厭氧菌感染與抗厭氧菌藥物的臨床合理使用

厭氧菌感染與抗厭氧菌藥物的臨床合理使用青海大學附屬醫(yī)院徐萌現(xiàn)在是1頁\一共有95頁\編輯于星期二內(nèi)容各類抗厭氧菌藥物的特點04常見厭氧菌存在部位與臨床預防用藥05常見厭氧菌感染與臨床治療用藥06厭氧菌的概念01厭氧菌的分類02常見厭氧菌感染特點03現(xiàn)在是2頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌的概念厭氧菌是指一類只能在低氧分壓的條件下生長,而不能在空氣和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長的細菌?，F(xiàn)在是3頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌的分類一、按其對氧的耐受程度的不同二、按革蘭染色結果分類三、根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否可將厭氧菌分類分為兩大類現(xiàn)在是4頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌的分類一、按其對氧的耐受程度的不同1、專性厭氧菌:是指在無氧的環(huán)境中才能生長繁殖的細菌，此類細菌缺乏完善的呼吸酶系統(tǒng)，只能進行無氧發(fā)酵，不但不能利用分子氧，而且游離氧對其還有毒性作用。如破傷風桿菌、肉毒桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌等。2、兼性厭氧菌:在有氧或無氧環(huán)境中均能生長繁殖的微生物。在有氧或缺氧條件下，可通過不同的氧化方式獲得能量。如酵母菌在有氧環(huán)境中進行有氧呼吸，將葡萄糖轉(zhuǎn)化為水和二氧化碳。無氧的條件下，將葡萄糖分解為二氧化碳和酒精。許多腸道細菌，如醋酸桿菌、大腸桿菌等均屬此類。現(xiàn)在是5頁\一共有95頁\編輯于星期二

厭氧菌的分類

二、根據(jù)革蘭染色結果對厭氧菌分類

分為兩類革蘭陰性厭氧菌和革蘭陽性厭氧菌革蘭陰性厭氧菌：主要包括脆弱擬桿菌屬、普氏桿菌屬、卟啉單胞菌屬及梭形桿菌屬等。革蘭陽性厭氧菌：包括了一些厭氧的桿菌及球菌?，F(xiàn)在是6頁\一共有95頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有95頁\編輯于星期二三、根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否對厭氧菌分類可將厭氧菌分類分為兩大類1、厭氧芽孢梭菌：可產(chǎn)生芽孢的厭氧菌如破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿梭菌、肉毒梭菌和艱難梭菌等。2、無芽孢厭氧菌：是指一大類不產(chǎn)芽孢的革蘭氏陽性或革蘭氏陰性的厭氧桿菌和球菌。如：脆弱類桿菌、韋榮菌屬、消化鏈球菌屬等。現(xiàn)在是8頁\一共有95頁\編輯于星期二正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布解剖部位總量（cfu/ml)比例（厭氧/需氧）上呼吸道

鼻腔洗液103~1043~5:1

唾液108~1091:1

牙表面1010~10111:1

牙縫1011~10121000:1消化道

胃102~1051:1

小腸102~1041:1

回腸104~1071:1

結腸1011~10121000:1女性生殖系

宮頸內(nèi)膜108~1093~5:1

陰道108~1083~5:1現(xiàn)在是9頁\一共有95頁\編輯于星期二發(fā)病機理厭氧菌感染常為內(nèi)源性，即自身菌群造成的感染;梭菌屬所致組織毒性綜合征，如肉毒中毒、產(chǎn)氣莢膜梭菌食物中毒以及一些外源性細菌感染所致的氣性壞疽等例外;皮膚、粘膜屏障功能減退及菌群移位是造成多數(shù)厭氧菌感染的重要機理.現(xiàn)在是10頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌所致感染厭氧菌可引起任何部位和臟器的感染;胸腔、腹腔、盆腔和SSTI(皮膚和軟組織感染)為多見，占感染的70%~93%，但1/3~2/3為混合感染;現(xiàn)在是11頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌感染的特點：1、厭氧菌感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染。除破傷風和氣性壞疽等為外源性感染外,其他厭氧菌感染為內(nèi)源性。2、厭氧菌感染都具有多菌性混合感染,感染區(qū)有氣體形成或皮下氣體及無消化道穿孔的氣腹;分泌物惡臭,約半數(shù)以上為厭氧菌感染,分泌物暗紅或黑色,經(jīng)紫外線照射呈紅色熒光,為硫磺顆粒。3、厭氧菌感染的患者,臨床上常出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞總數(shù)升高及嗜中性粒細胞升高,具有細菌感染的特征,但常規(guī)細菌培養(yǎng)時常呈陰性,常用的廣譜抗菌藥物治療無效,這是某些感染性疾病遷延不愈和反復發(fā)作的重要原因之一?，F(xiàn)在是12頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌感染的發(fā)生率慢性鼻竇炎或中耳炎牙齒及口腔感染胸腔肺部感染腹腔內(nèi)感染女性生殖道感染非產(chǎn)婦乳房膿腫糖尿病足感染>50%90~100%>75%50~90%50~75%50~80%85~95%現(xiàn)在是13頁\一共有95頁\編輯于星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膿腫：厭氧菌20-40％腦膜炎：僅約占1％左右其他硬膜下硬膜外膿腫化膿性血栓性靜脈炎現(xiàn)在是14頁\一共有95頁\編輯于星期二呼吸道感染

