低鈣血癥的診治原則

低鈣血癥的診治原則中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期四參考：WieliczkoM,DylewskaM.Hypocalcemia.WiadLek.

2013;66(4):303-6.2006年《低鈣血癥診治指南》(討論稿)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會陳家倫主編《臨床內(nèi)分泌》，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011年廖二元主編《湘雅代謝性骨病學(xué)》，科學(xué)出版社，2013年HypoparathyroidismintheAdult:Epidemiology,Diagnosis,Pathophysiology,TargetOrganInvolvement,Treatment,andChallengesforFutureResearch.JBoneMinerRes.2011:26(10):2317–2337.其他現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期四骨鈣（不溶）體液鈣（可溶）胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2

無定形磷酸鈣沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O不擴(kuò)散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合可擴(kuò)散鈣游離鈣難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期四1<0.1<0.2細(xì)胞外液45151軟組織558599骨和齒

鎂磷鈣

占總重量的%

組織25(1.0)600(19.4)1000(25)總量[克（mol)]鈣磷的分布羥磷酸灰石——Ca10(PO4)6(OH)2現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期四細(xì)胞內(nèi)的一種主要第二信使參與胞內(nèi)多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、激素分泌及神經(jīng)元興奮等作用于質(zhì)膜，影響膜的通透性鈣是細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)和功能的“穩(wěn)定劑”，膜磷脂雙層結(jié)構(gòu)的形成和維持必須有鈣離子存在Ca2+對心肌有特殊的影響增強(qiáng)心肌收縮，維持心跳節(jié)律。與促進(jìn)心肌舒張的K+相拮抗Ca2+是許多酶的激活劑或抑制劑增強(qiáng)脂肪酶、ATP酶、腺苷酸環(huán)化酶活性；抑制維生素D3-1α-羥化酶活性；Ca2+是鈣調(diào)蛋白的別構(gòu)激活劑

鈣的生理功能細(xì)胞內(nèi)鈣的主要生理功能現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期四

功能

舉例穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性血漿游離鈣濃度降低會增加神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性，發(fā)生手足抽搐參與血液凝固過程血漿Ca2+是凝血因子Ⅳ降低毛細(xì)血管的通透性血漿Ca2+可以防止液體滲出，控制炎癥與水腫作為結(jié)構(gòu)成分，參與成骨作用99％的鈣存在于骨骼和牙齒中；羥磷灰石結(jié)晶是主要的骨礦物質(zhì)鈣的生理功能細(xì)胞外鈣的主要生理功能現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期四鈣主要在酸度較大的十二指腸內(nèi)主動吸收，磷的吸收形式主要為磷酸鹽，在空腸吸收。成人每天可吸收，受許多因素影響

1)活性維生素D3、甲狀旁腺激素及降鈣素2)溶解狀態(tài)：酸性環(huán)境

3)機(jī)體需要量，年齡：兒童↑老年人↓

妊娠、哺乳↑4)食物中Ca:P比例：最佳比例是2:15)生成不溶性鈣鹽的因素鈣的吸收現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期四每日需要量:

成人800mg

兒童1000mg

妊娠和哺乳婦女1500mg鈣的吸收現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期四

糞便80%

尿液20%

總計(jì)750mg鈣的排泄Ca×P=35-40mg/dl

慢性腎功能不全后期，臨床上可出現(xiàn)高血磷，低血鈣

現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期四>40<35鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織(-)骨鹽鈣化(+)骨鹽再溶解引起佝僂病/軟骨病血清中[Ca]×[P]=35-40相對恒定現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期四體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)鈣、磷的吸收與排泄、血鈣與血磷的水平、機(jī)體各組織對鈣磷的攝取利用和儲存等都是在活性維生素D3、甲狀旁腺激素及降鈣素這三種激素作用于腎臟、骨骼和小腸三個(gè)靶器官調(diào)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度為50~200nmol/L，細(xì)胞外鈣離子濃度為1.3mmol/L。這種電化學(xué)梯度的維持，取決于細(xì)胞膜對鈣的不自由通透性和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)鈣代謝的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期四PTH將骨和骨細(xì)胞間骨液中的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至血刺激破骨細(xì)胞活動增強(qiáng)，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血

快速效應(yīng)延緩效應(yīng)促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羥化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促進(jìn)腸道吸收鈣磷血鈣↑血磷↓鈣代謝的調(diào)節(jié)--PTH現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期四促進(jìn)小腸對鈣的吸收：

1.25（OH）2V-D可能象其它類固醇激素,在膜內(nèi)受體作用下，促進(jìn)DNA轉(zhuǎn)錄mRNA，誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的合成對骨的作用：目前認(rèn)為，1.25（OH）2D3可促進(jìn)骨的新陳代謝。易于移動，既可促進(jìn)新骨的鈣化，又可動員鈣由老骨中游離出來，從而使骨質(zhì)不斷的更新，維持了血鈣的平衡促進(jìn)腎小管對鈣磷的重吸收：就整體而言，1.25（OH）2D3最主要的作用是促進(jìn)腸中的Ca、P的吸收，增加血Ca、P濃度，具有促進(jìn)成骨的作用。

鈣代謝的調(diào)節(jié)—維生素D現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期四鈣代謝的調(diào)節(jié)—降鈣素降鈣素對腎臟的作用：可抑制近曲小管對鈣磷的重吸收，使鈣磷從尿中排泄增加降鈣素對骨組織的作用：

