外科學(xué)頸部疾病課件

外科學(xué)頸部疾病課件1第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

第一節(jié)甲狀腺疾病2第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V）4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng)：

喉返N：聲帶運動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。一、甲狀腺解剖特點3第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四4第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四5第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四6第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四7第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四8第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四9第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四10第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四11第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四12第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四顯露喉上神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)13第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四二、甲狀腺生理1合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)節(jié)：

①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘14第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四病因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素合成和分泌障礙病因分類1地方性~2散發(fā)性~3生理性~4先天性~三、單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）15第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3/T4↑2散發(fā)性：TSH↑

對TSH敏感性↑

TSH類似物其他生長因子3生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）16第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病理生理

1甲狀腺增生2結(jié)節(jié)形成3自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4癌變17第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大：彌漫性→結(jié)節(jié)性2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)3繼發(fā)甲亢：Plummer病4惡變：發(fā)生率4~17%單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）18第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺結(jié)節(jié)性增生繼發(fā)囊性變和出血19第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）診斷

1病史：高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4B超：體積↑、結(jié)節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓20第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預(yù)防

去除病因：加碘鹽21第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四治療原則1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性~和散發(fā)性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術(shù)治療單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）22第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術(shù)適應(yīng)證1出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)2胸骨后甲狀腺腫3巨大甲狀腺腫影響外觀及生活4繼發(fā)甲亢5可疑惡變23第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除術(shù)后治療甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）24第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤四、甲亢的外科治療25第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受體的抗體（TRAb)均刺激甲狀腺上皮細胞增生,分泌T3,T4繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治療26第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫大2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進、消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼

甲亢的外科治療27第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢的外科治療28第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四外科治療手術(shù)指征：1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3腺體較大的甲亢,伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫4內(nèi)科治療半年以上無效者或復(fù)發(fā)者5懷疑惡變者6早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

甲亢的外科治療29第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲亢的外科治療禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴重器質(zhì)性疾患者不能耐受手術(shù)者30第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前準備1一般準備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑DuanXN:甲亢的外科治療31第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢的外科治療32第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)及術(shù)后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢的外科治療33第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預(yù)防甲亢的外科治療34第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露35第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥3喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎36第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預(yù)防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植37第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥5甲狀腺危像原因：術(shù)前準備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫輸液(大量葡萄糖溶液)洋地黃制劑預(yù)防:控制癥狀,充分術(shù)前準備38第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四五、甲狀腺炎39第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四1、亞急性甲狀腺炎又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因

病毒感染臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大2疼痛3吞咽困難病程3個月，分4期：1甲亢期2甲狀腺功能正常期3甲減期4甲狀腺功能恢復(fù)期40第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四亞急性甲狀腺炎診斷

1病前1～2周有上感史2病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象3吞咽困難治療1強的松治療1～2月2L-T4：替代治療和抑制治療41第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)

1無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)2甲減（早期甲亢，后期甲減）3壓迫癥狀42第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

1無痛性甲狀腺腫2BMR↓3攝131I率↓4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替代）2手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變43第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四補充：3、慢性纖維性甲狀腺炎又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎自身免疫性疾病，很少見質(zhì)如鐵樣堅硬試用激素治療手術(shù)解除壓迫44第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主1青年女性好發(fā)：40歲以下

2單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快3癌變率10%420%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀5鑒別疾病：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)6手術(shù)治療為主：甲狀腺大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片

六、甲狀腺瘤（ThyroidAdenoma）45第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四

46第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四七、甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）47第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌48第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

1腫塊，硬，不光滑2壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管3頸淋巴結(jié)腫大4髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅甲狀腺癌49第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌患者50第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺未分化癌51第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌診斷

1臨床表現(xiàn)2針刺細胞學(xué)檢查3降鈣素鑒別診斷橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉

52第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌臨床分期（分化型）

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM153第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四治療分化型甲癌：1手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）低危組行患側(cè)腺葉切除+峽部切除高危組行患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠處轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌54第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌分化型甲癌

1手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃淋巴結(jié)腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃55第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌分化型甲癌2術(shù)后TSH抑制治療：L-T43131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者（若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率）4外放射治療：局部殘留者

56第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌髓樣癌

1甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性）

2淋巴結(jié)清掃散發(fā)性：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）3局部殘留：131I治療（C細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）4化療、放療、TSH抑制治療無效57第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺癌未分化癌

1外放療＋化療＋TSH抑制治療2不手術(shù)，131I無效58第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期四八、甲狀腺結(jié)節(jié)1病史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50％惡性年輕男性單個結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細胞瘤病史或家族史者

59第59頁，共66頁，20