心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練-老年年會(huì)

心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練——老年年會(huì)第1頁(yè)/共42頁(yè)慢性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練第2頁(yè)/共42頁(yè)慢性心衰的流行病學(xué)研究

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段,已經(jīng)成為一個(gè)巨大的醫(yī)學(xué)和社會(huì)負(fù)擔(dān)第3頁(yè)/共42頁(yè)慢性心衰已成為嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)患病率：2％美國(guó)人1.4％中國(guó)北方住院率:75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，約50％費(fèi)用：60％的患者合并疾?。?種，服藥＞6種；美國(guó)每年用于治療心衰的費(fèi)用近280億美元；英國(guó)約消耗國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算的2％第4頁(yè)/共42頁(yè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰治療模式的演變

20世紀(jì)40--60年代60—80年代80—90年代心腎模式心臟循環(huán)模式血流動(dòng)力學(xué)模式綜合調(diào)控模式

20世紀(jì)40--60年代60—80年代80—90年代心腎模式心臟循環(huán)模式血流動(dòng)力學(xué)模式綜合調(diào)控模式

90年代-目前第5頁(yè)/共42頁(yè)慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程

Ⅰ期：?jiǎn)渭冄蟮攸S和利尿劑時(shí)代

Ⅱ期：血管擴(kuò)張時(shí)代

Ⅲ期：正性肌力藥物時(shí)代

Ⅳ期：減輕心臟前后負(fù)荷、保護(hù)心肌時(shí)代

Ⅴ期：分子心臟學(xué)時(shí)代（包括基因治療等）其他：心臟再同步治療、心肌干細(xì)胞移植、心臟移植等第6頁(yè)/共42頁(yè)心衰治療的困境生存率心功能致殘率高生活質(zhì)量低運(yùn)動(dòng)能力無(wú)改善ACE抑制劑AT1受體拮抗劑-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑第7頁(yè)/共42頁(yè)心衰治療策略的轉(zhuǎn)變從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率第8頁(yè)/共42頁(yè)慢性心力衰竭的階段性治療策略NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)ACEI/ARB利尿劑：噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯洋地黃β受體阻滯劑運(yùn)動(dòng)鍛煉第9頁(yè)/共42頁(yè)心臟康復(fù)治療的概念

心臟康復(fù)是通過(guò)綜合的康復(fù)醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達(dá)到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)等方面恢復(fù)正常和接近正常心臟病康復(fù)學(xué)起源于冠心病的康復(fù),近30年來(lái)發(fā)展迅速,康復(fù)對(duì)象從開(kāi)始的無(wú)合并癥心肌梗死病人擴(kuò)展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人第10頁(yè)/共42頁(yè)心衰康復(fù)治療的適應(yīng)癥心臟移植術(shù)后各型心臟病術(shù)后起搏治療患者心肌病瓣膜病、先心病冠心病心臟康復(fù)第11頁(yè)/共42頁(yè)心衰康復(fù)治療的內(nèi)容心衰的康復(fù)治療內(nèi)容包括有監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)評(píng)估；心理和營(yíng)養(yǎng)咨詢；教育及危險(xiǎn)因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分，稱為奠基石第12頁(yè)/共42頁(yè)心衰康復(fù)治療的內(nèi)容心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉心理支持藥物防治健康教育其他：如飲食、理療等??:???????綜合應(yīng)用第13頁(yè)/共42頁(yè)心衰患者活動(dòng)能力下降的原因肺臟通氣功能下降血流動(dòng)力學(xué)異常軀體疾病伴焦慮、抑郁運(yùn)動(dòng)能力下降內(nèi)皮功能異常長(zhǎng)期臥床去適應(yīng)骨骼肌缺血萎縮第14頁(yè)/共42頁(yè)運(yùn)動(dòng)鍛煉

