風(fēng)濕性疾病診治思路

風(fēng)濕性疾病的診治思路高冠民鄭州大學(xué)一附院腎病風(fēng)濕科精選課件要掌握的內(nèi)容風(fēng)濕性疾病的概念風(fēng)濕疾病的特點診斷思路治療策略2023/4/32精選課件RheumatismRheuma風(fēng)濕痹癥Rheumaticdisease風(fēng)濕性疾病CollagenVascularDisease膠原血管病Connectivetissuedisease結(jié)締組織病Auto-immunedisease自身免疫病精選課件什么是風(fēng)濕性疾病骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。不只是風(fēng)濕類風(fēng)濕精選課件ChristopherColumbus(1451-1506) Reiter’sDis2023/4/35精選課件2023/4/36精選課件BenjaminFranklin(1706-1790) Gout1500B.C.2023/4/37精選課件800B.C.2023/4/38精選課件ILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年P(guān)ANLAR：PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR：EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR：AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR：AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年國際抗風(fēng)濕病學(xué)組織2023/4/39精選課件1982年中英風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)研討會1985年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會成立（南寧），每四年召開全國大會1988年加入APLAR和ILAR2002年河南省風(fēng)濕病學(xué)會成立但真正的專業(yè)風(fēng)濕病醫(yī)師不足五十人2023/4/310精選課件彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。└腥舅嘛L(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病研究范圍廣2023/4/311精選課件感染 —淋球菌性關(guān)節(jié)炎，萊姆病等代謝 —痛風(fēng)等內(nèi)分泌—肢端肥大，甲旁亢遺傳性—粘多糖病等退行性—骨關(guān)節(jié)病腫瘤 —多發(fā)性骨髓瘤等環(huán)境—大骨節(jié)病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神經(jīng)功能性—纖維肌痛癥等其它—血友病，原發(fā)性淀粉樣變等2023/4/312精選課件RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊娭毙约怪准案腥鞠嚓P(guān)的風(fēng)濕病結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛2023/4/313精選課件InternalMedicineIsaBranchofLupus

DependonWhatOrgansInvolved,WhatSymptomsHaveinClinic

MorrisZiff

Dallas1990風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級學(xué)科2023/4/314精選課件

RheumatologistAninternistorpediatricianwhoisqualifiedbyadditionaltrainingandexperienceinthediagnosisandtreatmentofarthritisandotherdiseasesofthejoints,musclesandbones.風(fēng)濕病應(yīng)該列為二級學(xué)科2023/4/315精選課件病情復(fù)雜

NP-SLE分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累彌漫性CNS損害器質(zhì)性腦病綜合癥精神病局灶性CNS表現(xiàn)腦血管意外顱神經(jīng)病癲癇運動障礙舞蹈癥手足徐動癥橫貫性脊髓病其他頭痛無菌性腦膜炎

周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累格林-巴例綜合癥自主神經(jīng)障礙單神經(jīng)病變(單/多支)

重癥肌無力顱神經(jīng)病變神經(jīng)叢病多神經(jīng)病變

各種肌病、感染、藥物中毒和過敏Arthritis&Rheum1999;599-6082023/4/316精選課件風(fēng)濕病是常見病還是少見病關(guān)節(jié)病對人自由的最大限制疼痛對人類影響最大的負性體驗關(guān)節(jié)痛,頸肩痛和腰腿痛門診病人最多見的表現(xiàn),江湖醫(yī)生最樂意施展的才華2023/4/317精選課件JointPainThethirdmostcommonproblemmanagedbygeneralpractitionersinAustralia,Makingup11.6%ofcasesincomparisontoskindisorders(11.6%)andrespiratorydiseases(16.5%)BrittH,millerGC,CharlesJ,KnoxS,etal.GeneralpracticeactivityinAustralia1999-2000.Canberra:Australianinstituteofhealthandwelfare,2000(AIHWcat.No.GEP-5).2023/4/318精選課件風(fēng)濕性疾病是常見病嗎？0.32%；0.11—0.26%0.07%40歲以上10—20%，60歲以上75%2023/4/319精選課件患病率高嗎？發(fā)展停滯不前的主要原因是因為患病人群少、富人得病少、廠家利潤少2023/4/320精選課件風(fēng)濕病的黃金時期2023/4/321精選課件

