新生兒黃疸的診斷與治療

新生兒黃疸精選課件本課目的了解膽紅素代謝特點(diǎn)鑒別生理性、病理性黃疸診斷新生兒高膽紅素血癥常見(jiàn)病因及特點(diǎn)治療目的，有哪些方法精選課件定義

新生兒黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染。新生兒血中膽紅素超過(guò)5—7mg/dl（成人超過(guò)2mg/dl）可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。精選課件02468101214膽紅素mg/dl成人隱性黃疸成人可見(jiàn)黃疸新生兒可見(jiàn)黃疸成人正常值精選課件膽紅素代謝特點(diǎn)

膽紅素來(lái)源膽紅素在血液中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的排泄膽紅素的腸肝循環(huán)精選課件紅細(xì)胞的血紅蛋白肝細(xì)胞Y、Z蛋白攝取葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶直接膽紅素β葡萄糖醛酸酶肝臟腸道腸肝循環(huán)糞、尿膽原胎兒乏氧膽紅素代謝紅細(xì)胞多且大過(guò)多破壞生后易被破壞間接膽紅素(游離)

白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)間膽葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸間膽細(xì)菌腸道重吸收生成多，轉(zhuǎn)運(yùn)相對(duì)少。肝臟發(fā)育未完善，腸酶活力特別高。循環(huán)能不好？新生兒精選課件間膽（脂溶性，無(wú)法從膽汁、尿液中排出）直膽（水溶性，可從膽汁、尿液中排出）至少記住葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶直接膽紅素肝臟間膽葡萄糖醛酸精選課件

新生兒黃疸

生理性病理性

精選課件新生兒黃疸

生理性病理性

高結(jié)合高未結(jié)合膽紅素膽紅素

血癥血癥精選課件生理性黃疸

physiologicaljaundice

指單純由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致的無(wú)臨床癥狀的黃疸。

精選課件生理性黃疸

由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)，約50—60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。該診斷是一個(gè)除外診斷，必須除外病理性黃疸的各種原因方可確定。精選課件生理性黃疸臨床特點(diǎn)：1、一般情況良好；2、足月兒生后2—3天出現(xiàn)黃疸，4—5天達(dá)高峰，5—7天消退，最遲不超過(guò)2周，最高值<221umol/L(12.9mg/dl)。早產(chǎn)兒3—5天出現(xiàn)，5—7天達(dá)高峰，7—9天消退，最長(zhǎng)可延遲到3—4周,最高值<257umol/L(15mg/dl)；3、每日血清膽紅素升高<85umol//(5mg/dl)。精選課件

病理性黃疸生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素＞6mg/dl足月兒膽紅素＞12.9mg/dl,早產(chǎn)兒＞15mg/dl.血清結(jié)合膽紅素＞2mg/dl膽紅素每天上升＞5mg/dl黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，＞2～4周，或進(jìn)行性加重，或退而復(fù)現(xiàn)。精選課件診斷注意事項(xiàng)不能僅僅依靠膽紅素值來(lái)判斷是生理性黃疸還是病理性黃疸，必須除外各種病理因素。圍產(chǎn)因素溶血因素感染因素胎齡…….

精選課件早產(chǎn)兒存在病理情況，膽紅素在171umol/L(10mg/dl)也可發(fā)生膽紅素腦??；正常足月兒膽紅素雖超過(guò)生理正常值，無(wú)病理因素，也有可能是生理性黃疸。精選課件

高膽診斷標(biāo)準(zhǔn)足月兒血清膽紅素＞

220.6μmol/L

（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒血清膽紅素＞256.5μmol/L

（15mg/dl）精選課件病理性黃疸分類按總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高程度分為：高結(jié)合膽紅素血癥

高未結(jié)合膽紅素血癥（高膽）精選課件病理性黃疸分類按發(fā)病機(jī)理分為:

膽紅素產(chǎn)生增多代謝障礙（攝取、結(jié)合）排泄障礙精選課件一、膽紅素生成過(guò)多

因過(guò)多紅細(xì)胞的破壞及腸肝循環(huán)增多，使膽紅素增多。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多1、紅細(xì)胞增多癥：即靜脈血紅細(xì)胞>6×1012/L，血紅蛋白>220g/L，紅細(xì)胞壓積>65%。常見(jiàn)于母-胎或胎-胎間輸血，臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫性心臟病及糖尿病母親嬰兒等。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多2、血管外溶血：較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血或其它部位出血。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多3、同族免疫性溶血：見(jiàn)于血型不合如ABO或Rh血型不合等。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多4、感染：細(xì)菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體和原蟲(chóng)等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥較多間。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多5、腸肝循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、先天性肥厚性幽門狹窄、巨結(jié)腸、饑餓、喂養(yǎng)延遲等均可導(dǎo)致胎糞排泄延遲，膽紅素重吸收增加；母乳性黃疸，可能與母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)，使腸道內(nèi)未結(jié)合膽紅素生成增加有關(guān)。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多6、紅細(xì)胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影響紅細(xì)胞正常代謝，使紅細(xì)胞膜僵硬，變形能力減弱，滯留和破壞于網(wǎng)裝內(nèi)皮系統(tǒng)。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多7、紅細(xì)胞形態(tài)異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥等由于紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)異常使紅細(xì)胞在脾臟破壞增加。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多8、血紅蛋白病：a地中海貧血等病，由于血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起的溶血。精選課件一、膽紅素生成過(guò)多9、其他：維生素E缺乏和低鋅血癥等，使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致溶血。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙

