何禮賢機械通氣患者NFGNB肺部感染的抗菌治療

何禮賢機械通氣患者NFGNB肺部感染的抗菌治療現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三NTB=VATNseirS（法國人）于2002年首次提出機械通氣患者醫(yī)院內(nèi)氣管支氣管炎(nosocomialtrancheobronchitis,NTB);2005年NseirS所在Lille大學醫(yī)院申請《抗生素對VAT結果的影響》臨床試驗時首次將NTB稱為ventilatorassociatedtrancheobronchitis（VAT),VAT與VAP相對應，應用趨多；VAT為細菌所致，沒有病毒、真菌和其他病原體。與社區(qū)罹患的氣管支氣管炎不同。現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三SICU-MV患者NTB

中山醫(yī)院2002.1-04.4SICU診斷標準（全部條款）

1.無肺炎的影像學證據(jù)2.T＞38oC,咳嗽，痰量增加，肺部啰音3.ETA培養(yǎng)陽性，菌量（半定量）≥（++）/連續(xù)2次培養(yǎng)到相同病原菌（除外奈瑟菌、草鏈）排除診斷

1.MV前已存在下呼吸道感染2.MV48h3.基礎疾病COPD和支氣管擴張癥4.已存在VAP。中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三43例NTB患者ETA培養(yǎng)病原體株數(shù)占比（%）G+球菌MRSA1125.6MSSA37.0

肺炎鏈球菌12.3

其他713.9G-桿菌鮑曼不動桿菌1739.5

銅綠假單胞菌920.9

其他假單胞菌511.6

腸桿菌科1014.0

嗜麥芽窄食單胞菌49.3中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72-76現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三NTB并發(fā)VAP(n=11)的危險因素MV時間(天）

29.416.9vs7.57.55.8(P<0.05)ICU-LOS

34.218.4vs10.87.57.4(P<0.05)抗生素應用數(shù)3.94.1vs2.30.9(P<0.05)中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三MV-NTB預后危險因素（單因素分析）

血清白蛋白35g/L(63%vs49%,P<0.05)

鼻飼（43.5%vs19.7%,P<0.05)

MV天數(shù)（13.14.2vs4.22.7，P<0.05)

抗生素應用數(shù)（2.72.3vs1.80.6,P<0.05)

ICU-LOS(16.715.1vs8.16.2,P<0.05)中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72-76現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三MV老年患者NTB

中山醫(yī)院2002.10-04.7SICUNTB發(fā)病多因素回歸分析變量OR值95%CIP值

MV>4d18.883.81-93.710.01抗生素>2種5.161.01-26.420.04鼻飼1.220.24-60210.00劉慶華，何禮賢，諸杜明等。中國危重病急救醫(yī)學2006；18（6）：342-345現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三NTB對疾病結果的影響組別例數(shù)死亡ICU-LOSMV痊愈NTB557(20%)

20.7±16.6d16.6±16.0d28(80%)并發(fā)VAP186(17.1%)32.4±15.6d26.6±17.0d12(34.3%)無VAP171(2.9%）8.3±2.7d*6.1±2.7d*16(45.7%)無NTB312(6.5%)9.2±6.5d#4.0±2.5d#29(93.5%)注：與NTB組比較：#P<0.05；與并發(fā)VAP組比較：*P<0.05說明：本組患者氣管插管“常規(guī)”應用抗生素，故未能就抗生素對結局的影響進行分析劉慶華，何禮賢，諸杜明等。中國危重病急救醫(yī)學2006；18（6）：342-345現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三MV-ETBA細菌定量培養(yǎng)菌量＞105cfu/ml代表感染，VAT與VAP差別是未侵犯肺實質(zhì)。

CravenDE.Chest2009;135:135:521-528現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三ClinPulmMed.2009現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三悖論(1)認同VAT即意味著需要抗生素治療，與傳統(tǒng)的僅在肺浸潤性病灶（VAP）才使用抗生素的原則相違背；認同VAT即意味著需要抗生素治療，對VAP而言是一種預防性用藥，與抗生素預防性使用現(xiàn)行原則相違背；認同VAT即意味著需要抗生素治療，勢必造成抗生素應用進一步增加，促進耐藥，對于ICU而言是更嚴重的災難?，F(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三悖論(2)認同VAT,早期治療，減少VAP的發(fā)生，從而降低病死率率，是最有價值的獲益；認同VAT,早期治療，縮短MV時間和ICU-LOS，減少醫(yī)療費用和醫(yī)療資源消耗；認同VAT,早期治療，相對于VAP，在總體上可望減少抗生素的用量，加之ICU-LOS縮短，可能會減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播?，F(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)場調(diào)查A.認同VAT,贊同早期治療。B.不認同VAT,無需早期抗生素治療，因為違背預防性用藥原則，易造成耐藥?，F(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三我之管見VAT客觀存在，是MV患者下呼吸道細菌定植到肺炎過程的中間狀態(tài)，不是一個疾病，而是肺部感染病譜中的一種過渡狀態(tài)或類型；VAT的抗生素治療應當強調(diào)：1.感染的臨床表現(xiàn)2.必須是目標治療，并參考細菌濃度關于VAT診斷、抗菌治療時機、療程…需要更多研究和高級別循證醫(yī)學證據(jù)?，F(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三MV患者NFGNB肺部感染的挑戰(zhàn)：

