麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度三乙達(dá)標(biāo)

麻醉前訪視與病情評估制度一、依照衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，聯(lián)合麻醉科專業(yè)特色，擬訂科室麻醉前訪視與病情評估制度。二、麻醉前或臨床診斷前麻醉醫(yī)師應(yīng)親身訪視病人，同時(shí)對病人依照專業(yè)病情評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。我科現(xiàn)階段病情評估以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)痛苦學(xué)分會(huì)《痛苦診斷技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)最近幾年陸續(xù)宣告的二六個(gè)臨床麻醉診斷指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會(huì)《臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》等專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范為基礎(chǔ)，依據(jù)科室環(huán)境、設(shè)施、技術(shù)特色確立（詳見：麻醉科病情評估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）。三、麻醉病情評估應(yīng)當(dāng)包含麻醉前、麻醉中和麻醉后三個(gè)環(huán)節(jié)。麻醉前病情評估主假如病人歸并癥及其對麻醉診斷活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估；麻醉中評估主假如對病情演變、麻醉診斷操作及手術(shù)操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主假如對麻醉診斷成效與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評估。四、麻醉病情評估是以病人詳盡病史、系統(tǒng)查體和有關(guān)協(xié)助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)施和自己技術(shù)水平為依照，對病人診斷過程中病情演變、有關(guān)并發(fā)癥等引發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能傷害的風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)果進(jìn)行展望，所有展望結(jié)果及其防備舉措應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或家屬（法定代理人）說明。五、基于麻醉科臨床工作特色，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺少必需的協(xié)助檢查資料應(yīng)第一向主管醫(yī)師說明，必需時(shí)可親身下達(dá)醫(yī)囑增補(bǔ)有關(guān)資料。若有關(guān)病情評估資料波及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診斷操作，待評估資料齊備后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診斷。六、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標(biāo)準(zhǔn)，ASAⅢ級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求合時(shí)向上司醫(yī)師報(bào)告；科主任依據(jù)報(bào)告狀況，經(jīng)與有關(guān)專業(yè)科室科主任交流磋商，確立麻醉前病歷議論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。波及公檢法、新技術(shù)項(xiàng)目、臨床教課和特別危重手術(shù)或診斷病人病情評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審查，必需時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管院長審查。七、麻醉診斷病人（包含無痛診斷、危大病急救和中心靜脈置管術(shù)等）在實(shí)行診斷操作前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀主管醫(yī)師達(dá)成病歷資料，有效追述麻醉有關(guān)病史并要點(diǎn)查體；門診患者則應(yīng)當(dāng)親身病史咨詢與查體，完美有關(guān)協(xié)助檢查后有效評估患者心肺功能，特別是患者對麻醉診斷耐受水平。高風(fēng)險(xiǎn)麻醉診斷應(yīng)當(dāng)請示上司醫(yī)院并有效與患者及家屬、有關(guān)診斷醫(yī)師交流協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診斷的風(fēng)險(xiǎn)。八、所有手術(shù)麻醉與麻醉診斷方案與實(shí)行均應(yīng)以病情評估結(jié)果為基礎(chǔ)確立，麻醉與診斷方案須包含評估風(fēng)險(xiǎn)防治舉措、應(yīng)急辦理流程與病情知情贊同等內(nèi)容。極高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉與診斷須經(jīng)科室議論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)行。九、任何人、任何時(shí)間與任何麻醉或診斷活動(dòng)均應(yīng)保證病人病情進(jìn)行有效評估，科室質(zhì)控小構(gòu)成員依照有關(guān)查核規(guī)定對病情評估進(jìn)行動(dòng)向查核，查核結(jié)果歸入個(gè)人績效查核，違規(guī)操作與麻醉管理致使病人傷害麻醉醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定擔(dān)當(dāng)有關(guān)地處分。十、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對平時(shí)病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不停提出完美舉措，經(jīng)科室質(zhì)控小組議論并由科主任呈報(bào)職能部門審批，按期修定麻醉及診斷病人病情評估標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度地保護(hù)病人安全。手術(shù)與麻醉診斷前病情評估標(biāo)準(zhǔn)作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利展開供給必需的條件，為病人的趕快盡可能的功能痊愈供給高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前，全面的麻醉前評估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過全面的評估能夠發(fā)現(xiàn)一些影響治療成效的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)示到問題所在，并擬訂出相應(yīng)計(jì)劃來最大限度地減小所帶來的負(fù)面影響。此外，術(shù)前評估賜予醫(yī)生信心和辦理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對自己健康所做的努力?！韭樽砬霸u估的最后目標(biāo)】最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用。【麻醉前評估的手段】閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取有關(guān)病史，最后達(dá)到掌握病情的目的?！韭樽砬霸u估的內(nèi)容】.獲取有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特別檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的狀況，進(jìn)行剖析和判斷，以完美術(shù)前準(zhǔn)備并擬訂適合的麻醉方案。