由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的功能低下，使血清未結(jié)合膽紅素升高。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝臟鳥(niǎo)苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的活性。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙2、Crigler-Najjar綜合征：即先天性鳥(niǎo)苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶缺乏。屬于染色體遺傳病。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙3、Gibert綜合征：即先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥，屬常染色體顯性遺傳。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙4、家族性暫時(shí)性新生兒黃疸綜合征：由于妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制鳥(niǎo)苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性所致。本病有家族史，新生兒早期黃疸重，2—3周自然消退。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙5、藥物：某些藥物可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，如：磺胺、水楊酸鹽、VitK3、消炎痛、西地蘭等。精選課件二、肝臟膽紅素代謝障礙6、其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或生理性黃疸消退延遲。精選課件三、膽汁排泄障礙

肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素，如同時(shí)有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高。精選課件三、膽汁排泄障礙1、新生兒肝炎：多由病毒引起的宮內(nèi)感染所致，常見(jiàn)有乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等。精選課件三、膽汁排泄障礙2、先天性代謝缺陷?。喊肴樘茄Y、果糖不耐受癥等病均可有肝細(xì)胞損害。精選課件三、膽汁排泄障礙3、先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥，是由肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致。精選課件三、膽汁排泄障礙4、膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫，使肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，結(jié)合膽紅素排泄障礙。是新生兒期阻塞性黃疸的常見(jiàn)原因；膽汁粘稠綜合征是由于膽汁淤積在小膽管中，使結(jié)合膽紅素排泄障礙，見(jiàn)于嚴(yán)重的新生兒溶血??；肝和膽道的腫瘤也可壓迫膽管造成阻塞。精選課件鑒別病因

依據(jù)：病史黃疸出現(xiàn)時(shí)間、伴隨表現(xiàn)體檢輔助檢查精選課件

黃疸出現(xiàn)時(shí)間、伴隨表現(xiàn)24h內(nèi)：Rh、ABO溶血病，宮內(nèi)感染2～3d：生理性；重而持續(xù)不退病理性4～5d出現(xiàn)或加深：感染、胎糞排泄延遲消退延遲或持續(xù)加深：母乳性、感染性尿黃、便白：膽道梗阻、肝炎精選課件

體檢結(jié)合膽紅素↑，呈暗綠色或陰黃未結(jié)合膽紅素↑，呈桔黃色或金黃色有無(wú)貧血、肝脾大、水腫精選課件母乳性黃疸

breastmilkjaundice

精選課件母乳性黃疸分型

早發(fā)型 遲發(fā)型

黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后3～4天生后6～8天 黃疸高峰時(shí)間生后5～7天生后2～3周 黃疸消退時(shí)間2～3周6～12周

精選課件

病因

尚未明確，可能與膽紅素的腸肝循環(huán)增加有關(guān)。精選課件

診斷

目前尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段賴以確診，可先排除其他引起黃疸的原因。精選課件母乳性黃疸處理早發(fā)型：頻繁喂乳，監(jiān)測(cè)膽紅素，達(dá)指征光療遲發(fā)型：膽紅素＞15mg/dl停母乳；＞20mg/dl光療精選課件

預(yù)后

以往認(rèn)為良好，但有報(bào)道可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。精選課件新生兒溶血病

hemolyticdiseaseof

thenewborn精選課件發(fā)生機(jī)理

母嬰血型不合→胎兒RBC經(jīng)胎盤入母體→母血型抗體再入胎兒循環(huán)→RBC破壞。

Rh、ABO系統(tǒng)最常見(jiàn)。

精選課件ABO溶血：主要發(fā)生母親O型而胎兒A或B型，如母親AB型而胎兒O型，則不發(fā)生ABO溶血。40—50%的ABO溶血病發(fā)生在第一胎。精選課件ABO血型不合母O型、子A、B型可發(fā)生于第一胎精選課件Rh溶血：Rh血型系統(tǒng)中有6種抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性強(qiáng)弱依次為D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常見(jiàn)，其次是RhE。傳統(tǒng)上紅細(xì)胞缺乏D抗原為Rh陰性，而具有D抗原稱為Rh陽(yáng)性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性。母親若Rh陽(yáng)性，但也可缺乏Rh系統(tǒng)中其他抗原如E，若胎兒具備該抗原時(shí)也可發(fā)生溶血病。精選課件Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，因自然界無(wú)Rh血型物質(zhì)，Rh抗體只能由人類紅細(xì)胞Rh抗原刺激產(chǎn)生。既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血的Rh陰性母親，其第一胎可以發(fā)病?？乖宰顝?qiáng)的RhD血型不合者，也只有1/20發(fā)?。耗赣H對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原敏感性不同，而且與父親的血型基因也有關(guān)。精選課件