人生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求提高，人活著不再只是延續(xù)生命（呼吸、消化、心腦血管）、更重要的是享受生活，免除痛苦，風(fēng)濕病必將越來越重要心腦血管領(lǐng)域已乏粥可分競爭激烈廠家無藥可做研究生無醫(yī)院可去2023/4/322精選課件每年10月12日世界關(guān)節(jié)炎日2000－2010年為骨與關(guān)節(jié)的十年2023/4/323精選課件風(fēng)濕性疾病的共同病理特點炎癥反應(yīng)免疫相關(guān)血管病變精選課件炎癥反應(yīng)發(fā)熱,疲乏,消瘦，關(guān)節(jié)肌肉痛等非特異征白細胞、血小板升高、貧血血沉快，C反應(yīng)蛋白高、鐵蛋白高、補體高等局部組織病理關(guān)節(jié)炎、腎炎肺炎等，炎癥細胞、炎癥因子侵潤尿是腎臟病的一面鏡子，血沉是風(fēng)濕病的一面鏡子精選課件血管炎大血管:充血淤血缺血性改變間歇性跛行,不對稱血壓,無脈,雜音中等血管:皮膚丘疹,潰瘍,網(wǎng)狀青班,指端壞疽,神經(jīng)炎,動脈瘤小血管:紅斑,風(fēng)團,紫癜,水泡,牙齦出血,肉芽腫,甲下出血,眼炎腎炎等臟器損害小靜脈:可觸及的紫癜,蕁麻疹,毛細血管:淤點,淤斑,充血2023/4/326精選課件動脈炎血管病變2023/4/327精選課件風(fēng)濕病和免疫風(fēng)濕科免疫科風(fēng)濕免疫科臨床免疫科臨床免疫風(fēng)濕科精選課件2023/4/329精選課件PathogenesisUsedwithpermissionfromBreedveldFC.JRheumatol.1998;25:3-7.Antigen精選課件典型發(fā)病過程 ACR分期癥狀臨床表現(xiàn)抗原遞呈免疫學(xué)異常無無臨床前期淋巴細胞增生新生血管乏力晨僵關(guān)節(jié)腫等關(guān)節(jié)腫痛正常X-ray早期滑膜增生乏力消瘦晨僵關(guān)節(jié)腫痛等關(guān)節(jié)紅腫功能障礙X-ray是軟組織腫中期血管翳軟骨細胞及酶的激活同上骨端骨質(zhì)疏松MRI血管翳征中期肌腱炎骨侵蝕殘疾和變形關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)X-ray侵蝕狹窄嚴重期或晚期精選課件自身免疫病的分類2023/4/332精選課件系統(tǒng)性性疾病的代表

紅斑狼瘡自身免疫病的原型，是一組綜合征GREATMIMIC,仿而不象異質(zhì)性病譜性疾病多臟器損害病情多變化精選課件分類標準精選課件尿液分析GLOMERULARINJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY

NONSPEEIFICSEDIMENT1,REDCELLS2,REDCELLCASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIALCELLS&CAST2,PUSCAST3,GRANULARCASTS4,WAXYCASTS

ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD萬花筒樣改變

精選課件自身免疫的臨床線索高球蛋白血癥?球蛋白升高免疫復(fù)合物病循環(huán)免疫復(fù)合物小血管炎各種自身抗體2023/4/336精選課件自身抗體測定

---風(fēng)濕病醫(yī)師的法寶提示及確立診斷預(yù)后評估與活動性判斷2023/4/337精選課件風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體#抗核抗體譜ANA-IIF、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體#抗磷脂抗體譜抗心磷脂抗體、抗β2―GP1抗體#抗中性粒細胞胞漿抗體譜ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期診斷相關(guān)抗體RF、AKA、抗CCP抗體、RA332023/4/338精選課件2023/4/339精選課件2023/4/340精選課件什么是風(fēng)濕性疾?。?/p>

骨內(nèi)科

肌肉關(guān)節(jié)疼痛和活動不便2023/4/341精選課件何時考慮病人得了風(fēng)濕病骨內(nèi)科肌肉關(guān)節(jié)疼痛炎癥性疾病炎癥反應(yīng)系統(tǒng)性表現(xiàn)單系統(tǒng)疾病無法解釋自身免疫病自身抗體產(chǎn)生2023/4/342精選課件狹義風(fēng)濕病就是系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病2023/4/343精選課件Hallmark-----

