傳染病學教學資料艾滋病

傳染病學教學資料艾滋病現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期四艾滋病研究史上的重要事件

1981:世界上首例艾滋病患者被報道…1983:分離出艾滋病病毒:法國巴斯德研究所1984:CD4分子是艾滋病病毒的受體1987:發(fā)現(xiàn)第一個抗艾滋病藥物:AZT1993:艾滋病的二聯(lián)治療:AZT+ddI1996:HAART:2RTI+1PI=HAART1997:艾滋病的免疫功能重建20??:疫苗……..現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期四病原學HIV病毒:單鏈RNA病毒，逆轉錄病毒,直徑100nm分HIV-1型和HIV-2型HIV呈20面體立體對稱球形顆?，F(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期四病原學㈠結構：胞膜和核心胞膜:

gp120(外膜蛋白)gp41(跨膜蛋白)

錐形核心:p24核心蛋白,p17基質蛋白RNA,逆轉錄酶(p66/51),整合酶(p32)現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期四病原學（二）HIV的特性主要侵犯CD4T淋巴細胞感染的細胞有：CD4+T細胞，單核、巨噬細胞，

皮膚的朗格漢斯細胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小神經(jīng)膠質細胞、多核巨細胞?，F(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期四病原學（二）HIV的特性抵抗力（耐低溫對高溫敏感）室溫液體環(huán)境可存活15d，560C30分鐘失去感染性，75%酒精、10%漂白粉，2%戊二醛，0.3%過氧乙酸等可滅活。紫外線、γ射線不敏感現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期四流行病學1981年美國報告第一例AIDS，中國1985年報告第一例。根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2014年報告，截至2013年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3900多萬人，平均每天新增6000人感染。廣西截至2014，HIV感染者和艾滋病人數(shù)排名全國第二。艾滋病--威脅人類健康的頭號公敵?，F(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期四流行病學㈠傳染源(Sourcesofinfection)

病人及病原攜帶者(theclinicalandthesubclinicalinfections--carriers)：血液、精液、子宮陰道分泌物（主要）唾液、眼淚、乳汁、汗液（少量）現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期四流行病學㈡?zhèn)鞑ネ緩?Routesoftransmission)

性接觸傳播(Sexualcontact)：同性戀、異性戀血液接觸傳播(Injection)：靜脈藥癮者、血友病母嬰傳播(Mothertochildtransmission)：胎盤，產程、產后血性分泌物，哺乳（11-60%）其他：器官移植、人工授精、職業(yè)暴露現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期四流行病學㈡?zhèn)鞑ネ緩讲粫鞑IV的途徑：現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期四流行病學不會傳播HIV的途徑：HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共場所設施傳播與艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接觸不會傳播HIV握手、擁抱、共同進餐、共用工具、辦公用具等不會感染艾滋病HIV不會經(jīng)馬桶圈、餐具、臥具、游泳池等傳播。蚊蟲叮咬不傳播。但要避免共用牙刷和刮刀?，F(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期四流行病學㈢高危人群(Highriskgroups)

：

男同性戀(Malehomosexauls)、性亂交者、HIV感染者配偶;靜脈藥癮者(i.v.drugaddicts)、血友病(hemophiliacs)、多次輸血者，賣血者;女性感染者的新生兒。 現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期四發(fā)病機制與病理發(fā)病機制

HIV------(經(jīng)皮膚或黏膜感染)樹突狀細胞------V繁殖(24-28h)----局部淋巴結(120h)----外周血現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期四發(fā)病機制與病理發(fā)病機制

HIV

直、間接破壞

T淋巴細胞（CD4+）

細胞免疫缺陷（細胞數(shù)↓功能障礙）

機會性感染(opportunisticinfections)

腫瘤tumors現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期四HIV使CD4+TCell受損的機制:直接損傷HIV高速繁殖，細胞溶解破壞;病毒復制產生的中間產物誘導細胞凋亡。間接受損非感染性受損：gp120與未感染的CD4+分子結合，改變細胞通透性，細胞溶解破壞。HIV感染骨髓干細胞，使CD4+TC產生減少。免疫病理作用現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期四發(fā)病機制與病理CD8+T細胞異常：HIV感染各階段，CD8+T細胞抗病毒細胞毒性功能均下降。單核-巨噬細胞功能異常：使HIV在巨噬細胞持續(xù)復制而成為病毒儲存場所，并攜帶HIV透過血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。B細胞功能異常：出現(xiàn)多克隆化，IgG,IgA增高，循環(huán)免疫復合物增高，新抗原刺激反應降低，導致化膿性感染增加。NK細胞異常：出現(xiàn)腫瘤細胞?，F(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)典型的HIV感染分三期：

1、急性感染期(AcuteHIVinfection)2、無癥狀感染期(Asymptomatic-HIV-infection)

