心力衰竭的藥物和器械治療幻燈

心力衰竭的藥物和器械治療幻燈第1頁/共81頁心力衰竭的藥物

和器械治療第2頁/共81頁內(nèi)容心力衰竭的流行病學(xué)及危害心力衰竭的藥物治療心力衰竭的器械治療第3頁/共81頁4心力衰竭的流行病學(xué)（國外）在西方國家，心衰患病率在1.5%-2%之間美國有4.5百萬心衰患者，每年新增40-70萬第4頁/共81頁5心力衰竭的流行病學(xué)（中國）中國成人患病率為:0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為：400萬男性：0.7%；女性：1.0%北中國：1.4%；南中國：0.5%城市人口：1.1%；農(nóng)村人口：0.8%第5頁/共81頁6心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同第6頁/共81頁7什么是心力衰竭？----是一組臨床綜合征起因心臟器質(zhì)性疾病心功能射血能力和心室充盈降低結(jié)果不能滿足組織代謝需要臨床表現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫濕羅音、奔馬律檢驗(yàn)證據(jù)BNP、超聲心動圖等預(yù)后差死亡率=惡性腫瘤；患病率1%-2%治療有效對心力衰竭治療有臨床反應(yīng)第7頁/共81頁8NYHA分級(CHF)：Ⅰ-Ⅳ級第8頁/共81頁9心力衰竭分期心力衰竭高危期:A期具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險

B期無癥狀左室功能異常心力衰竭期:C期曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀

D期心力衰竭終末階段第9頁/共81頁10如何診斷心力衰竭？基礎(chǔ)心臟病心力衰竭癥狀體征輔助檢查：超聲心動圖、BNP第10頁/共81頁11心力衰竭的客觀檢查方法二維超聲心動圖及多普勒超聲:最常用診斷心包、心肌或瓣膜疾病心臟幾何形狀LVEF40%為左室收縮功能不全左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI=LVESV/體表面積）達(dá)45ml/m2的冠心病患者，其死亡率增加3倍區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全核素心室造影(LVEF)及核素心肌灌注顯像X線胸片心電圖血生化、電解質(zhì)冠狀動脈造影和左室造影(LVEF)第11頁/共81頁12第12頁/共81頁內(nèi)容心力衰竭的流行病學(xué)及危害心力衰竭的藥物治療心力衰竭的器械治療第13頁/共81頁心力衰竭的藥物治療利尿劑洋地黃β-阻滯劑ACEIARB螺內(nèi)酯第14頁/共81頁15面對衰竭的心臟……第15頁/共81頁16正性肌力藥物可以改善癥狀……第16頁/共81頁17利尿劑可以改善癥狀……第17頁/共81頁18神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預(yù)后……第18頁/共81頁19心力衰竭的治療方法

治療病因，祛除誘因改善癥狀：強(qiáng)心、利尿神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑----降低死亡率、改善長期預(yù)后

針對交感神經(jīng)激活：β受體阻滯劑針對RAA系統(tǒng)激活：ACE抑制劑

ARB醛固酮受體拮抗劑非藥物治療：CRT、干細(xì)胞移植、左室輔助裝置、心臟移植等第19頁/共81頁20利尿劑

心力衰竭的基本治療第20頁/共81頁21“醫(yī)生

:消除水腫…..”18世紀(jì)“標(biāo)準(zhǔn)”利尿治療第21頁/共81頁22利尿劑在心衰治療中的地位無長期研究：死亡率？短期研究：降低頸靜脈壓、肺淤血、水腫和體重起效最快：緩解肺水腫和外周水腫（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留：優(yōu)于洋地黃和ACEI是其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)第22頁/共81頁23利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體潴留的證據(jù)或有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑從起始量開始，根據(jù)尿量和體重逐漸增量，直至體液潴留（頸靜脈壓/外周水腫）消退（達(dá)到干體重）利尿劑一般應(yīng)和ACEI和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用同時限鹽（每日3-4克）心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥時可減少利尿劑，但不可停藥從未出現(xiàn)體液潴留一般不應(yīng)用利尿劑第23頁/共81頁24利尿劑監(jiān)測根據(jù)體重變化調(diào)整利尿劑用量每日（至少每周三次）稱量體重每日體重下降0.5-1kg較合適每3日體重增加2kg以上應(yīng)增加利尿劑使用ACE抑制劑前可能需要減量（低血壓、腎衰）合用β受體阻滯劑可能需要加量（液體潴留）對利尿劑需求量增加預(yù)示心功能惡化第24頁/共81頁25洋地黃