病理重構(gòu)↓血管阻力↓心率↓靜脈回流↑左室充盈↑射血分?jǐn)?shù)↑收縮功能↑?呼吸系統(tǒng)吸氣強(qiáng)度↑潮氣量↑神經(jīng)系統(tǒng)迷走張力↑交感張力↓動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)皮功能↑張力↓神經(jīng)激素系統(tǒng)血管緊張素釋放↓醛固酮↓第15頁(yè)/共42頁(yè)長(zhǎng)期以來(lái)心衰治療的誤區(qū)—臥床休息臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天)，循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動(dòng)過(guò)速，血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓長(zhǎng)期臥床→焦慮和抑郁第16頁(yè)/共42頁(yè)心衰康復(fù)訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)—HF-ACTION全因死亡率及再住院率下降11%HR0.8995%CI,0.81-0.99P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450第17頁(yè)/共42頁(yè)康復(fù)訓(xùn)練降低心血管事件發(fā)生率HR,0.8595%CI,0.74-0.99

P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450第18頁(yè)/共42頁(yè)康復(fù)訓(xùn)練顯著改善心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力JAMA.2009;301(14):1439-1450第19頁(yè)/共42頁(yè)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;301(14):1439-1450第20頁(yè)/共42頁(yè)康復(fù)訓(xùn)練療程降低心梗后患者的死亡率Circulation2010;121:63-70在康復(fù)療程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推薦的心臟康復(fù)方案中同樣提到心臟康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性是至關(guān)重要的第21頁(yè)/共42頁(yè)持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練降低MI的發(fā)生率Circulation2010;121:63-70專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練，顯著降低心梗發(fā)生率，但需要科學(xué)的、個(gè)體化的安排患者康復(fù)訓(xùn)練的頻次第22頁(yè)/共42頁(yè)慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周說(shuō)話時(shí)不伴有呼吸困難（呼吸頻率<30次/分）靜息心率<100次/分輕到中度乏力第23頁(yè)/共42頁(yè)慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的禁忌癥新發(fā)生的心房顫動(dòng)3周內(nèi)發(fā)生心肌梗死需要外科手術(shù)的反流性心瓣膜病中重度主動(dòng)脈瓣狹窄近期栓塞靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜的室性心律失常急性全身疾病或發(fā)熱NYHAⅣ級(jí)心功能未控制的糖尿病運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降3-5天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)耐量下降或者運(yùn)動(dòng)或靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1-3天內(nèi)體重增加1.8kg活動(dòng)性心肌炎或心包炎血栓性靜脈炎運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低（<2METS,=50W）時(shí)出現(xiàn)顯著心肌缺血絕對(duì)禁忌證需要持續(xù)或間斷多巴酚丁胺治療預(yù)激綜合征臥位心率≧100次/分相對(duì)禁忌證第24頁(yè)/共42頁(yè)修改或終止訓(xùn)練計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)明顯呼吸困難或乏力運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率>40次/分出現(xiàn)奔馬律肺內(nèi)啰音增加肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)脈壓<10mmHg運(yùn)動(dòng)加量時(shí)血壓下降（>10mmHg）運(yùn)動(dòng)中室上性或室性早搏增加大汗、面色蒼白或出現(xiàn)暈厥第25頁(yè)/共42頁(yè)AHA對(duì)于心衰康復(fù)訓(xùn)練的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分級(jí)NYHA運(yùn)動(dòng)能力臨床特征監(jiān)管及ECG監(jiān)測(cè)A外表健康無(wú)需BⅠ，Ⅱ≦6METS靜息狀態(tài)無(wú)明顯心衰癥狀或心絞痛，運(yùn)動(dòng)小于6METS時(shí)SBP輕度升高，有自我調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力在運(yùn)動(dòng)制訂初期監(jiān)測(cè)6-12次ECG及血壓C≧Ⅲ≦6METS運(yùn)動(dòng)小于6METS時(shí)出現(xiàn)心絞痛或ST段下移、血壓下降、出現(xiàn)非持續(xù)性室速、有心源性猝死病史等可能危及生命的情況整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程需監(jiān)督及心電、血壓監(jiān)護(hù)D>Ⅲ<6METS失代償心衰、未控制的心律失常，可因運(yùn)動(dòng)而加重病情不推薦以恢復(fù)活動(dòng)能力為目的的康復(fù)訓(xùn)練第26頁(yè)/共42頁(yè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——代謝當(dāng)量概念：1MET=每公斤體重*每分鐘3.5ml的攝氧量，1MET代表安靜坐位代謝水平用途：確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)定康復(fù)心臟功能水平評(píng)定日常生活活動(dòng)能力特點(diǎn)：不受β受體阻滯的影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系第27頁(yè)/共42頁(yè)無(wú)氧閾值（anaerobicthreshold，AT）概念：運(yùn)動(dòng)中無(wú)氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量，相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率?？蛇_(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)最低評(píng)價(jià)安全性：當(dāng)運(yùn)動(dòng)超過(guò)AT，血乳酸、兒茶酚胺濃度上升，運(yùn)動(dòng)性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加評(píng)價(jià)訓(xùn)練的有效性：接近AT的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最為有效，小于AT無(wú)效，大于AT有害評(píng)價(jià)方式：氣體代謝儀（無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確但需專用設(shè)備）、乳酸法（有創(chuàng)）、BORG分級(jí)推算（簡(jiǎn)便、常用）第28頁(yè)/共42頁(yè)Borg量表（12-16分接近AT）Borg記分自我理解的用力程度6-8分非常輕微9-10分很輕11-12分輕13-14分有點(diǎn)用力15-16分用力17-18分很用力19-20分非常非常用力第29頁(yè)/共42頁(yè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間及頻率每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：45-60分鐘

