圓形、橢圓形不規(guī)則形輪廓膨脹性生長浸潤性生長光滑、整齊、規(guī)則不光滑、不整齊、不規(guī)則鋸齒狀、偽足狀外突邊緣界限清楚模糊、不清楚橫徑：前后徑≥1<1包膜回聲常有無側(cè)壁聲影常有無內(nèi)部回聲無、低回聲低、中、高回聲回聲結(jié)構(gòu)分布均勻分布不均勻稍不均勻結(jié)構(gòu)不規(guī)則結(jié)構(gòu)規(guī)則常集合成團(tuán)塊現(xiàn)在是39頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺良惡性腫物的鑒別診斷聲象圖特征良性惡性遠(yuǎn)側(cè)回聲增強(qiáng)或略增強(qiáng)略增強(qiáng)、不增強(qiáng)、或略減弱

蝌蚪尾征（內(nèi)收型）明顯減弱或出現(xiàn)聲影（外展型）

周圍組織結(jié)構(gòu)正常與周圍組織間出現(xiàn)不規(guī)則低回聲，厚度不一，韌帶不規(guī)則、乳腺的導(dǎo)管、受壓、移位病變后方組織顯示良好顯示欠佳，常受浸潤，有時(shí)可見壓跡形態(tài)、厚度不規(guī)則皮膚不增厚、不收縮累及皮膚時(shí)可增厚彩色血流正常，邊緣處有周圍及內(nèi)部均有不規(guī)則搏動(dòng)性動(dòng)脈血流搏動(dòng)性較粗的動(dòng)脈血流內(nèi)部大多無血流最高流速15-20cm/s最高流速<15cm/s現(xiàn)在是40頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺癌聲象圖現(xiàn)在是42頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺疾病的特殊超聲聲象圖乳腺癌：也可有橢圓形，輪廓及邊緣較規(guī)則者膿腫、血腫、脂肪壞死、局灶性慢性炎癥：也常表現(xiàn)有很不規(guī)則的邊緣纖維腺瘤：有時(shí)呈不整包膜回聲及不規(guī)則的邊緣良性腫瘤有出血或壞死時(shí)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻，可產(chǎn)生小片不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)肉芽腫性淋巴結(jié)、結(jié)核、疤痕、脂肪壞死：病變中可見到鈣化點(diǎn)，在聲象圖上呈高回聲鈣化性腺瘤：鈣化點(diǎn)粗大呈強(qiáng)回聲，因有聲衰減而出現(xiàn)后方聲影乳腺癌：病變內(nèi)的細(xì)微鈣化點(diǎn)，多無后方聲影現(xiàn)在是43頁\一共有84頁\編輯于星期三診斷湖南旺旺醫(yī)院普外二科現(xiàn)在是44頁\一共有84頁\編輯于星期三纖維乳管鏡診斷湖南旺旺醫(yī)院普外二科現(xiàn)在是45頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺腫瘤MammaryTumor現(xiàn)在是47頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有84頁\編輯于星期三年代標(biāo)化發(fā)病率/10萬女性癌占位天津1981-198719.10第二位1993-199725.10上海1972-197418.70第一位1993-199728.90美國198084.80第一位1996113.20乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)在是51頁\一共有84頁\編輯于星期三

乳腺癌的高危因素有：１．家族史２．曾患有一側(cè)乳腺癌３．月經(jīng)初潮過早（12歲以前）４．絕經(jīng)期延遲（52歲以后）５．晚孕（35歲后初產(chǎn)）,不孕６．肥胖７．乳房低劑量的放射線照射8.環(huán)境因素,生活方式

現(xiàn)在是52頁\一共有84頁\編輯于星期三病理類型非浸潤性癌:包括導(dǎo)管內(nèi)癌(未突破導(dǎo)管壁基底膜),小葉原位癌(未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳頭濕疹樣癌(非非浸潤性)早期浸潤性癌:包括早期浸潤性導(dǎo)管癌(向間質(zhì)浸潤),早期浸潤性小葉癌(向間質(zhì)浸潤但仍局限在小葉內(nèi))浸潤性特殊癌:包括乳頭狀癌,髓樣癌(伴大量淋巴浸潤),小管癌(高分化腺癌)等浸潤性非特殊癌:包括浸潤性導(dǎo)管癌,浸潤性小葉癌(此型最多見且惡性度最高)其他罕見癌現(xiàn)在是53頁\一共有84頁\編輯于星期三轉(zhuǎn)移途徑局部轉(zhuǎn)移:沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延,侵及Cooper韌帶和皮膚淋巴轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是54頁\一共有84頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為無痛性乳房腫塊其它早期表現(xiàn)：乳腺組織增厚，局部皮膚輕度內(nèi)陷，乳頭溢液，乳頭糜爛等晚期表現(xiàn)：局部潰爛、出血、疼痛、感染和“桔皮樣”改變等現(xiàn)在是55頁\一共有84頁\編輯于星期三現(xiàn)在是56頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺癌的特殊表現(xiàn)

