動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)解剖

動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

安徽醫(yī)科大學(xué)崔時(shí)貝現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期四一.解剖結(jié)構(gòu)及生理功能二.眼球運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷三.瞳孔及其障礙的定位診斷2主要內(nèi)容:現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期四3眼外肌

側(cè)方同向運(yùn)動(dòng)

垂直同向運(yùn)動(dòng)集合運(yùn)動(dòng)分開運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)同向運(yùn)動(dòng)異向運(yùn)動(dòng)人的每個(gè)眼球有三對(duì)眼外?。阂粚?duì)水平?。簝?nèi)直肌、外直肌一對(duì)垂直肌：上直肌、下直肌

一對(duì)斜?。荷闲奔　⑾滦奔∫?、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期四前面觀（左眼）

眼外肌現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期四配偶?。簝裳郛a(chǎn)生相同方向運(yùn)動(dòng)互相合作的肌肉稱配偶肌。兩眼共有六組配偶肌：眼球運(yùn)動(dòng)--雙眼運(yùn)動(dòng)--雙眼同向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期四

動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌管理眼球運(yùn)動(dòng)

動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ）

滑車神經(jīng)（Ⅳ）——上斜肌（外下）

展神經(jīng)（Ⅵ）——外直?。ㄍ庹梗┥现奔。▋?nèi)上）內(nèi)直?。▋?nèi)收）下直?。▋?nèi)下）下斜?。ㄍ馍希┥喜€提肌瞳孔括約肌和睫狀肌現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期四動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)核

（軀體運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)腳間池海綿竇外側(cè)壁眶上裂睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期四動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)上支下支滑車神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌展神經(jīng)現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期四中腦上丘的水平；大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部；為一長形的細(xì)胞團(tuán)塊，長約5～6毫米。下端與滑車神經(jīng)核相連。由三個(gè)主要細(xì)胞群組成。11動(dòng)眼神經(jīng)核現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期四動(dòng)眼神經(jīng)核外側(cè)核正中核（Perlia核）E-W核上瞼提肌上直肌下直肌內(nèi)直肌下斜肌輻輳運(yùn)動(dòng)瞳孔括約肌和睫狀肌，參與縮瞳與調(diào)節(jié)反射現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期四支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉；支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉；支配下斜肌的纖維大部分交叉；支配下直肌的纖維則完全交叉。13特點(diǎn)：現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期四14滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)核（一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維）滑車神經(jīng)繞大腦腳前行海綿竇外側(cè)壁眶上裂上斜肌現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期四位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平；位于動(dòng)眼神經(jīng)核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn)：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對(duì)側(cè)，而終止于上斜肌。16滑車神經(jīng)核現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期四17外展神經(jīng)展神經(jīng)核(一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維)展神經(jīng)延髓腦橋溝中部出腦經(jīng)海綿竇、眶上裂外直肌現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期四位于橋腦第四腦室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。19

外展神經(jīng)核現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期四內(nèi)側(cè)縱束-水平同向運(yùn)動(dòng)靠近中線為聯(lián)系于各眼外肌的神經(jīng)核之間的纖維束并與其他神經(jīng)核相聯(lián)系屬于核間性支配上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系下行支入脊髓20現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期四（1）皮質(zhì)的側(cè)視中樞

位于額中回后部左右各一

Brodmann氏大腦皮質(zhì)的第8區(qū)頭的轉(zhuǎn)動(dòng)中樞則位于第6區(qū)，往往一起發(fā)生破壞癥狀或刺激癥狀。21

側(cè)視運(yùn)動(dòng)的核上性支配現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期四22現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期四又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處在橋腦外展神經(jīng)核之上端。受對(duì)側(cè)大腦半球支配發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核借內(nèi)側(cè)縱束傳至對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。23（2）皮質(zhì)下的側(cè)視中樞現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期四2．垂直運(yùn)動(dòng)的核上性支配(1)皮質(zhì)的垂直運(yùn)動(dòng)中樞與側(cè)視運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞位置相同。上部代表向下運(yùn)動(dòng)和側(cè)視運(yùn)動(dòng)；下部代表向上運(yùn)動(dòng)。垂直同向運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)過上臂而至上丘；24現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期四(2)皮質(zhì)下垂直運(yùn)動(dòng)中樞位于四疊體上丘及其附近上丘之上半司眼球向上動(dòng)，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核上丘之下半司眼球向下運(yùn)動(dòng)，由其發(fā)出纖維至動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核25現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期四3.集合反射集合反射通路：由視神經(jīng)傳到枕葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。26現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期四集合中樞由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配;中樞---額中回后部。皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動(dòng)眼神經(jīng)正中核。27現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期四二、眼球運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷部位核性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