SpecialTargetSpondyloarthritis

sacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritis

errosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSj?gren’ssyndrome

lymphocyticdestructionofexocrineglands如何區(qū)分不同風(fēng)濕病不同風(fēng)濕病有其特殊的靶點,構(gòu)成該風(fēng)濕病的標志精選課件區(qū)分分類標準和診斷標準,理解疾病實質(zhì)

捉摸不定,無從下手胡紅、脂紅、洛陽紅、狀元紅、首案紅、一品朱衣、瓔珞寶珠、趙粉、露珠粉、嬌容三變、酒醉楊妃品種總數(shù)超過500種,3類11型精選課件伸出手的風(fēng)濕病Hallmark-----

SpecialTarget2023/4/346精選課件2023/4/347精選課件2023/4/348精選課件2023/4/349精選課件2023/4/350精選課件2023/4/351精選課件滑膜炎綜合征(RS3PE)2023/4/352精選課件2023/4/353精選課件2023/4/354精選課件2023/4/355精選課件2023/4/356精選課件2023/4/357精選課件2023/4/358精選課件2023/4/359精選課件2023/4/360精選課件2023/4/361精選課件2023/4/362精選課件2023/4/363精選課件2023/4/364精選課件2023/4/365精選課件2023/4/366精選課件2023/4/367精選課件2023/4/368精選課件2023/4/369精選課件2023/4/370精選課件2023/4/371精選課件2023/4/372精選課件2023/4/373精選課件2023/4/374精選課件2023/4/375精選課件誰是我們的敵人和朋友

QUACK2023/4/376精選課件風(fēng)濕病的治療目的解除原因---平衡免疫紊亂可逆性病變(炎癥)---逆轉(zhuǎn)不可逆性病變(硬化纖維化骨化)---維持功能改善患者生活質(zhì)量2023/4/377精選課件風(fēng)濕性疾病的治療炎癥和免疫-------永遠不變的主題生活的質(zhì)量-------治療的最終目的精選課件免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥延長生命提高生活質(zhì)量精選課件非甾體抗炎藥

不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的作用解熱止痛抗炎非糖皮質(zhì)激素精選課件非甾體抗炎藥

應(yīng)用最廣得止痛劑阿片類對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥止痛止痛\抗炎止痛美國2002年數(shù)據(jù)顯示,在52-77歲的女性中,有10.8%的人每周6-7天接受NSAID的治療,26.7%的人每周至少一天需接受NSAID的治療ACR2008白皮書精選課件常用NSAIDs----阿司匹林已無立足之地分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200 400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180 60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸

diclofenac

2 75-150 25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛

indometacin

3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400 200

2

阿西美辛

acemetacin

3

90-180 30-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-100012023/4/382精選課件常用NSAIDs----阿司匹林已無立足之地分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布

rofecoxib

17

25

25

1

2023/4/383精選課件NSAIDs:MechanismofActionCyclooxygenaseinhibition

COX-1 COX-2COX-3ConstituentInduciblepathwayfeverpathway(inflammation)(renal/GIhomeostasis) 1982年

諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎-SuneK.Bergstr?m（瑞典），BengtI.Samuelsson（瑞典人），JohnR.Vane（英國）

-發(fā)現(xiàn)前列腺素及相關(guān)的生物活性物質(zhì)

精選課件激素是否有效是風(fēng)濕病醫(yī)生判定診斷的重要標準糖皮質(zhì)激素是最強的免疫抑制及抗炎藥.沒有激素控制不住的風(fēng)濕炎癥風(fēng)濕醫(yī)生的“法寶”2023/4/385精選課件風(fēng)濕病人的“鴉片”起效快、作用強大

抗炎、消腫、止痛、退熱副作用高血壓、高血糖、動脈粥樣硬化、感染、骨質(zhì)疏松激素依賴2023/4/386精選課件1950年

諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎用于關(guān)節(jié)炎的治療

PhilipHenchReichsteinKendall2023/4/387精選課件激素是一把雙刃劍

經(jīng)驗醫(yī)學(xué)風(fēng)濕醫(yī)生的靈丹妙藥風(fēng)濕病人的鴉片循證醫(yī)學(xué)(1998后)風(fēng)濕病人生活的調(diào)味酒2023/4/388精選課件循證醫(yī)學(xué)使激素的地位更鞏固免疫治療的新時代2023/4/389精選課件Evidence-BasedMedicine慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。精選課件

高素質(zhì)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人的參與求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果激素應(yīng)用的循證