在心力衰竭治療中的再評價地高辛第25頁/共81頁地高辛-血流動力學(xué)作用

心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力運(yùn)動耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性第26頁/共81頁27地高辛與安慰劑對總死亡率作用相同第27頁/共81頁28地高辛對心力衰竭死亡率和病殘率的影響月死亡率/住院率DIG研究.NEJM1997;336:525第28頁/共81頁29洋地黃治療心衰的適應(yīng)癥房顫：降低心室率有癥狀的心力衰竭：改善心室功能和癥狀尚不推薦用于NYHAI級聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑優(yōu)于兩種藥物的單用第29頁/共81頁30β受體阻滯劑

慢性心力衰竭的基本治療第30頁/共81頁31歐洲CHF用藥情況調(diào)查：2002-2005年比較第31頁/共81頁32ACEI

(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

慢性心力衰竭治療的基石第32頁/共81頁33ACEI在CHF預(yù)防和治療有眾多臨床研究證據(jù)ACEI改善CHF癥狀/體征

FESTACEI提高CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS

ACEI治療心梗后心衰

SAVE,

AIRE,AIREX,

TRACE

ACEI預(yù)防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE

ACEI預(yù)防高危心血管病心衰

CAPPP、HOPE、FACET第33頁/共81頁34ACEI治療心衰適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全（LVEF＜35～40%）除非有禁忌癥或不能耐受適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）長期治療第34頁/共81頁35ARB

（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）

在心力衰竭治療中的應(yīng)用第35頁/共81頁36ARB與ACEI的區(qū)別

作用于轉(zhuǎn)換酶水平只阻斷經(jīng)典途徑，有逃逸現(xiàn)象不影響AT2受體作用阻斷緩激肽滅活干咳、血管性水腫

作用在受體水平同時阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典途徑增強(qiáng)AT2受體的作用對其它因素?zé)o影響不良反應(yīng)極少ARBACEI第36頁/共81頁37“疊加”療法治療心衰降低死亡率SOLVD結(jié)果：-16to-31%CIBISIICOPERNICUS-35%B-受體阻滯劑ACE-I和坎地沙坦CRT,CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANIONandCAREHF-36%B-受體阻滯劑和ACE-IACE-I非B-受體阻滯劑或ACE-I死亡率ANewDawnintheManagementofHeartFailure22–24April2005Madrid第37頁/共81頁38螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療中的作用第38頁/共81頁39中重度CHF(NYHAIII-IV)：降低死亡率(I，B)+ACEI+β受體阻滯劑+利尿劑AMI伴有左室功能障礙：降低死亡率和病殘率(I，B)+ACEI+β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)小劑量使用（螺內(nèi)酯：起始10-20qd,最大20mgqd或bid）ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofCHF,EHJ2005歐洲ESC慢性指南（2005年）

醛固酮拮抗劑治療心力衰竭第39頁/共81頁內(nèi)容心力衰竭的流行病學(xué)及危害心力衰竭的藥物治療心力衰竭的器械治療第40頁/共81頁心力衰竭的器械治療

CRT－在心力衰竭中的應(yīng)用ICD－在心力衰竭中的應(yīng)用CRTD－在心力衰竭中的應(yīng)用第41頁/共81頁名詞解釋CRT:心臟再同步化治療ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器CRTD：CRT＋I(xiàn)CD第42頁/共81頁CRT應(yīng)用的背景CRT適應(yīng)征演變及解讀CRT－心力衰竭的再同步治療

第43頁/共81頁CRT應(yīng)用的背景心力衰竭的病理生理改變CRT治療心力衰竭的機(jī)制第44頁/共81頁中國CRT病人數(shù)估算400萬CHF30%舒張性70%收縮性280萬70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV84萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms25萬CRT70%沒有AF17.5萬CRT30%有AF,7.5萬雙心室起搏

中國共25萬患者適合CRT治療?。?！第45頁/共81頁部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降第46頁/共81頁CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead第47頁/共81頁RVLV房室同步化左、右室間同步化左室收縮同步化左室充盈時間延長二尖瓣返流量減少同步收縮射血量增加背景—CRT治療心衰的機(jī)制第48頁/共81頁儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+大規(guī)模多中心臨床研究適應(yīng)證