3、艾滋病期(AIDS)現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)1、急性感染期(AcuteHIVinfection)：Ⅰ期（感染HIV后2—4周）

發(fā)熱、頭痛、肌肉關節(jié)痛等感冒樣癥狀，惡心嘔吐、腹瀉體重下降，皮疹、鵝口瘡、淋巴結腫大。癥狀持續(xù)約1-3周后自行消退。

CD4T淋巴細胞計數(shù)一過性減少

90%以上的感染者在一個月內出現(xiàn)HIV抗體陽性。窗口期：感染后2－4周，機體HIV抗體逐漸陽轉，這段從感染到血清陽轉的時間?，F(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)2、無癥狀感染期：隨急性感染癥狀消失后感染者轉入無癥狀期。

臨床上可沒有任何癥狀②血清中能檢查出HIV處在穩(wěn)定的較低水平狀態(tài)，

CD4T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降。③此階段持續(xù)時間一般為6-8年?，F(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)艾滋病期（AIDS）本期特點：CD4+T細胞計數(shù)明顯下降，多小于200個/mm3.HIV病毒載量顯著升高主要臨床表現(xiàn)：HIV相關癥狀、各種機會性感染和腫瘤現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期四HIV相關癥狀1）主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、體重下降10%以上。2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：記憶力減退、淡漠、性格改變、頭痛、癲癇、進行性癡呆等。3）持續(xù)性全身性淋巴結腫大（PGL）除腹股溝以外兩處或以上部位淋巴結腫大淋巴結直徑≥1cm，無壓痛，無粘連。持續(xù)時間3個月以上。臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期四艾滋病期的常見病原體細菌：肺炎球菌，流桿桿菌病毒：CMV，單皰和帶皰病毒原蟲：PC，弓型體真菌：隱球菌，白念菌，青霉菌分枝桿菌：結核，MAC腫瘤：卡波濟肉瘤,淋巴瘤現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期四各種機會性感染和腫瘤呼吸系統(tǒng)肺孢子菌肺炎(PCP）

常見CD4+細胞<200個/mm3時，慢性咳嗽、發(fā)熱、發(fā)紺、、血氧分壓降低、呼吸困難。胸片示間質性肺炎，痰中可查出卡氏肺孢菌。肺結核：可發(fā)生在HIV感染的任何階段。鳥分枝桿菌：真菌感染：念珠菌和隱球菌?？ú饬觯阂喑Ｇ址阜尾颗R床表現(xiàn)現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期四各種機會性感染和腫瘤CNS：弓形體腦病、隱球菌性腦膜炎、TB性腦膜炎、進行性多病灶腦白質炎、CMV腦炎等消化系統(tǒng)：白色念珠菌食管炎、CMV食管炎、腸炎、菌痢、隱孢子蟲腸炎、口腔：

鵝口瘡、舌毛狀白斑、復發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期四各種機會性感染和腫瘤皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、真菌性皮炎、甲癬眼部：巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲視網(wǎng)膜炎、卡波濟肉瘤也常侵犯眼部、口腔腫瘤：

惡性淋巴瘤、卡波濟肉瘤臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期四實驗室檢查一）一般檢查(Routineexamination)

1，全血細胞計數(shù)

WBC、RBC、HGB、PLT下降，蛋白尿陽性2，生化指標肝功能異常、乳酸脫氫酶升高現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期四實驗室檢查（二）血清抗原、抗體檢查(Serologicalfindings)初篩試驗（ELISA和膠體金試驗）

檢測不同亞型的HIV抗體，注意當CMV、EBV、寄生蟲、自身免疫性疾病者與HIV-1某些抗原有交叉反應，易出現(xiàn)假陽性。窗口期、N或O群、HIV-2、r球蛋白缺乏可有假陰性。確證試驗（免疫印跡法）

將凝膠電泳的高分辨率和酶反應的高敏感性以及抗原抗體反應的高度特異性結合在一起。當檢出P24、gp41和gp160或gp120時才能判斷為陽性?？乖瓩z測

ELISA夾心法檢測P24抗原。敏感性高，但有假陽性?，F(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期四實驗室檢查（三）CD4、CD8細胞計數(shù)檢查

CD4細胞計數(shù)是對患者疾病狀態(tài)進行臨床分期的重要指標。正常成人為絕對值800-1200/mm3，當絕對值減少大于30%時說明CD4發(fā)生顯著變化?？梢粤私饣颊呙庖郀顩r和病情進展，確定疾病分期和治療時機，判斷治療效果和臨床合并癥?，F(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期四實驗室檢查（四）病毒載量檢測

HIVRNA、RT-PCR、NASBA

（五）病毒分離培養(yǎng)