給每一個病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠心誠意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。2023/4/391精選課件循證醫(yī)學(xué)

（EvidenceBasedMedicine）對最佳證據(jù)的追尋和遵循一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出對臨床醫(yī)師所面臨的臨床問題的最恰當和最優(yōu)證據(jù)2023/4/392精選課件循證醫(yī)學(xué)不僅僅是

RCT和薈萃分析2023/4/393精選課件RCT的背景大的制藥集團資助或國際著名的研究中心嚴格的納入和排除標準嚴格的隨訪不計較費用多中心隨機的臨床試驗研究必須有大的投入,醫(yī)生個人和小企業(yè)無能為力,政府缺少作為2023/4/394精選課件資本導(dǎo)致學(xué)術(shù)壟斷大公司的藥就是好藥新藥總是好藥2023/4/395精選課件循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代科技革命的產(chǎn)物信息科學(xué)計算機和網(wǎng)絡(luò)新的數(shù)學(xué)和統(tǒng)計方法資本(大公司的投入與新藥的上市)2023/4/396精選課件循證廣告

(evidencebasedadvertising)1997年《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)首先指出制藥工業(yè)公司資助的研究結(jié)果，明顯地優(yōu)于其他研究經(jīng)費資助的研究結(jié)果，OR值為4.05（2.98～5.51）2007年12月《英國醫(yī)學(xué)雜志》Yank教授：“商業(yè)關(guān)系導(dǎo)致薈萃分析的結(jié)果與結(jié)論不符”。對124個薈萃分析的文章進行了隊列研究，發(fā)現(xiàn)49（40%）篇文章的作者與文章中涉及的某個產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家有經(jīng)濟關(guān)系了解該外部證據(jù)研究的資助背景，不能簡單地把推廣某個臨床隨機試驗結(jié)果認為是實施循證醫(yī)學(xué)，應(yīng)避免用循證醫(yī)學(xué)的幌子推廣科學(xué)性欠缺的證據(jù)，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診治方案2023/4/397精選課件公開信息的持續(xù)性缺口臨床試驗產(chǎn)生的數(shù)據(jù)一般掌握在藥廠手里，藥廠能否客觀、完整地披露所有數(shù)據(jù)，要看其自覺程度和報告體系，以及臨床試驗設(shè)計者、統(tǒng)計分析者和臨床試驗主持人的科學(xué)誠信和職業(yè)道德“摘櫻桃”的優(yōu)選方式發(fā)表有用數(shù)據(jù)，只有不到五分之一的臨床試驗被發(fā)表在同行評審期刊上涉及制藥行業(yè)資助的臨床試驗的發(fā)表率甚至更低：只有二十分之一的此類臨床試驗被發(fā)表2023/4/398精選課件證據(jù)不止是來源于RCT盲目的沿用RCT的治療方法只能達到50%有效果數(shù)學(xué)化的實驗設(shè)計脫離了真實世界的病人狀況及需求個性化治療是循證醫(yī)學(xué)的真諦

2023/4/399精選課件

高素質(zhì)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人的參與求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果激素應(yīng)用的循證

給每一個病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠心誠意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。2023/4/3100精選課件醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)科學(xué)醫(yī)學(xué)---醫(yī)學(xué)是一門科學(xué),更重要的是關(guān)于人的科學(xué),

窮盡科學(xué),彰顯人文精選課件給每一個病人目前最好最適合的治療了解最新的信息知識時代，知識更新MystudentsaredismayedwhenIsaytothemhalfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf.

(DrSydneyBurwell,deanofHarvardmedicalschool)2023/4/3102精選課件Correctprincipleandvalueare

lighthouses.Letuslearnitandre-learnittillthesehabitsbecomepartofoursoftwareinourbrain.Wecanbeotherpeople’slighthouses.培養(yǎng)好的臨床思維方法和學(xué)習(xí)方法2023/4/3103精選課件循證風(fēng)濕病學(xué)的困難稀有性風(fēng)濕病是少見病異質(zhì)性同一診斷表現(xiàn)各異雷同性不同診斷表現(xiàn)相似循證醫(yī)學(xué)在高血壓、高血脂、高血糖領(lǐng)域取得了許多革命性的成績2023/4/3104精選課件一位前輩醫(yī)生的苦惱原河南醫(yī)科大學(xué)一附院某護士，我院多名職工家屬，50余歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長期堅持小劑量激素治療我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會診，大談激素?zé)o效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡2023/4/3105精選課件究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化原發(fā)繼發(fā)免疫炎癥纖維化不用激素用什么確定病人有效無效的不是幾個臨床實驗而是病人具體的病情和治療反應(yīng)穩(wěn)定活動2023/4/3106精選課件用了以后怎么辦OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用繼續(xù)治療還是改弦更張Donatoetc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-2222023/4/3107精選課件特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南