滑車神經(jīng)麻痹展神經(jīng)麻痹滑車神經(jīng)核麻痹動(dòng)眼神經(jīng)核麻痹展神經(jīng)核麻痹前核間性后核間性一個(gè)半綜合征垂直注視麻痹水平注視麻痹現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期四

(一)、周圍性眼肌麻痹

（1）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼外肌麻痹

（外直肌、上斜肌除外）上瞼下垂；瞳孔斜向外下方不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)眼內(nèi)肌麻痹瞳孔散大瞳孔直接與間接對(duì)光反射消失29現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期四上斜肌麻痹病人向前注視時(shí)，患眼軸位高于健側(cè)眼當(dāng)向外下方注視時(shí),眼球旋轉(zhuǎn)，復(fù)視明顯30（2）滑車神經(jīng)麻痹現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期四（3）展神經(jīng)麻痹在顱底行程長，受累機(jī)會(huì)多表現(xiàn)為：外直肌癱瘓病人直視前方時(shí)，患眼內(nèi)收，不能向外方轉(zhuǎn)動(dòng)復(fù)視31現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期四(1）動(dòng)眼神經(jīng)核性病變多為雙側(cè)性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合機(jī)能癱瘓及瞳孔障礙。32

(二)核性眼肌麻痹

現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期四對(duì)側(cè)上斜肌癱瘓核性病變少見，多累及動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)--動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱病變同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱病變對(duì)側(cè)上斜肌癱33

（2）滑車神經(jīng)核性病變

現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期四多合并面神經(jīng)損害表現(xiàn)為：外直肌癱+周圍性面癱34（3）外展神經(jīng)核性病變現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期四部位：副外展神經(jīng)核到動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)：

1.患者直視沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視

2.向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)，病灶對(duì)側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視

3.同時(shí)出現(xiàn)分離性眼震，即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯4.集合運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩內(nèi)直肌正常35(三).核間性眼肌麻痹-內(nèi)側(cè)縱束綜合征

（1）前核間眼肌癱瘓現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期四部位：副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。表現(xiàn)1）.病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運(yùn)動(dòng)；2）.兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運(yùn)動(dòng)或集合運(yùn)動(dòng)對(duì)皆正常；3）.直視時(shí)無明顯斜視，亦無復(fù)視；4）.只有向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。36（2）后核間眼肌癱瘓現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期四部位：一側(cè)腦橋的側(cè)視中樞和對(duì)側(cè)已交叉的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束同時(shí)受累表現(xiàn)：致患眼不能內(nèi)收和外展，對(duì)眼不能內(nèi)收，外展時(shí)有水平眼震。（3）一個(gè)半綜合征

現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期四(1)皮層病變

額中回后部刺激性病變：向病灶對(duì)側(cè)凝視破壞性病變：向病灶側(cè)凝視枕葉“動(dòng)眼中樞”病變所引起的共同偏視非常少見。381．側(cè)視運(yùn)動(dòng)癱瘓(四).核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期四破壞性病變:雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，向病灶對(duì)側(cè)共同偏視39(2)皮層下側(cè)視中樞(橋腦)病變現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期四(1)皮質(zhì)病變