CRT適應(yīng)證的演變第49頁/共81頁IIb－1998年ACC/AHA起搏指南

IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南

I類適應(yīng)證

2005年5月ESC心衰治療指南

2005年9月ACC/AHA心衰治療指南適應(yīng)證的演變第50頁/共81頁1998年適應(yīng)證依據(jù)長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限Hochleitenr首次報告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV第51頁/共81頁1998年ACC/AHA適應(yīng)證I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證（略）

IIa：無

IIb：藥物治療無效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨

PR間期延長，起搏證實(shí)即刻血流動力學(xué)改善(C)2000年NASPE報告否定其療效第52頁/共81頁2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級<0.30>120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率第53頁/共81頁CONTAKCDⅡ-Ⅳ級≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ級≤0.35≥130ms≥55mm臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)

主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDD2002年適應(yīng)證依據(jù)（2）CRTD心功能心功能生活質(zhì)量運(yùn)動耐量第54頁/共81頁2002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證I類適應(yīng)證

合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證

Ⅲ類適應(yīng)證（略）

IIa：藥物治療無效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：藥物治療無效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨

PR延長，起搏證實(shí)即刻血流動力學(xué)改善(C)第55頁/共81頁2005年適應(yīng)證依據(jù)（1）全因死亡率降低（24%）全因死亡+心衰住院降低(34%)薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進(jìn)行性心衰死亡率降低51%COMPANION第56頁/共81頁2005年適應(yīng)證依據(jù)（2）全因死亡率降低36%

入選標(biāo)準(zhǔn)

NHYA心功能Ⅲ-IV級

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動脈射血前延遲140ms

心室間機(jī)械延遲40ms

左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF第57頁/共81頁

射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級心室運(yùn)動不同步：QRS寬度

>120ms

I類適應(yīng)證

改善癥狀（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC適應(yīng)證第58頁/共81頁I類適應(yīng)證證據(jù)A級

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級心臟運(yùn)動不同步

QRS寬度>120ms2005年ACC/AHA適應(yīng)證第59頁/共81頁CRT療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低住院率降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HF第60頁/共81頁CSPE討論適應(yīng)證

—I類適應(yīng)證

缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左室射血分?jǐn)?shù)≤35%左室舒張末期內(nèi)徑≥55mmQRS波時限≥120ms伴有心臟不同步第61頁/共81頁

2007ESC心臟起搏和心臟再同步治療指南I類盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHAIII-IVLVEF≤35%LV擴(kuò)大(LVEDD>55mm,etc.)竇性節(jié)律寬QRS波(≥120ms)CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級：A）CRT-D對于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計生存超一年的是可接受的選擇（證據(jù)分級：B）

心衰患者中CRT或CRT-D應(yīng)用推薦第62頁/共81頁ACC/AHA/HRS2008

CRT

治療指南

左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，QRS>0.12s，竇性節(jié)律，有或沒有ICD功能的心臟再同步治療(CRT)是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能(NYHA)III級或非臥床IV級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證

左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%，QRS>0.12s，房顫，有或沒有ICD功能的心臟再同步治療(CRT)對經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能(NYHA)III級或非臥床IV

級心衰癥狀患者是合理的

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.第63頁/共81頁ICD－在心力衰竭中的應(yīng)用第64頁/共81頁猝死心衰CRT-PCRT-D第65頁/共81頁2002ACC/AHA/NAPSEICD適應(yīng)證

II類適應(yīng)證IIa(新加)

左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月，冠脈術(shù)后三月(B)來自MEDITII試驗(yàn)第66頁/共81頁SCD-HeFTSudden

Cardiac

Death

InHeart

FailureTrial1996-20032521病人比較胺碘酮和ICD對嚴(yán)重心衰患者生存情況的影響心功能II-IIIEF<0.35無持續(xù)室性心動過速病史加拿大美國100第67頁/共81頁SCD-HeFT結(jié)論在II-III級心衰，EF<.35，安慰劑組年中死亡率為7.2%ICD治療降低死亡率23%胺碘酮治療不改善死亡率第68頁/共81頁2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常處理

和心臟性猝死預(yù)防—ICD適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證心梗后至少40天，已接受最佳藥物治療，NYHAⅡ或Ⅲ級，EF≤30-40%，生存期超過一年（A）左心室功能障礙繼發(fā)于過去的心肌梗死，合并持續(xù)性室速，伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定（A）非缺血性擴(kuò)張型心肌病伴左室功能障礙，持續(xù)性室速或室顫（A）非缺血性擴(kuò)張型心肌病，EF≤30-35%，心功