中華結(jié)核和呼吸雜志2002年7月第25卷第7期推薦治療方案為:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法:潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素,每天0.5mg/kg(理想體重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。2023/4/3108精選課件有效沒效，用了才知道療程:

(1)一般治療3個月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6個月以上。(2)已治療6個月以上者,若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。(3)已治療12個月以上者若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應(yīng)維持原有治療。(4)治療滿18個月以上的患者,繼續(xù)治療應(yīng)個體化。2023/4/3109精選課件評價標準療效判定:①癥狀減輕,活動能力增強②X線胸片或HRCT異常影像減少③肺功能表現(xiàn)炎癥和免疫指標2023/4/3110精選課件副作用熟知的副作用：肥胖、脂紋、乏力、感染、骨質(zhì)疏松和骨壞死、撤退綜合征、消化道潰瘍?nèi)菀缀雎缘母弊饔茫焊哐獕骸⒏哐?、高血糖、發(fā)育、動脈粥樣硬化判斷是否會用激素的標準是否監(jiān)測病人血糖和血壓2023/4/3111精選課件心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)精選課件如何應(yīng)用“激素”病情較輕，大多不必用纖維肌痛綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等療效確切，力爭早期用狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎等模棱兩可，用還是不用？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病合并肺動脈高壓、肺間質(zhì)纖維化等

2023/4/3113精選課件有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素,包括:

活動性消化性潰瘍、肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術(shù)者在以下情況使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,用藥過程中密切隨訪,及時防治不良反應(yīng)的發(fā)生,包括:嚴重感染(病毒、細菌、真菌感染和活動性結(jié)核等)、嚴重的骨質(zhì)疏松、嚴重糖尿病、嚴重高血壓、精神病、青光眼和病毒性肝炎等。禁忌征2023/4/3114精選課件嚴重的骨質(zhì)疏松自發(fā)性骨折或股骨頭壞死者糖皮質(zhì)激素可減少骨基質(zhì)促進甲狀旁腺激素的分泌使骨質(zhì)脫鈣必要時可同時給與鈣劑和／或促進鈣自胃腸道吸收的維生素D或1，25－雙羥骨化醇謹慎應(yīng)用2023/4/3115精選課件經(jīng)典途徑與胞漿中激素受體結(jié)合(GC-GR)調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄非經(jīng)典途徑GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用細胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素和低親和力受體糖皮質(zhì)激素的作用機制2023/4/3116精選課件基因組效應(yīng)

與胞漿受體結(jié)合30分鐘后出現(xiàn)在潑尼松≤30mg/日的范圍內(nèi)，基因組效應(yīng)與潑尼松呈顯著的“劑量依賴性”潑尼松介于30mg～100mg/日時，“劑量依賴性”越來越小當≥100mg/日時，“劑量依賴性”接近于零2023/4/3117精選課件非基因組效應(yīng)

在糖皮質(zhì)激素濃度較高時產(chǎn)生

其效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)非基因組效應(yīng)最顯著的“劑量依賴性”出現(xiàn)在潑尼松30～250mg/日大于250mg/日后“劑量依賴性”越來越小2023/4/3118精選課件總效應(yīng)

基因組效應(yīng)與非基因組效應(yīng)的總和

在潑尼松≤7.5mg/日時，基因組效應(yīng)幾乎等于總效應(yīng)在≤100mg/日的范圍內(nèi)，總效應(yīng)與潑尼松劑量呈顯著的“劑量依賴性”

當潑尼松≥250mg/日時即使再增加激素劑量，而總效應(yīng)的增長非常有限2023/4/3119精選課件用多少

潑尼松DOSAGECLINICALAPPLICATIONGENOMICACTIONS(RECEPTORSATURATION)NONGENOMICADVERSEEFFECTSLowdose7.5Maintenancetherapy+(<50%)?RelativelyfewMediumdose7.5~30Initiallygiveninpimarychronicrheumaticdiseases++(>50%to<100%)(+)Dose-dependentandonsiderableiftreatmentisivenforlongerperiodsHighdose30~100Initiallygiveninsubacuterheumaticiseases++(+)(almost100%)+