Rh血型不合組合

母Rh(-)、子Rh(+)

母Rh(+)，由抗E、抗C引起第一胎少發(fā)精選課件臨床表現(xiàn)：癥狀輕重與溶血程度基本一致。多數(shù)ABO溶血病患兒除黃疸外無(wú)其他明顯異常，而Rh溶血病患兒臨床癥狀重，甚至死胎。精選課件

臨床表現(xiàn)胎兒水腫黃疸貧血，可致晚期貧血肝脾大核黃疸精選課件Rh與ABO溶血病的比較頻率蒼白水腫黃疸肝脾大第1胎受累貧血直接coombs’Rh不常見(jiàn)顯著較常見(jiàn)重度顯著很少顯著陽(yáng)性ABO常見(jiàn)輕常見(jiàn)輕—中度較輕約半數(shù)輕改良法陽(yáng)性精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查1、母子血型檢查2、檢查有無(wú)溶血：溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（>6%）；血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個(gè)白細(xì)胞）；血清總膽紅素和間膽明顯增加。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查3、致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定改良直接抗人體球蛋白試驗(yàn)：即改良Coombs試驗(yàn)，如有紅細(xì)胞凝集為陽(yáng)性。Rh溶血病陽(yáng)性率高而ABO溶血病病陽(yáng)性率低。確診實(shí)驗(yàn)?？贵w釋放試驗(yàn)：也為確診實(shí)驗(yàn)，是檢測(cè)致敏紅細(xì)胞的敏感試驗(yàn)。Rh和ABO溶血病一般均為陽(yáng)性。游離抗體試驗(yàn)：不是確診試驗(yàn)，有助于估計(jì)是否繼續(xù)溶血及換血后的效果。精選課件診斷產(chǎn)前診斷：凡既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO、Rh血型檢查，不合者進(jìn)行孕婦血清中抗體檢測(cè)。孕婦血清中IgG抗A或抗B>1：64，提示有可能發(fā)生ABO溶血病。Rh陰性孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每2—4周檢測(cè)一次，抗體效價(jià)上升，提示可能發(fā)生Rh溶血病。精選課件診斷生后診斷：新生兒娩出后黃疸出現(xiàn)早，且進(jìn)行性加重，有母子血型不合，改良Coombs試驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診。精選課件膽紅素腦病

bilirubin-encephalopathy

（核黃疸kernicterus）精選課件概述

膽紅素腦?。ê它S疸）為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4—7天出現(xiàn)癥狀，分4期。精選課件

概述未結(jié)合膽紅素重度升高時(shí)，游離膽紅素浸潤(rùn)腦組織引起損害。易侵犯基底核。精選課件

高危因素膽紅素濃度血腦屏障成熟度缺氧、酸中毒低血糖、低體溫、感染精選課件臨床分期警告期：嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)約12—24小時(shí)。痙攣期：出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅雙眼凝視，重癥出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。持續(xù)約12—24小時(shí)。精選課件臨床分期恢復(fù)期：吃奶和反應(yīng)漸好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張漸消失，肌張力逐步恢復(fù)。持續(xù)約2周。后遺癥期：腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎等。精選課件

后遺癥：四聯(lián)癥手足徐動(dòng)癥眼球運(yùn)動(dòng)障礙：落日眼

聽(tīng)覺(jué)障礙：耳聾，對(duì)高音頻失聽(tīng)

牙釉質(zhì)發(fā)育不全：牙呈綠色或深褐色。精選課件高膽的治療

目的:防止發(fā)生核黃疸精選課件

治療方法光療：是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單有效的方法。換血藥物精選課件光療phototherapy原理：光分異構(gòu)作用未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)換成水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。波長(zhǎng)425—475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510—530nm的綠光效果較好，日光燈和太陽(yáng)光也有一定療效。光療主要作用于皮膚淺層組織，因此皮膚黃疸消退并不表示體內(nèi)未結(jié)合膽紅素正常。精選課件光療phototherapy方法：?jiǎn)?、雙面藍(lán)光、持續(xù)或間歇光療。設(shè)備：（單、雙面）光療箱、光療燈、光療毯等。光療箱以單面光160W，雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距離床面得距離分別為40cm和20cm；藍(lán)光燈管使用300小時(shí)、900小時(shí)、2000小時(shí)其能量分別減少20%，35%、45%；光療時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，會(huì)陰和肛門也要用尿布遮蓋，其余部位均裸露，照射時(shí)間以不超過(guò)4天為宜。精選課件光療指征：任何原因的高未結(jié)合膽紅素血癥膽紅素達(dá)指標(biāo)有核黃疸高危因素放寬指