人民肺念珠菌病(病例討論)

病史介紹（1）患者黃**，男，63歲，閑居入院時間：2011-1-90:35

主訴：咳嗽、咳痰2周，氣促3天

現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽，咳黃白痰，間有鼻塞，流涕，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，到我院門診就診，胸片示雙下肺野見散在斑片狀模糊陰影，予抗感染等治療，癥狀稍有改善但3天前開始出現(xiàn)氣促，活動后明顯，伴有乏力，皮膚黃染，氣促進行性加重

現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三病史介紹（2）后到我院急診就診，測BP81/52mmHg，血氣分析：PH7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC39.3*10~9/L，N%90.9%，HGB65g/L；胸部CT示：雙肺散在滲出及實變影，以左上肺舌段及左下肺明顯并見支氣管氣像

2011-1-08胸部CT平掃（入院前，急診）12現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三病史介紹（3）3456現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三病史介紹（4）因病情重，收入我科RICU進一步診治既往史有“貧血”10余年（具體不詳）

2003年診斷“鼻咽癌”，曾行放療，近期未復查入院體格檢查T36.6℃，BP158/103mmHg（升壓藥使用下），R49次/分，HR158次/分,SPO2：84%

神志清，口唇發(fā)紺，全身皮膚黃染，呼吸促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞濕羅音，心率158次/分，心音清晰，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三病史介紹（5）入院診斷：重癥肺炎急性Ⅰ型呼吸衰竭休克黃疸查因中度貧血鼻咽癌放療術(shù)后現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（1）問題感染的病原體是什么如何處理現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（2）感染的病原體考慮為細菌WBC39.3*10^9/L，N%90.9%CT表現(xiàn)為肺部實變影并有支氣管征CRP203.7mg/L降鈣素原4.5ng/ml

現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（3）重癥肺炎的處理加強抗感染覆蓋G+G-菌泰能0.5q6h萬古霉素0.5q8h呼吸循環(huán)支持無創(chuàng)通氣抗休克：擴容、升壓藥現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（4）病情的發(fā)展體溫現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（5）病情的發(fā)展(10/1)血氣分析PH7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常規(guī)：WBC15.20X10^9/L，N%88.7%，HGB80.00g/L（輸血后），PLT202X10^9/L(11/1)肺炎支原體抗體1:160現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（6）病情的發(fā)展床邊胸片（2011-1-11）左肺野透亮度減低，兩肺紋理模糊，可見斑片影，以左肺為著現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（7）病情的發(fā)展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5ivgttqd

繼續(xù)應用“泰能”和“萬古霉素”繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療效果不佳，監(jiān)測SPO2進行性下降，出現(xiàn)神志模糊，(12/1)予氣管插管、機械通氣現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（8）問題病情加重的原因病情重，正常發(fā)展？細菌耐藥？合并真菌、結(jié)核菌、病毒等其它病原體感染？現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（9）細菌耐藥？已經(jīng)應用覆蓋G+G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像學表現(xiàn)不支持，巨細胞病毒IgM抗體、風疹病毒IgM抗體、單純皰疹病毒(Ⅰ+Ⅱ)IgM抗體均（-）肺結(jié)核？依據(jù)不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（10）肺真菌??？依據(jù)？宿主因素：有慢性貧血和鼻咽癌病史臨床特征肺部感染的癥狀肺部浸潤影發(fā)熱>3天，經(jīng)積極的抗菌治療無效微生物學血G-試驗363.3pg/ml

現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（11）肺真菌?。恳罁?jù)？微生物學檢查標本種類：痰液涂片（氣管插管后吸痰管取痰標本）采樣時間：2011-1-12，8:52報告時間：2011-1-13，11:40鏡下:上皮細胞<10/LP,白細胞>25/LP標本合格少量雜菌涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲

涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（12）微生物學檢查標本種類：床邊纖支鏡取痰涂片（氣管插管后纖支鏡取痰標本）采樣時間：2011-1-1211:15報告時間：2011-1-1311:41鏡下:上皮細胞<10/LP,白細胞>25/LP標本合格涂片革蘭染色：未查見細菌涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（13）考慮存在肺真菌病

(14/1)加用“氟康唑”0.4ivgttqd前抗生素繼續(xù)應用繼續(xù)機械通氣現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（14）微生物學檢查標本種類：痰液培養(yǎng)（氣管插管后吸痰管取痰標本）采樣時間：2011-1-128:51報告時間：2011-1-1611:02抗生素MIC敏感度使用方法(一次)兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%痰培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌

兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（15）微生物學檢查標本種類：纖支鏡取痰培養(yǎng)（氣管插管后纖支鏡取痰標本）采樣時間：2011-1-1211:14報告時間：2011-1-1611:04痰培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌

兩性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康唑0.125S半定量2+，占100%抗生素MIC敏感度使用方法(一次)

現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（16）微生物學檢查標本種類：肺泡灌洗液培養(yǎng)

（氣管插管后纖支鏡取標本）采樣時間：2011-1-1316:09報告時間：2011-1-1611:06肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（17）診斷肺念珠菌病（臨床診斷）臨床診斷宿主因素臨床特征微生物學G試驗涂片（+）培養(yǎng)（+）現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（18）根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，繼續(xù)“氟康唑”抗真菌治療繼續(xù)聯(lián)用“泰能”、“萬古霉素”和“阿奇霉素”繼續(xù)機械通氣輸紅懸液、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)+腸外）現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（19）治療的效果體溫的變化現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（20）治療的效果影像學變化2011-1-12床邊胸片2011-1-15床邊胸片現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（21）治療的效果影像學變化2011-1-19床邊胸片對比前片有吸收現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（22）治療的效果影像學變化2011-1-21復查胸部CT，對比2011-1-8舊片，病灶較前明顯吸收12現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（23）3456現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（24）治療的效果血像的變化(14/1)WBC14.4X10^9/L,N%90.3%,HGB90g/LPLT259X10^9/L(24/1)WBC12.1X10^9/L,N%86.6%,HGB94g/LPLT187X10^9/L(29/1)WBC6.2X10^9/L,N%71.5%,HGB84g/LPLT241X10^9/L現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（25）治療的效果(21/1)病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改鼻導管吸氧現(xiàn)在是30頁\一共有31頁\編輯于星期三診療經(jīng)過（