心力衰竭護(hù)理查房康

心力衰竭護(hù)理查房康第1頁(yè)/共56頁(yè)病例分析相關(guān)知識(shí)解剖病例簡(jiǎn)介內(nèi)容第2頁(yè)/共56頁(yè)病例簡(jiǎn)介患者黃*，男性，82歲2014年8月25日21:41入院主訴：間斷胸悶10年，加重半年，腹脹、納差2周余，少尿1天。第3頁(yè)/共56頁(yè)病例特點(diǎn)高齡82歲病程漫長(zhǎng)合并癥多病情急、?；颊撸狐S某第4頁(yè)/共56頁(yè)診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭Ⅲ°心源性休克肺炎MODS(呼吸、循環(huán)、AKI、血液、胃腸)高血壓2級(jí)（極高危）膽囊結(jié)石并膽囊炎前列腺增生闌尾切除術(shù)后第5頁(yè)/共56頁(yè)診療計(jì)劃ICU重癥監(jiān)護(hù)，生命體征監(jiān)測(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)患者呼吸及氧合狀態(tài)行中心靜脈置管保留，監(jiān)測(cè)CVP，加強(qiáng)容量管理擬行股靜脈置管，行床旁血液凈化治療抗感染、祛痰、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌、限液利尿等完善相關(guān)檢查，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診向家屬交待病情危重第6頁(yè)/共56頁(yè)治療經(jīng)過(guò)8.25入院8.2723:30氣管插管9.314:30拔管9.917：00二次插管。。。還有下一次嗎？第7頁(yè)/共56頁(yè)第8頁(yè)/共56頁(yè)勇敢的心第9頁(yè)/共56頁(yè)特殊治療Picco/彩超容量監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣CRRT特殊藥物新活素左西孟旦第10頁(yè)/共56頁(yè)高血壓冠心病心力衰竭010203疾病剖析第11頁(yè)/共56頁(yè)高血壓

定義

分級(jí)第12頁(yè)/共56頁(yè)ESH/ESC指南歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓管理指南2013第13頁(yè)/共56頁(yè)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層第14頁(yè)/共56頁(yè)冠心病

定義癥狀病理變化第15頁(yè)/共56頁(yè)定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動(dòng)脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱(chēng)為缺血性心臟病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的身體健康，從而被稱(chēng)作是“人類(lèi)的第一殺手”。第16頁(yè)/共56頁(yè)病理變化第17頁(yè)/共56頁(yè)第18頁(yè)/共56頁(yè)搏出量：60~80ml射血分?jǐn)?shù)：55%~65%左心室：145ml右心室：137ml第19頁(yè)/共56頁(yè)一顆碩大的心第20頁(yè)/共56頁(yè)冠心病癥狀典型胸痛

因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放射的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱(chēng)變異型心絞痛。

第21頁(yè)/共56頁(yè)定義分級(jí)分類(lèi)治療護(hù)理心力衰竭第22頁(yè)/共56頁(yè)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。定義主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)第23頁(yè)/共56頁(yè)據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．中國(guó)部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例同顧性調(diào)查[J]巾華心血管病雜志，2002，30：450-454．第24頁(yè)/共56頁(yè)心力衰竭的代償心功能異常導(dǎo)致心力衰竭后，發(fā)生了一系列代償反應(yīng)：（1）心臟局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚和心率增加。

（2）全身：多個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活。其中較重要的有：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以及抗利尿因子的釋放。在心功能代償過(guò)程中，F(xiàn)rank-Starling機(jī)制、心室重構(gòu)和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。第25頁(yè)/共56頁(yè)心室重構(gòu)目前已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)-膠原網(wǎng)的組成均有變化，這就是心室重構(gòu)過(guò)程。當(dāng)心肌肥厚不足以克服室壁壓力時(shí)，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大伴功能減退，最后發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段。

第26頁(yè)/共56頁(yè)心力衰竭分級(jí)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Killip分級(jí)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院基金會(huì)（ACCF）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）新近聯(lián)合發(fā)表了心力衰竭治療指南中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014第27頁(yè)/共56頁(yè)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)。

Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，以致體力括動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅳ級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。第28頁(yè)/共56頁(yè)問(wèn)題患者：活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。請(qǐng)用NYHA評(píng)分為患者心功能定級(jí)？第29頁(yè)/共56頁(yè)心功能Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者（AMI）的心功能