取外周血淋巴細胞進行病毒培養(yǎng)，檢測培養(yǎng)液中的P24抗原或反轉錄酶（RT）活性?，F(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期四診斷流行病學接觸史：高危人群。實驗室檢查：HIV抗體臨床表現(xiàn)（艾滋病期）

①體重下降>10%以上②慢性腹瀉1個月以上，次數(shù)每天3次以上③間斷或持續(xù)發(fā)熱1個月以上④反復發(fā)作的口腔念珠菌感染⑤反復發(fā)作的帶狀皰疹或單純皰疹病毒感染⑥肺孢子菌肺炎⑦反復發(fā)生的細菌性肺炎⑧活動性結核⑨深部真菌感染⑩中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變⑾中青年人出現(xiàn)癡呆⑿活動性巨細胞病毒感染⒀弓形蟲腦?、仪嗝咕腥劲臃磸桶l(fā)生的敗血癥⒃皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。無上述癥狀，但CD4T淋巴細胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期四病情簡介（就診日期：2014.11.6）性別：男年齡：21歲主訴：反復發(fā)熱3周病史：2014年10月16日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，伴乏力、頭痛、咽痛，服用板藍根、維c銀翹片后體溫無明顯下降，至門診輸液治療3天后體溫正常。5天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)門診治療，使用抗生素無明顯好轉，仍反復發(fā)熱。無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。體征：T38.2，輔查：血常規(guī)：正常。胸片：正常。診斷？現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期四嬰兒HIV感染/艾滋病病例：

<18月，HIV-抗體陽性來自感染的母親，確診：HIV分離培養(yǎng)、HIV核酸PCR檢測、或HIV抗原（p24）中任何一項的陽性結果。診斷現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期四治療治療原則目前無特效療法、主要為綜合療法，以延長生命、提高生活質量?，F(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期四治療（一）抗病毒治療—HAART(雞尾酒療法)抗病毒治療的目標：（1）病毒學目標：最大程度的減少病毒載量，將其長期維持在不可檢測水平（2）免疫學目標：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能。（3）終極目標：延長生命并提高生活質量?，F(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期四成人及青少年開始抗病毒治療的指征和時機臨床分期CD4+細胞計數(shù)（個/mm3）推薦意見急性感染期無論CD4+細胞計數(shù)為多少建議治療無癥狀期<350個/mm3無論病毒載量多少，350-500個/mm3（<500個/mm3）>500個/mm3建議治療考慮治療定期監(jiān)測艾滋病期無論CD4細胞計數(shù)為多少進行治療開始治療前應該控制機會性感染和慢性感染急性發(fā)作，才可開始現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期四治療(二)抗病毒藥物的分類:NRTI：核苷類逆轉錄酶抑制劑(1987-)PI：蛋白酶抑制劑(1995-)NNRTI：非核苷類逆轉錄酶抑制劑(1996-)Entryinhibitor：病毒黏附抑制劑(2003-)CCR5受體阻斷劑整合酶抑制劑現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期四治療1、核苷類逆轉錄酶抑制劑(Nucleosideanaloguereversetranscriptainhibitors(NRTI)(1987-)齊多夫定（AZT）:600mg/d,能通過血腦屏障,能逆轉HIV所致的癡呆,但有骨髓抑制。司他夫定（d4T）：40mg，bidor30mg，bid,副反應：周圍神經(jīng)炎,ALT/AST升高現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期四治療扎西他濱（雙脫氧胞苷）（ddC）：0.375mg-0.75mgtid,副反應：周圍神經(jīng)炎、胃炎、胰腺炎拉米夫定(3TC)：150mgBid，副反應：周圍神經(jīng)炎、胰腺炎、貧血、頭痛、中性粒細胞減少等?，F(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期四治療2、非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)

可直接抑制HIV逆轉錄酶復制，AZT耐藥有效奈韋拉平（nevirapine，NVP）：200mg/bid14d--400mg/bid，可出現(xiàn)皮疹、肝功能損害臺拉韋定（delavirdine，DLV）：400mg/bid，可出現(xiàn)皮疹、頭痛?，F(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期四治療3、蛋白酶抑制劑

阻斷HIV復制和成熟所需的蛋白，與核苷類酶抑制劑有協(xié)同作用。沙奎那韋（saquinavirSQV):1600mg/d英地那韋（indinavir):2250mg/d;利托那韋（ritonavir):600mg/bid現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期四治療抗病毒藥物治療方案：原則：聯(lián)合應用（3-4聯(lián)）1、核苷類+非核苷類聯(lián)合+蛋白酶抑制劑2、2種核苷類+1種非核苷類3、1種核苷類+2種蛋白酶抑制劑 4、2種核苷類+1種蛋白酶抑制劑themegallery現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期四治療1、抗病毒藥物治療療效判斷：

主要是病毒載量HIV-RNA和CD4T淋巴細胞2