準(zhǔn)備活動(dòng)：15-20分訓(xùn)練活動(dòng)：20-30分結(jié)束活動(dòng)：5-10分頻率以3-5次/周為宜，大于5次/周不再提升效果6-8周方可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)耐量提升堅(jiān)持不懈，終身治療第30頁(yè)/共42頁(yè)康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個(gè)人的限制（個(gè)體化方案）小量開(kāi)始，逐漸增量、循序漸進(jìn)選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng)定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度或不足警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

第31頁(yè)/共42頁(yè)運(yùn)動(dòng)適量的標(biāo)志運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對(duì)話運(yùn)動(dòng)結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，食欲和睡眠良好無(wú)持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時(shí)休息可消失）第32頁(yè)/共42頁(yè)傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式耐力鍛煉：步行、慢跑、踏車等阻力訓(xùn)練：器械彈性運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)呼吸功能康復(fù)：呼吸操等第33頁(yè)/共42頁(yè)近年來(lái)康復(fù)訓(xùn)練的新進(jìn)展水療是近年來(lái)出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復(fù)訓(xùn)練方式指對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行浸水、水中運(yùn)動(dòng)（如水中踏車、水中操等）第34頁(yè)/共42頁(yè)心衰患者的水療Tei的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的CHF患者，在41℃水中半臥化進(jìn)行溫水浴30分鐘后，左室內(nèi)徑減小，左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)以及每搏量指數(shù)持續(xù)改善Circulation，1995，91：2582-2590第35頁(yè)/共42頁(yè)心衰患者的水療McMurry等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明水中進(jìn)行醫(yī)用踏車訓(xùn)練比水外踏車可獲得更高的心排量，訓(xùn)練效果更佳EurJHeartFailure，2006；8：308-313第36頁(yè)/共42頁(yè)心衰患者水療的可能機(jī)理當(dāng)浸水位達(dá)到橫隔以上時(shí)，中心靜脈壓升高，回血血量增加，而血管順應(yīng)性不變，左室舒張末期容積增加，心排量增加當(dāng)在溫水中持續(xù)浸泡時(shí)，交感張力降低，外周血管阻力下降，血管加壓素及腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少第37頁(yè)/共42頁(yè)太極拳用于心衰康復(fù)訓(xùn)練姚成棟等人研究表明長(zhǎng)期太極拳能有效改善CHF患者的心功能,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)心衰的康復(fù)心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010,19；364-366第38頁(yè)/共42頁(yè)長(zhǎng)期太極拳鍛煉對(duì)慢性心衰的康復(fù)作用太極拳運(yùn)動(dòng)在練習(xí)過(guò)程中,要求松、靜、自然,消除焦慮緊張情緒,中樞交感張力降低，去甲腎上腺素釋放減少太極拳采用腹式呼吸,膈肌上升和下沉幅度增大,加之腹肌的收縮和舒張,使胸腔和腹腔的負(fù)壓增大且交替出現(xiàn),有助于減輕臟器淤血第39頁(yè)/共42頁(yè)間歇高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練Wisl?ff等人研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)的持續(xù)性中等強(qiáng)度