必需時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人獲得共鳴。.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，排除病人的憂慮和懼怕。見告患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及痛苦辦理的事項(xiàng)，以減少患者的憂慮和促使恢復(fù)?！韭樽砬霸u估的時(shí)間】平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。【麻醉前的評估的要點(diǎn)】循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道暢達(dá)與否)，凝血功能和肝腎功能?！韭樽砬霸u估的結(jié)果】.依據(jù)病人的詳細(xì)狀況，確立病人能否處于適合的手術(shù)機(jī)遇(何時(shí)手術(shù)、禁食開端時(shí)間)；二.在無必需進(jìn)行其余檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑能否切合麻醉要求；三.填寫術(shù)前訪視單，并擬訂麻醉及圍術(shù)期辦理方案(若有無特別麻醉監(jiān)測設(shè)施功協(xié)助治療，比如：自體輸血，備血量，備特別血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特別監(jiān)護(hù)需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必需，有無術(shù)后進(jìn)行機(jī)械協(xié)助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；.進(jìn)行麻醉前講話，病人和(或)病人的拜托人在《麻醉知情贊同書》上署名以示對麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情贊同?！静∈纷稍儭恳?詳盡咨詢及查閱住院病史記錄，剖析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反響，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨向和液體均衡狀態(tài)。二.認(rèn)識(shí)病人精神狀態(tài)，發(fā)育狀況，有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過分肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉一定慣例稱體重。認(rèn)識(shí)病人平時(shí)活動(dòng)狀況，包含最大活動(dòng)量。三.認(rèn)真檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等慣例檢查結(jié)果。以及全面檢查認(rèn)識(shí)心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特別病人應(yīng)注意上下肢血壓的差別。.檢查中發(fā)現(xiàn)有顯然異樣或并存內(nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特別功能檢查，必需時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商議進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的舉措。五.咨詢病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對不熟習(xí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)踴躍追求?？漆t(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失態(tài)藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是要點(diǎn)，應(yīng)付能否連續(xù)使用、停藥的潛伏反響、與麻醉藥的互相作用等問題做出思慮與決定。六.認(rèn)識(shí)個(gè)人史，過去史、過去手術(shù)麻醉史及治療用藥史：（一）個(gè)人史應(yīng)注意能否抽煙、抽煙時(shí)程及量；有無嗜酒及使用安息藥等，鼓舞病人術(shù)前二～四周減少抽煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反響性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)引發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并顯然增添麻醉藥用量；濫用喜悅藥者可能致使心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失態(tài)和驚厥的發(fā)生閾值。（二）圍麻醉期用藥所致的不測異樣不良反響較為常見，應(yīng)注意差別是變態(tài)反響還是藥物反響。真實(shí)的變態(tài)反響病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步找尋可能的變態(tài)反響源。（三）對有麻醉史的病人應(yīng)重在認(rèn)識(shí)：①對冷靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無麻醉不良反響如術(shù)中覺悟、牙傷害、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后清醒延伸或ICU逗留時(shí)間等。七.在病史咨詢及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：（一）診斷能否明確；（二）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長短及能否有特別要求；（三）有無異樣的手術(shù)麻醉史、家族史；（四）特別注意病人的特別狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或憂慮等；（五）有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠芥蒂、青光眼、癲癇等)。在術(shù)前評估中麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)平時(shí)生活的患者狀況其實(shí)不必定就是能知足手術(shù)的最正確狀況。比如必定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力弱竭的術(shù)前患者還能適應(yīng)平時(shí)生活，可是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)充可能惹起低血壓或永遠(yuǎn)性腎傷害。應(yīng)認(rèn)真評估圍手術(shù)期操作對此類患者生理的影響?！倔w格檢查】麻醉醫(yī)師對病人的體檢應(yīng)全面，但要突出要點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道暢達(dá)的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。一、一般狀況測血壓，對疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測上下肢血壓，認(rèn)識(shí)其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻次及飽滿度；測呼吸的節(jié)律及頻次及呼吸方式；認(rèn)識(shí)體重與身高，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量，BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22kg/m2，女性為20kg/m2，BMI25～29為超重，BMI≥30kg/m2為肥胖，若體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重的100%，為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參照計(jì)算公式見表一-一。表一-一正常少兒體重及估計(jì)公式年紀(jì)或月齡初生嬰兒1個(gè)月3個(gè)月3～12個(gè)月1～6歲