Ⅰ級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音。

Ⅱ級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于50%肺野

Ⅲ級(jí)：肺部啰音的范圍大于50%肺野（肺水腫）

Ⅳ級(jí)：心源性休克第30頁(yè)/共56頁(yè)HF-REFHF-PEFA期B期C期D期四期兩類(lèi)ACCF/AHA心力衰竭第31頁(yè)/共56頁(yè)0201左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低（≤40%）的心衰（HF-REF），即收縮期心衰。LVEF保留（≥50%）的心衰（HF-PEF），即舒張期心衰，心力衰竭分類(lèi)心衰heartfailure降低reduced射血分?jǐn)?shù)ejectionfraction左心室leftventricular保存preserved第32頁(yè)/共56頁(yè)心力衰竭分期A期前心衰階段B期前臨床心衰D期難治性終末期C期臨床心衰積極治療后休息仍有癥狀需要特殊干預(yù)高發(fā)人群、無(wú)癥狀無(wú)癥狀有結(jié)構(gòu)變化癥狀+結(jié)構(gòu)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014/ACCF/AHA心力衰竭指南2013第33頁(yè)/共56頁(yè)各種分級(jí)區(qū)別NYHA分級(jí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力和疾病的癥狀狀態(tài)。Killip分級(jí)用于AMI新標(biāo)準(zhǔn)這種分期強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生與進(jìn)展，用于描述具體的患者和人群。第34頁(yè)/共56頁(yè)心力衰竭治療A期

根據(jù)指南治療高血壓和脂質(zhì)紊亂，降低發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)。

控制或避免其他可導(dǎo)致或加重心衰的因素。如：肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物。第35頁(yè)/共56頁(yè)B期

在有心肌梗死（MI）史和（或）LVEF降低的患者，應(yīng)用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和有臨床證據(jù)支持的β受體阻滯劑預(yù)防心衰。他汀類(lèi)藥物僅用于MI患者?？刂蒲獕侯A(yù)防有癥狀的心衰。非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻滯劑可能對(duì)LVEF低值患者有害。?ACEI：卡托普利、依那普利?ARB：厄貝沙坦、替米沙坦?β受體阻滯劑：美托洛爾（倍他樂(lè)克）、普萘洛爾（心得安）

?鈣離子阻滯劑：苯烷胺類(lèi)（如維拉帕米）、地爾硫卓類(lèi)（如地爾硫卓）、二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平）?他汀類(lèi)藥物：洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀

第36頁(yè)/共56頁(yè)第37頁(yè)/共56頁(yè)C期非藥物干預(yù)藥物干預(yù)HF-REFHF-PEF第38頁(yè)/共56頁(yè)C期非藥物干預(yù)：患者應(yīng)接受特殊教育，加強(qiáng)自我治療。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（或有規(guī)律的體力活動(dòng)）能夠安全、有效地改善患者的心功能狀態(tài)。有癥狀患者應(yīng)限制鈉攝入以減輕充血性癥狀。合并睡眠呼吸暫停的患者，連續(xù)氣道正壓通氣可增加LVEF，改善功能狀態(tài)。對(duì)臨床穩(wěn)定的患者，心臟康復(fù)可改善心功能，廷長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。第39頁(yè)/共56頁(yè)C期HF-REF的藥物治療：有液體潴留的患者可使用利尿劑。所有患者可使用ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB，ARB也可替代ACEI作為一線(xiàn)治療的用藥。在已經(jīng)應(yīng)用GDMT但一直有癥狀者可加用ARB。常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑可能有害。對(duì)所有穩(wěn)定患者應(yīng)用已經(jīng)證明能夠降低死亡率的β受體阻滯劑。

?醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮第40頁(yè)/共56頁(yè)C期HF-PEF的藥物治療：根據(jù)指南控制收縮期高血壓和舒張期高血壓。應(yīng)用利尿劑減輕容量負(fù)荷過(guò)重引起的癥狀。在盡管應(yīng)用GDMT但仍然有心絞痛或心肌缺血的CAD患者，施行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。根據(jù)指南治療心房顫動(dòng)，改善有癥狀心衰。應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療高血壓。ARB可減少住院次數(shù)。?CAD：冠狀動(dòng)脈疾病第41頁(yè)/共56頁(yè)D期進(jìn)展期臨床事件和表現(xiàn)有：（1）1年內(nèi)多次因心衰住院或到急診科就診；（2）腎功能進(jìn)行性惡化；（3）不明原因的消瘦；（4）由于低血壓和（或）腎功能惡化不能耐受ACEI；（5）由于心衰加重或低血壓不能耐受β受體阻滯劑；（6）經(jīng)常收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（7）持續(xù)性呼吸困難需要休息；（8）呼吸困難或疲乏不能平地行走100~200m；（9）新近需要增加利尿劑劑量來(lái)維持容量狀態(tài)，常常＞160mg/d的速尿和（或）加用美托拉宗治療；（10）血清鈉進(jìn)行性降低，通常＜133mmol/L。（11）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）頻繁放電第42頁(yè)/共56頁(yè)治療包括：（1）限制水1.5~2L/d（尤其在有低鈉血癥者），減輕充血癥狀。（2）需要或可暫時(shí)接受靜脈正性肌力支持維持體循環(huán)灌注和靶器官功能的患者包括：心源性休克；GDMT和器械治療無(wú)效且適合和等待機(jī)械循環(huán)支持或心臟移植；低血壓且心輸出量明顯降低的住院患者。長(zhǎng)期靜脈正性肌力支持僅限于作為極重癥者的姑息性治療。第43頁(yè)/共56頁(yè)（3）在經(jīng)過(guò)選擇的HF-REF患者，機(jī)械循環(huán)支持有助于等待心臟移植或心臟恢復(fù)，可延長(zhǎng)生存時(shí)間。在合并急性嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)損害且經(jīng)過(guò)認(rèn)真選擇的HF-REF患者，經(jīng)皮和體外心室輔助裝置可作為一種手段。（4）在應(yīng)用GDMT、器械和外科治療效果差且經(jīng)過(guò)選擇的患者，評(píng)估心臟移植的可能性。第44頁(yè)/共56頁(yè)對(duì)于HF-PEF目前尚無(wú)有效的特異治療方法和藥物，因此重點(diǎn)是控制基礎(chǔ)病因和合并癥并且采用綜合治療，有可能改變其自然病史和改善預(yù)后。第45頁(yè)/共56頁(yè)住院心衰患者的治療失代償心衰的原因迅速應(yīng)用心電圖和包括肌鈣蛋白檢測(cè)在內(nèi)的血清生物標(biāo)志物，確定急性失代償心衰是否由于ACS所致，并采取最佳治療。初次評(píng)估時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)致急性心衰的常見(jiàn)因素。繼續(xù)GDMT在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)禁忌證者，繼續(xù)GDMT。充分利尿后和成功停用靜脈利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物后，對(duì)穩(wěn)定者，從低劑量開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑。對(duì)需使用正性肌力藥物者，開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。ACS：急性冠脈綜合征第46頁(yè)/共56頁(yè)利尿劑入院時(shí)有嚴(yán)重液體負(fù)荷過(guò)重者，應(yīng)迅速靜脈應(yīng)用襻利尿劑。若患者已經(jīng)接受了襻利尿劑，首次靜脈用藥劑量應(yīng)相當(dāng)于或超過(guò)其長(zhǎng)期口服劑量，可間隔多次推注，也可連續(xù)滴注。應(yīng)多次確定尿量和心衰的體征與癥狀，且據(jù)此調(diào)整利尿劑劑量，減輕癥狀和容量負(fù)荷過(guò)重，避免低血壓。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估液體的攝入與排除、生命體征、體液量（每天同一時(shí)間確定）和體循環(huán)灌注與充血的臨床體征與癥狀，監(jiān)測(cè)心衰的治療效果。應(yīng)用靜脈利尿劑或調(diào)整心衰用藥期間，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度。利尿不足以減輕癥狀時(shí)，可強(qiáng)化利尿方案：或用大劑量靜脈襻利尿劑，或加用第2種利尿劑（例如噻嗪類(lèi)）。第47頁(yè)/共56頁(yè)7.腎臟替代治療在有嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)重或?qū)λ幬镏委煙o(wú)反應(yīng)的頑固性充血患者，可超濾。8.低血壓者，可將靜脈硝酸甘油、硝普鈉或奈西立肽作為利尿治療的輔助治療，減輕急性失代償性患者的呼吸困難。9.靜脈血栓栓塞的預(yù)防急性失代償性患者，若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用抗凝治療預(yù)防靜脈血栓栓塞。第48頁(yè)/共56頁(yè)人腦利鈉肽

人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽。擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。

提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)鈉的排泄