炎性乳腺癌(inflammatorybrestcarcinoma)濕疹樣乳腺癌(Paget’scarcinimaofbrest)現(xiàn)在是57頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺癌的診斷現(xiàn)在是58頁\一共有84頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查鉬鈀片B超CT近紅外線乳房檢查乳房空心針穿刺活檢術(shù)現(xiàn)在是59頁\一共有84頁\編輯于星期三鑒別診斷纖維腺瘤乳腺囊性增生病漿細(xì)胞性乳腺炎乳腺結(jié)核肋軟骨炎胸壁結(jié)核現(xiàn)在是60頁\一共有84頁\編輯于星期三常見乳房腫塊的鑒別纖維腺瘤乳房囊性增生病乳癌肉瘤結(jié)核年齡20~2525~4040~60中年婦女20~40病程緩慢緩慢快快緩慢疼痛無周期性疼痛無無較明顯腫塊數(shù)目常為單個(gè)多數(shù)成串常為單個(gè)單個(gè)不定腫塊邊界清楚不清不清清楚不清移動(dòng)度不受限不受限受限不受限受限轉(zhuǎn)移性病灶無無多見于局部淋巴結(jié)多為血液轉(zhuǎn)移無膿腫形成無無無無可有冷膿腫現(xiàn)在是61頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺癌的分期現(xiàn)在是62頁\一共有84頁\編輯于星期三T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）法對乳癌進(jìn)行分期。T1：癌瘤長徑≤2cm。T2：癌瘤長徑>2cm，<5cm。T3：癌瘤長徑>5cm，或癌灶超過1個(gè)。T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?。N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：同側(cè)鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，或上肢有淋巴水腫。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有超越患側(cè)乳房及其局部淋巴結(jié)范圍的轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是63頁\一共有84頁\編輯于星期三根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳癌分為四期：第一期：T1-T2，N0，M0第二期：T1-T2，N1，M0第三期：T1-T2，N2-N3，M0或T3-T4，N0-N3，M0第四期：包括M1的任何TN組合?，F(xiàn)在是64頁\一共有84頁\編輯于星期三早期發(fā)現(xiàn)是控制乳腺癌發(fā)展的有效措施，主要作用在于：⑴降低死亡率⑵提高生存率現(xiàn)在是65頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺X線攝影篩查HIP和BCDDP對40歲以上婦女進(jìn)行普查，查出無癥狀癌占40%以上，被歐美一些乳腺癌高發(fā)國家所普遍采用?，F(xiàn)在是66頁\一共有84頁\編輯于星期三我國隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，乳腺癌發(fā)病率尤其在大城市日益上升，現(xiàn)正普及自查并推廣群體X線攝影等普查。自查與臨床聯(lián)合檢診現(xiàn)在是67頁\一共有84頁\編輯于星期三具體做法⑴普及提高廣大婦女防癌意識(shí)，啟發(fā)自查乳腺。⑵檢診醫(yī)師必須放棄“無腫物不能診斷為癌”的傳統(tǒng)觀念，樹立“寓治于防”的新概念。⑶重視早期出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，進(jìn)行追蹤檢查。現(xiàn)在是68頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺癌的治療現(xiàn)在是69頁\一共有84頁\編輯于星期三

乳腺癌是全身疾病，應(yīng)以手術(shù)為主，輔以化學(xué)藥物、放射治療、內(nèi)分泌治療、生物治療等綜合治療。現(xiàn)在是70頁\一共有84頁\編輯于星期三手術(shù)治療乳癌根治術(shù)乳癌擴(kuò)大根治術(shù)乳癌改良根治術(shù)全乳房切除術(shù)保留乳房的乳癌切除術(shù)保乳一期乳房再造現(xiàn)在是71頁\一共有84頁\編輯于星期三乳腺癌外科的發(fā)展1867

18821949

BillrothHalstedMargottini無麻醉MeyerUrban局部挖出類全乳切除根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)3年生存5％5年生存30%5年生存40%195119691990AuchinclossRissanen天津腫瘤醫(yī)院Patey0II期乳腺癌改良根治術(shù)保乳手術(shù)保乳手術(shù)5年生存50%5年生存79%5年生存92%現(xiàn)在是72頁\一共有84頁\編輯于星期三擴(kuò)大根治術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)展湖南旺旺醫(yī)院普外二科現(xiàn)在是73頁\一共有84頁\編輯于星期三

日本金沢大學(xué)醫(yī)院乳癌術(shù)式演進(jìn)

擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)改良根治術(shù)

I期乳房再造保乳手術(shù)保乳+再造前哨淋巴結(jié)活檢

根治階段保乳階段保腋窩階段1980198619962000

現(xiàn)在是74頁\一共有84頁\編輯于星期三保乳外科原則

生存率局部控制（如：乳房復(fù)發(fā)）生活質(zhì)量（如：美容效果）現(xiàn)在是75頁\一共有84頁\編輯于星期三

輔助治療的保駕應(yīng)用放療——全乳照射瘤床追加放療內(nèi)乳區(qū)放療腋區(qū)放療鎖骨上區(qū)放療化療——術(shù)前化療降低臨床分期術(shù)后病理證實(shí)腋淋巴結(jié)（+）者給予化療內(nèi)分泌治療——ER、PR（+）者，服TAM現(xiàn)在是76頁\一共有84頁\編輯于星期三局部切除廣泛切除象限切除

保乳手術(shù)的術(shù)式現(xiàn)在是77頁\一共有84頁\編輯于星期三同一切口分別切口象限切除切口設(shè)計(jì)

現(xiàn)在是78頁\一共有84頁\編輯于星期三美容效果（Straus等）效果醫(yī)者評價(jià)（%）患者自我評價(jià)（%）優(yōu)異4063良好