體重(kg)±(男)；.±(女)初生嬰兒體重+～初生嬰兒體重×2(月齡+9)/2年紀(jì)×2+87～12歲

[(

年紀(jì)×7)-5]/2二、頸部：頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道暢達(dá)的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動(dòng)度(能自行將下頜涉及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無痛苦或感覺異樣)、甲骸距離(頸部完整伸展時(shí)，從下骸突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于3～4橫指)，喉部的活動(dòng)度，有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評估。詳細(xì)評估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。三、心、肺：心前區(qū)有無異樣隆起，心界大小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸暢達(dá)與否，有無協(xié)助呼吸肌參加呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。四、腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。五、脊柱四肢：脊柱有無畸形、感染，四肢肌肉有無萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。六、神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及四周感覺運(yùn)動(dòng)功能?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目依病人年紀(jì)、所患病癥、擬行手術(shù)而有所不一樣。一、慣例化驗(yàn)檢查我國當(dāng)前通用的看法為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期(一般為術(shù)前一周內(nèi))的血慣例(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、50歲以上的病人特別應(yīng)做此檢查。二、血生化檢查酌情而定。如歸并嘔吐屢次、腸堵塞等狀況，年紀(jì)＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長久口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。三、心電圖年紀(jì)＞40歲(男)或50歲(女)應(yīng)做EEG，對EEG異樣結(jié)果，聯(lián)合病史、體檢等，決定能否需要進(jìn)一步檢查，心要時(shí)請心內(nèi)科會(huì)診。四、胸部X線片當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長久抽煙、老年人、肥胖、重要器官病變包含惡性腫瘤和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部X線片檢查?！驹u估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及成立與病人的關(guān)系】麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)成立優(yōu)秀的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及家屬的憂慮、緊張、懼怕，以及因敵手術(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)懷和理解，介紹手術(shù)麻醉過程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問題，特別重申麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增添病人信心，成立起病人對麻醉醫(yī)生的信任。對麻醉方案與麻醉方案應(yīng)以簡潔簡要、平常易懂的語言向病人及家屬說明，見告與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)活力率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)傷害、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉痛苦、聲音沙啞，惡心嘔吐等；見告病人手術(shù)麻醉過程中某些用藥與辦理沒法實(shí)時(shí)與家眷交流，某些危險(xiǎn)預(yù)先沒法展望，希望獲取理解和支持。并要求病人或拜托人在麻醉贊同書上署名明確表示已了解麻醉風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受麻醉。一定特別重申麻醉贊同書是術(shù)前的重要契約，是麻醉前一定達(dá)成的工作之一。制定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。特別應(yīng)向小兒家長介紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻醉前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，如末次進(jìn)食為脂肪含量很低的食品，也起碼應(yīng)禁食8小時(shí)，禁水2小時(shí)；小兒術(shù)前禁食固體食品并禁奶8小時(shí)，1～5歲小兒可在麻醉前6小時(shí)進(jìn)少許平淡液體，禁水依據(jù)最新的研究成就，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)平淡液體(clearwater)，其實(shí)不增添誤吸的危險(xiǎn)，建議對36個(gè)月者禁奶和固體食品6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，＞36個(gè)月者，禁食8小時(shí)，禁飲平淡液體2小時(shí)。依據(jù)麻醉前病人病情和體格狀況，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格強(qiáng)健，—能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完整，平時(shí)活動(dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASAⅢ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，平時(shí)活動(dòng)受限，但尚能達(dá)成，―對實(shí)行麻醉和手術(shù)仍有顧忌；ASAⅣ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威迫安全，實(shí)行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，無論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更狂風(fēng)險(xiǎn)；ASAⅥ級(jí)：已宣告為腦死亡的病人，其器官被用于捐贈(zèng)。如系急診手術(shù)，在分類次序以前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。ASA分級(jí)及病人年紀(jì)能夠初步展望病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見表一-二。ASA分