Cannotbeadministeredforong-termtherapybecauseofseveresideeffectsVeryhighdose>100acuteand/orpotentiallylife-threatening+++([almost]100%)++Cannotbeadministeredforong-termtherapybecausefdramaticsideeffectsPulsetherapy>250Particularlysevereand/orpotentiallylife-threatening+++(100%)+++Highproportionofcaseswithrelativelylowincidenceofsideeffects2023/4/3120精選課件選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：強的松、強的松龍、甲基強的松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治2023/4/3121精選課件抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏長效激素

——地塞米松2023/4/3122精選課件常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod2023/4/3123精選課件短效激素

可的松、氫化可的松等雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。2023/4/3124精選課件科學(xué)地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用中效激素

強的松、強的松龍、甲基強的松龍2023/4/3125精選課件常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素2023/4/3126精選課件糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用方法：誘導(dǎo)減量三個階段維持精選課件

Tid-Qd-Qod：

在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次不主張在治療初期應(yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。2023/4/3128精選課件與腎上腺皮質(zhì)受抑制的關(guān)系(潑尼松)

用法和用量持續(xù)用藥時間長短1周1個月半年1年5年替代治療<7.5mg無無無無可有隔日療法（劑量不限）無無無無無10mg（每晨一次）無無可有有有15mg（每晨一次）無可有有有有20mg（每晨一次）可有有有有有>30mg（每晨一次）有有有有有注：表中“有”“無”表示對腎上腺皮質(zhì)有無抑制2023/4/3129精選課件開始激素治療的同時

必須知道如何減掉激素>30mg/d要多快有多快20-30m/d復(fù)發(fā)的高峰期<5-10mg/d最困難的階段

2023/4/3130精選課件曲線有沒有終點

不規(guī)律應(yīng)用和過快停用激素

是造成治療復(fù)雜化的最主要元兇類風(fēng)濕等的橋治療:1-6月(三年以上停藥?)皮肌炎三年,系統(tǒng)性紅斑狼瘡五年發(fā)作時用終生服用2023/4/3131精選課件免疫抑制劑排排隊甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺其他非免疫抑制改善病情藥、新藥/663/viewspace-18226這就是我們常講的“twoTX”，掌握好了這twoTX，就掌握了風(fēng)濕免疫科緩解病情藥物的主流。

2023/4/3132精選課件生物治療的時代來臨了嗎靶向治療是希望但真正的發(fā)病機制尚未探明FDA批準應(yīng)用于治療RA的生物制劑1998etanercept1999infliximab2001anakinra2002adalimumab2023/4/3133精選課件IT細胞HLA/gp-39復(fù)合物IIIT/B細胞CIIIIL-1受體IL-1RaIIHLA-DR4HLA-DR4多肽IITCRTCR多肽I自身反應(yīng)性T細胞T細胞疫苗已批準CD4抗CD4單抗IIP35MAKPVX-745IICD80/CD86CTLA4IgIIL6受體MRA(抗IL6受體抗體)上市TNFaD2E7(Adalimumab)上市TNFaAnakinra肯定上市TNFaRemicade肯定上市TNFaEnbrel效果臨床階段靶分子/細胞制劑新型免疫及生物制劑2023/4/3134精選課件BDRs-BRMsBDRsbiologicaldiseasemodifiersBRMsBiologicalResponseModifiers2023/4/3135精選課件近二三十年,風(fēng)濕病的遠期療效并沒有提高！患者生存時間延長,對生存質(zhì)量的要求提高！長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的副作用成為突出問題!

EnglJMed,

2003:

2399-2406問題高血壓,高血糖,動脈粥樣硬化,其它心腦血管問題,感染,骨質(zhì)疏松……精選課件風(fēng)濕性疾病=5D痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟損失（dollarlost）

2023/4/3137精選課件合適的劑量和治療方案

建立在充分了解病情的基礎(chǔ)上

CriticalElementsofaTreatmentPlan

活動性評價疾病嚴重程度的評價既往治療效果及副作用的評價

OncethediagnosisofSLEisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularlyDonatoetc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222精選課件