主要表現(xiàn)為側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙，極少表現(xiàn)為垂直運(yùn)動(dòng)障礙。腦干的病變引起垂直運(yùn)動(dòng)障礙比側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙多見。402．垂直運(yùn)動(dòng)癱瘓現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期四上丘是眼球垂直運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞；上丘的上半司眼球的向上運(yùn)動(dòng)；上丘的下半司眼球的向下運(yùn)動(dòng)。A.刺激性損害：垂直性的動(dòng)眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時(shí)間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。41(2)皮層下垂直運(yùn)動(dòng)中樞病變現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期四眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓。帕里諾德(Parinaud)氏征候群又稱中腦頂蓋綜合征核上性眼肌麻痹特點(diǎn)：1）雙眼同時(shí)受累2）無復(fù)視3）反射性運(yùn)動(dòng)仍存在42B.破壞性損害現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期四主要見于正中核損傷兩眼不能集合復(fù)視側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)內(nèi)直肌功能正常433.集合運(yùn)動(dòng)癱瘓現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期四海綿竇：是一團(tuán)圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈的粗細(xì)不等的靜脈叢，相鄰的靜脈管互相粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)。位于顱中窩底，蝶鞍和垂體的兩側(cè)，為一五面體，外側(cè)壁由硬腦膜和內(nèi)側(cè)的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經(jīng)的鞘膜組成，下壁是由骨內(nèi)膜組成，上、內(nèi)、后壁是由硬腦膜構(gòu)成。Ⅵ顱神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和靜脈管道走行在由這五面壁圍成的腔內(nèi)。海綿竇綜合征現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期四海綿竇綜合征現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期四海綿竇綜合征（CavernoussinusSyndrome）海綿竇病變時(shí)引起的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)的損傷，臨床上出現(xiàn)的病側(cè)眼瞼下垂，眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)障礙，角膜反射消失，眼結(jié)膜充血和水腫，眼球突出，有的出現(xiàn)視乳頭水腫。現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期四（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游離緣，角膜的后方由兩種平滑肌構(gòu)成--瞳孔括約肌、瞳孔擴(kuò)大肌兩種神經(jīng)支配副交感神經(jīng)--瞳孔括約肌，使瞳孔縮??；交感神經(jīng)--瞳孔擴(kuò)大肌，使瞳孔擴(kuò)大。約為2～5毫米。47三瞳孔及其障礙的定位診斷現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期四瞳孔括約肌的神經(jīng)支配中腦縮瞳核發(fā)出的神經(jīng)纖維，這種纖維包括在動(dòng)眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。功能：使瞳孔縮小。48現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期四瞳孔收縮及光反射通路兩側(cè)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌光線視神經(jīng)

視交叉視束上丘

頂蓋前區(qū)瞳孔縮小現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期四交感神經(jīng)支配三級(jí)神經(jīng)元Ⅰ自丘腦下部至睫狀體脊髓中樞Ⅱ自睫狀體脊髓中樞至交感神經(jīng)頸上節(jié)Ⅲ交感神經(jīng)頸上節(jié)至虹膜50瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期四頸上交感神經(jīng)節(jié)下丘腦交感中樞C8-T2前角頸上交感神經(jīng)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)從睫狀神經(jīng)節(jié)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)上瞼提肌、眼眶肌、瞳孔開大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔擴(kuò)大現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期四三神經(jīng)系統(tǒng)疾病瞳孔異常1、傳入性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙（E-W核前病變）2、傳出性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙（副交感與交感N病變）3、其他瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙（強(qiáng)直性瞳孔等）現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期四1.傳入性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙—視神經(jīng)損傷瞳孔擴(kuò)大病側(cè)直接對(duì)光反射消失對(duì)側(cè)間接對(duì)光反射消失常見原因：視乳頭炎視神經(jīng)壓迫高顱壓等現(xiàn)在是53頁\一共有59頁\編輯于星期四2.傳出性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙①動(dòng)眼神經(jīng)病變；②交感神經(jīng)病變；③強(qiáng)直性瞳孔

現(xiàn)在是54頁\一共有59頁\編輯于星期四

①傳出性瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙——

動(dòng)眼神經(jīng)損傷觀察：瞳孔擴(kuò)大、上瞼下垂，眼球向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動(dòng)障礙。光反射：直接、間接對(duì)光反射消失昏迷患者：瞳孔擴(kuò)大和光反應(yīng)消失是檢查動(dòng)眼神經(jīng)損傷