Ⅰ

表一-二Ⅱ

ASA

與病死率之間的關(guān)系ⅢⅣ

Ⅴ類病死率

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%～%【渾身各器官功能評估】麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性，常因同時(shí)并存重要器官疾病而顯然提升，使麻醉辦理復(fù)雜化。一、心血管系統(tǒng)：差別心臟病的種類、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評論的重要內(nèi)容。顯然影響心臟事件發(fā)生率的心血管要素居心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌堵塞)、高血壓及治療狀況、心律失態(tài)等。（一）.心功能分級(jí)：對心功能評定當(dāng)前最合用者還是依據(jù)心臟對運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來權(quán)衡。當(dāng)前常采納紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。表1-3NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體力活動(dòng)不受限，無癥狀，平時(shí)活動(dòng)不惹起疲備、心悸Ⅰ平時(shí)活動(dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲備、心悸、呼吸困難或心絞Ⅱ體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，歇息后尚感Ⅲ舒坦歇息時(shí)也出現(xiàn)疲備、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體Ⅳ有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可供給左室射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)、左室舒張末期壓(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiacindex，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對應(yīng)關(guān)系如表一-四所述。表1-4心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)功能分EFCI[L/]LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)級(jí)Ⅰ＞正常(≤正常(≤＞12)12)Ⅱ～≤12正常或＞約12Ⅲ＞12＞12約Ⅳ＞12＞12約注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP.對心臟氧供需均衡的評估：應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)極限與心絞痛發(fā)生之間的關(guān)系，心絞痛、冠芥蒂治療用藥狀況，24小時(shí)動(dòng)向心電圖、心臟平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可供給有價(jià)值的信息。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位找尋有沒心衰的表現(xiàn)。先本性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及能否歸并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或過去沒心力弱竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。假如同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著高升，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已實(shí)行手術(shù)改正的先本性心臟病病人如室缺或法四的病人即便修理術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能阻礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束傷害而產(chǎn)生完整性傳導(dǎo)阻滯，法洛四聯(lián)癥病人術(shù)后大部分殘留右室功能阻礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道堵塞或肺動(dòng)脈分支狹小，可能引發(fā)右心功能不全和心律失態(tài)，少量病人有殘留的室缺或左室功能阻礙，所以，術(shù)前有必需行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等狀況，必需時(shí)請心內(nèi)科會(huì)診。高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于能否并存繼發(fā)性重要器官傷害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只需不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力弱竭或腎功能減退，即便有左室肥大和異樣心電圖，只需經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備和適合麻醉辦理，耐受力仍屬優(yōu)秀。凡舒張壓連續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可獲取改良?？垢哐獕核幬锟蛇B續(xù)用至手術(shù)當(dāng)天。對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、四周動(dòng)脈硬化、不明原由的心動(dòng)過速和疲憊的病況時(shí)，應(yīng)高度思疑并存缺血性心臟病，正確評估能否存在心肌缺血對預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥特別重要。術(shù)前居心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌堵塞發(fā)生率顯然增高。陳腐性心肌堵塞的發(fā)生年紀(jì)、部位、當(dāng)前心功能、剩余的心肌狀態(tài)、當(dāng)前的最大活動(dòng)量與將來心臟事件的相對風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為%，冠芥蒂為1%，陳腐性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。2個(gè)月內(nèi)有充血性心力弱竭以及6個(gè)月內(nèi)居心肌堵塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。對麻醉辦理有影響的心律失態(tài)包含：心房抖動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好意臟起搏器準(zhǔn)備；無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增添麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特辦理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消逝與體力活動(dòng)量時(shí)親密關(guān)系者，應(yīng)試慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波波相重的室性早博，簡單演變成心室纖顫，術(shù)前一定用藥物加以控制。安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，當(dāng)前病人癥狀與心功能，假如安裝時(shí)間在六周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術(shù)前應(yīng)請?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中擾亂信號(hào)引發(fā)不測起搏，術(shù)后應(yīng)從頭評估起搏器功能。長久應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失態(tài)和休克，應(yīng)實(shí)時(shí)增補(bǔ)鈉和鉀。二、呼吸系統(tǒng)肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原由，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的種類及嚴(yán)重程度，聯(lián)合手術(shù)部位、連續(xù)時(shí)間等要素，對肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，增強(qiáng)術(shù)前有關(guān)辦理可顯然降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)認(rèn)識(shí)病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其余系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染時(shí)期，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推延到完整治愈1～2周后方好手術(shù)，不然術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者超出4倍。臨床評估呼吸系慢性感染隨和道功能不全的病史和體征有：（一）呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是權(quán)衡肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。（二）慢性支氣管炎：凡一年中有連續(xù)3個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有2年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性堵塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。（三）感冒：為病毒性呼吸道感染，克制呼吸功能、呼吸道阻力增添以及對感染的抵擋力降低。（四）哮喘：提示呼吸道已顯然堵塞。（五）抽煙：10～20支/