病人主覺癥狀

活動性評價各種評分方法=炎癥=可逆性

查體和檢查治還是不治早診早治治療時機的把握2023/4/3139精選課件受累器官及其嚴重性決定治療的力度用什么藥？多大劑量？

疾病的嚴重程度的評價

------------損傷指數(shù)評分同病異治，異病同治2023/4/3140精選課件個體化治療及整體觀權(quán)衡效果/風(fēng)險比

以最小的副作用發(fā)揮最大療效遵循循證法則既往治療的效果及副作用

合并疾病的評價

2023/4/3141精選課件治療策略治療時機非常重要早期炎癥階段=可逆性=可以治療早期診斷避免過與不及過渡治療和治療力度不夠避免過度診斷和診斷不及時、認識不充分

overdiagnosislowdiagnosis2023/4/3142精選課件overdiagnosis鄭鵬,21歲,反復(fù)發(fā)熱5月余簡短出現(xiàn)白細胞低,血小板低,反復(fù)感染壞死性淋巴結(jié)炎,四次骨穿無特殊發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)ANA1:320,anti-SSA(+),余指標均正常病了5個月,住院3個月,我院住院3次,共2個月現(xiàn)住協(xié)和醫(yī)院:白血病!2023/4/3143精選課件OvervaluedUndervaluedTimeRightvalue對規(guī)律的認識規(guī)律Practice過度診斷,過度治療認識不足,延誤治療批判期翻身期相對理性期2023/4/3144精選課件風(fēng)濕病的布道者精選課件大師的標準劉鐘明教授的簡練與仁愛劉章鎖教授的清晰與熱情劉升云教授的新穎與人氣

三者集于一身YouwillbethebestinanyhospitalButyouneed近八十年的積淀，全能的大腦，超然的心智2023/4/3146精選課件

2023/4/3147精選課件歡迎垂詢河南風(fēng)濕醫(yī)生沙龍2023/4/3148精選課件良好的協(xié)作關(guān)系精選課件TeamWorkIsImportant交叉學(xué)科，與兄弟科室的協(xié)作相關(guān)專業(yè)，了解風(fēng)濕病是高手的共同特征風(fēng)濕醫(yī)師，寬廣的知識面才能成就真大師慢性疾病，與病人的協(xié)作上下級醫(yī)生與醫(yī)院的合作學(xué)會會診，把握各學(xué)科的最新精選課件我聽見了，我又忘了我看見了，我就記住了我做過了，我就明白了2023/4/3151精選課件風(fēng)濕病特點多基因病-----------------遺傳因素感染和居住條件-----------環(huán)境相關(guān)免疫復(fù)合物病-------------多系統(tǒng)病小血管炎-----------------病理基礎(chǔ)肌肉關(guān)節(jié)的疼痛-----------常見癥狀慢性遷延易復(fù)發(fā)-----------不能除根正規(guī)治療能改善預(yù)后-------有法治療糖皮質(zhì)激素治療有效-------主要藥物沒有病人就沒有藥精選課件謝謝大家2023/4/3153精選課件常見病例172歲女性，雙膝關(guān)節(jié)痛10余年，雙手指關(guān)節(jié)腫痛8個月。膝痛以上樓時為重，勞累可以誘發(fā)。近8個月來雙手近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)疼痛明顯，天氣變化時加重。晨僵半小時。查血ESR14mm/h。血常規(guī)正常。2023/4/3154精選課件2023/4/3155精選課件不用，

最多局部應(yīng)用2023/4/3156精選課件關(guān)節(jié)腔注入

劑量以關(guān)節(jié)腔大小而定膝、髖、肩和踝關(guān)節(jié)內(nèi)可用醋酸潑尼松龍25－50mg

或丙酮縮去炎松己酸酯20－40mg腕、肘關(guān)節(jié)可減半手足小關(guān)節(jié)還要減量注入量以不引起關(guān)節(jié)部位張力增加為度丙酮縮去炎松己酸酯效果最好一次注入可保持療效3個月以上注射間隔一般為4周，負重關(guān)節(jié)可延至8－12周每年不超過4次為宜

注意：“氫化可的松注射液”的溶酶是50％的酒精，外觀雖清澈透明，但絕不可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入2023/4/3157精選課件常見病例218歲男性，反復(fù)低熱、左膝、右踝關(guān)節(jié)腫、痛4個月。曾出現(xiàn)腰痛，以夜間為劇，出現(xiàn)夜間痛醒。2個月前出現(xiàn)交替性雙足跟痛。1個月前出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛及雙臀區(qū)痛，服