嗜麥芽窄食單胞菌？既往或普遍的觀點：*抗生素選擇出來的*絕大多數(shù)為定植菌*真正的嗜麥芽窄食單胞菌肺炎？近年的研究提示:*本菌感染病死率相當高*本菌肺部感染診斷治療難度大現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三Significanceof（+）Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection◆1995~2000年間89例罹患急性呼吸道癥狀的患者，92例次呼吸道標本（痰、ETA、支氣管沖洗或灌洗）分離到Stenotrophomona.ma

；52.2%患者本菌為唯一細菌，8.3%患者≥3種細菌?！羝渲?4例患者胸部X線沒有實變。51例（80%）給予抗Stenotrophomona.ma

治療。21例（32.8%）為醫(yī)院內(nèi)分離株?！艨偛∷缆?0.3%；抗Stenotrophomona.ma

治療對結果未顯示任何影響，生存組抗本菌治愈率27.5%，死亡組抗本菌治愈率30.8%.死亡相關唯一獨立危險因素是低蛋白血癥?！艚Y論：呼吸道標本分離到Stenotrophomona.ma，在沒有肺實變患者可能代表宿主功能削弱時的定植，而非侵襲性疾病。ERJ2005；25：911-14現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三CID2002，35：228-35現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三A。與其他GN-VAP比較，SM-VAP需要MV幾率增加（P=0.025）B。與其他GN-VAP比較，SM-VAP仍住ICU幾率增加（P=0.047）C。在SM-VAP，與不足ABT比較，足夠治療生存幾率增加（P0.021）CID2002，35：228-35現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三StenotrophomonasmaltophiliaintherespiratorytractofmedicalICUpatients

回顧性分析大學醫(yī)院3個病例資料結果：64例（年齡中位數(shù)66歲）呼吸道標本分離到例符合肺炎診斷標準。

肺炎組肺損傷計分顯著高于定植組(P=0.010).

S.malt.相關肺炎獨立危險因素：SequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score(P=0.009)；免疫抑制(P=0.014).ZCU病死率d28

:肺炎組>定植組(P=0.040)住院病死率：肺炎組>定植組(P=0.018)。藥敏：SMZ/TMP,替加環(huán)素，莫西沙星敏感率最高；分離到S.malt時高SOFA

計分(P=0.001)和腎功能衰竭(P=0.021)是死亡的獨立危險因素。結論：S.malt肺炎病死率高。SOFA和肺損傷計分及免疫抑制免疫抑制是S.malt肺炎的獨立危險因素。CriticalCare2011,15(S):182

doi:10.1186/cc9602

現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三AttributablemortalityofStenotrophomonasmaltophiliainfections:asystematicreviewoftheliterature

In6of7studies,mortalitywassignificantlyhigherincasesthancontrolsin6ofthesestudies;itwaslowerincasesthancontrolsintheonestudywherecontrolshadPseudomonasaeruginosabacteremia.In3of4studiesprovidingrelevantdata,mortalityofcasestreatedwithinappropriateinitialantibiotictreatmentwassignificantlyhighercomparedwithcasestreatedwithappropriateinitialantibiotictreatment.Conclusion:Aconsiderablemortalityrate(upto37.5%)canbeattributedtoS.maltophiliainfection.Thus,cliniciansshouldnotunderestimatetheclinicalsignificanceofS.maltophiliaFutureMicrob2009,4(9):1103現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三呼吸道分泌物分離出S.malt

需要治療嗎？原則：治療感染，不是治療分離菌提倡：合格標本定量或半定量培養(yǎng)；臨床意義：參考標本來源BALF>EAT>Sputum充分結合臨床：感染證據(jù)影像學表現(xiàn)：VAP必須治療VAT參考細菌濃度現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三

Smaltophilia治療藥物TMP-SMXMinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/PolymyxinBurkeACunha,emedicine.medscape?...BacterialInfectionsUpdated:Oct19,2009現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三Smaltophilia感染推薦治療

SomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.Multiply-resistant:colistin2.5mg/kg

q12hIV.Removecatheterincatheter-relatedbacteremia.Treatmentdurationuncertain,butusually>14d.

JohnG.Bartlett,M.D.03-26-2009ABX現(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期三2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測2011；11（5）:321-329現(xiàn)在是36頁\一共有37頁\編輯于星期三國內(nèi)部分文獻：S.mal肺炎的治療報告者發(fā)表臨床和細菌學情況治療療效備注李媛，等.Zggryhlzz重癥肺炎13例。P.a5,A.baum3,頭孢哌酮舒-臨床：69.2%S.mal2,清2001,1:46S.mal2,k.pn.2…舒巴坦細菌：53.8%除1株潘發(fā)憤,等。Zhyygrxzz醫(yī)院內(nèi)S.mal下呼吸道感染65例；聯(lián)合治療