促進(jìn)骨組織不斷的攝取血鈣進(jìn)行骨組織鈣化—成骨作用。抑制骨鹽的溶解，使血鈣下降現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期四鈣代謝的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期四其它影響鈣代謝的激素生長激素促進(jìn)鈣的利用雄激素促進(jìn)骨質(zhì)鈣磷沉積雌激素促進(jìn)骨質(zhì)鈣磷沉積，青春期特異性地促進(jìn)骨骺關(guān)閉，骨生長停止。甲狀腺素促進(jìn)骨吸收，可致高血鈣和尿鈣增多糖皮質(zhì)激素抑制骨吸收及腸道和腎小管對鈣磷的吸收，可用于治療高血鈣

鈣代謝的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期四低鈣血癥概念病因和機(jī)制對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷防治原則現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期四血清蛋白濃度正常時(shí),血鈣﹤2.2mmol/L,血清Ca2+﹤1.18mmol/L稱為低鈣血癥

注：矯正公式為：校正血鈣值=鈣測定值mmol/L-0.02（血白蛋白測定值g/L-40）概念現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期四病因和機(jī)制現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期四維生素D缺乏,腸道吸收障礙,維生素D羥化障礙鎂離子為PTH釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時(shí)性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測不出，低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用→→可逆的甲旁減腎排磷減少活性維生素D產(chǎn)生不足血磷增高腎毒物損傷腸道骨骼對PTH反應(yīng)性降低胰腺組織釋放游離脂肪酸，同鈣形成不溶性鈣皂現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期四破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎小管磷重吸收↑尿磷排出↓腎小管鈣重吸收↓尿鈣排出↑高血磷低血鈣PTH缺乏現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期四神經(jīng)肌肉興奮性↑白內(nèi)障手足搐搦驚厥神經(jīng)肌肉興奮性↑影響兒童智力體格發(fā)育皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變基底神經(jīng)節(jié)鈣化高血磷低血鈣PTH缺乏病理生理現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期四

神經(jīng)肌肉---應(yīng)激性增加對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn)指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痙攣→手足搐搦→手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+）束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期四低鈣所致手足抽搐對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期四對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn)驚厥或癲癇樣抽搐——易被誤為癲癇大發(fā)作長期慢性低血鈣→椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動、手足徐動、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等）少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫自主神經(jīng)功能紊亂——多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣精神癥狀——神經(jīng)衰弱、多夢、煩躁、易激動、抑郁或精神病

神經(jīng)肌肉---神經(jīng)、精神癥狀現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期四對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn)對骨骼的影響：引起的佝僂病可表現(xiàn)囟門閉合遲晚、方頭、O形或X形腿、雞胸及念珠胸等，成年人可表現(xiàn)骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和纖維性骨炎對心肌的影響：低鈣離子使膜對鈉離子的通透性升高心肌興奮性和傳導(dǎo)性升高，動作電位平臺期延長，Q-T間期和ST段延長，T波低平或倒置其他：嬰幼兒免疫功能低下，易發(fā)生感染。慢性缺鈣有皮膚干燥、脫屑指甲易脆和毛發(fā)稀疏等現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期四低鈣血癥家族史既往史手術(shù)史用藥史甲狀旁腺有關(guān)的先天性疾病甲狀腺，甲狀旁腺手術(shù)致甲狀旁腺破壞低蛋白血癥，胰腺炎，腫瘤，堿中毒等服用影響鈣磷代謝藥物診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期四高磷血癥血肌酐升高血清鎂降低血PTH降低血25(OH)D3降低鎂缺乏腎臟疾病甲狀旁腺功能減退維生素D缺乏現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期四PTH滴注試驗(yàn)（無反應(yīng)）血1,25(OH)2D3降低維生素D依賴性佝僂病II型維生素D依賴性佝僂病I型假性甲狀旁腺功能減退I型：腎臟轉(zhuǎn)化不能。II型：維D受體缺陷，血1,25(OH)2D3抵抗現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期四防治原則現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期四對于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況

10％葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推注(注射時(shí)間為10分鐘左右)如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時(shí)后重復(fù)給藥搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑，10％葡萄糖酸鈣100ml(含元素鈣930mg)稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500-1000ml內(nèi)，速度以每小時(shí)不超過元素鈣4mg／kg體重為宜，定期監(jiān)測血清鈣水平，使之維持在／L即可，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂于2周內(nèi)曾應(yīng)用洋地黃類藥物者需慎用鈣劑，如臨床必須應(yīng)用鈣劑，一般不用靜脈推注而采用滴注，且應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)?？赏瑫r(shí)每日口服補(bǔ)充1000-2000mg元素鈣，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促進(jìn)鈣的吸收防治原則

急性低鈣血癥的處理：現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期四口服鈣劑每日補(bǔ)充元素鈣1～1.5g，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9.3％、13％、27％和40％。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。輕度無癥狀的慢性低鈣血癥患者．單純口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)整藥量，不使24小時(shí)尿鈣超過350mg．以免發(fā)生尿路結(jié)石防治原則

慢性低鈣血癥的處理：應(yīng)長期口服鈣劑及維生素D制劑現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期四

維生素D制劑防治原則

慢性低鈣血癥的處理：主要補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期四現(xiàn)在是36頁\