上呼吸道感染口腔及附屬結構感染咽、扁桃體及周圍感染鼻竇炎、中耳炎、乳突炎胸腔內(nèi)感染吸入性肺炎肺膿腫膿胸現(xiàn)在是15頁\一共有95頁\編輯于星期二腹腔內(nèi)感染肝膿腫：40％～60％膽道感染：梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌達20％闌尾炎：脆弱擬桿菌占25％～90％腸道感染：其他：憩室炎、胰腺膿腫、脾臟膿腫、胃蜂窩織炎現(xiàn)在是16頁\一共有95頁\編輯于星期二抗厭氧菌活性硝基咪唑類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑類青霉素、頭孢菌素類林可酰胺類頭霉素、氧頭孢系類四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類糖肽和唑烷酮類喹諾酮類藥物酰胺醇類常用抗厭氧菌藥物

現(xiàn)在是17頁\一共有95頁\編輯于星期二一、硝基咪唑類替硝唑?qū)ρX屏障的穿透性較甲硝唑還要高，這與替硝唑的脂溶性較高有關；半衰期比甲硝唑長（約為12-14h），可采用單次劑量治療。03奧硝唑的致畸作用低于甲硝唑與替硝唑。04妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。硝基咪唑類為殺菌劑，抗厭氧菌譜廣，對脆弱擬桿菌、真桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌高度敏感，對消化球菌、消化鏈球菌、產(chǎn)黑素普雷沃菌、卟啉單胞菌中度敏感，對無芽孢革蘭氏陽性桿菌敏感性較差（2012年CLSI：許多無芽孢的G+厭氧桿菌對甲硝唑耐藥）。01其中甲硝唑價格低，代謝物也有抗菌作用，耐藥株很少，適用于各種厭氧菌感染；口服吸收良好，在體內(nèi)分布廣泛，可進入唾液、乳汁、膿液，可通過血腦屏障進入腦脊液；毒性低，對正常菌群影響小。0205現(xiàn)在是18頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是19頁\一共有95頁\編輯于星期二二、林可酰胺類克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強4～8倍。用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。01

對大多數(shù)革蘭陽性菌及各種厭氧菌具良好的抗菌作用，最重要的特點是在骨、骨髓中濃度高。易透過胎盤進入胎兒，不易透過血腦屏障，但需注意該類藥物對艱難梭菌耐藥，且容易引起偽膜性腸炎。02

用藥方法：克林霉素可深部肌肉注射或靜脈滴注給藥，常規(guī)劑量為0.6-1.2g/日，分2次等劑量使用。靜脈滴注時藥液濃度不得高于6mg/ml。連續(xù)使用一般不超過7-10天。03現(xiàn)在是20頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是21頁\一共有95頁\編輯于星期二三、碳青霉烯類適用于治療由敏感的需氧菌/厭氧菌株引起的混合感染，這些混合感染主要與糞便、陰道、皮膚及口腔的菌株污染有關。多重耐藥的革蘭陰性菌、混合菌所致嚴重院內(nèi)感染也有效。03用藥方法：亞胺培南成人常規(guī)劑量，0.5g，Q6H，靜脈滴注。需按照病原菌的敏感性、患者的腎功能和體重調(diào)整每日總劑量，將一天的總劑量等量分次給予患者。危重癥患者延長輸注時間。04

常用品種：亞胺培南、美羅培南、厄他培南等。01超廣譜抗菌藥物，能夠覆蓋革蘭陽性、革蘭陰性、厭氧菌等，對常見的厭氧菌都有作用。

02現(xiàn)在是22頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是23頁\一共有95頁\編輯于星期二碳青霉烯類作用比較---全國抗菌藥物臨床應用管理培訓教材

亞胺培南-西司他丁帕尼培南美羅培南厄他培南比阿培南G+++++（強于帕尼）+++++++++G+球菌（MSSA）+++++++（強于泰能）+++腸桿菌+++++++較強++++厭氧菌(強于甲、克林、氯霉素，敏感率超過60%）+++++++++++++++腸球菌耐藥銅綠/不動（AMP-c除外）+++++++無效++嗜麥芽耐藥非典型病原體無效產(chǎn)AMP-c和ESBLs菌++無效++++++現(xiàn)在是24頁\一共有95頁\編輯于星期二碳青霉烯類和青霉烯類對厭氧菌的敏感性現(xiàn)在是25頁\一共有95頁\編輯于星期二四、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類

加酶的復方制劑對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌發(fā)揮重要的作用。這類藥物副作用小，臨床安全性高

。03用藥方法：哌拉西林他唑巴坦成人常規(guī)劑量，4.5g，Q8H，給藥時間應在30min以上。腎功能不全患者需按肌酐清除率調(diào)整劑量。04

常用品種：哌拉西林他唑巴坦等。01β-內(nèi)酰胺類是最早并至今仍廣泛應用于臨床的低毒高效天然抗生素。02現(xiàn)在是26頁\一共有95頁\編輯于星期二β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑類比較（全國抗菌藥物臨床應用管理培訓教材)腸桿菌科細菌銅綠假單孢菌鮑曼不動桿菌厭氧菌鏈球菌屬MRSA阿莫西林/克拉維酸鉀++__++++++++_氨芐西林/舒巴坦+_+++++++++_哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++_替卡西林/克拉維酸鉀+++NA+++++_頭孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++-_現(xiàn)在是27頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是28頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是29頁\一共有95頁\編輯于星期二五、青霉素類青霉素類仍是非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶厭氧菌感染的可供選擇藥物，產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風梭菌等皆對青霉素敏感，對于粗大桿菌引起的氣性壞疽，青霉素是首選治療藥物。01脆弱擬桿菌屬對青霉素類耐藥性原因是染色體編碼的功能組2e頭孢菌素酶是不可轉(zhuǎn)移的。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸鉀、他唑巴坦等可以抑制這些酶，故阿莫西林卡拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦等對厭氧菌表現(xiàn)出了良好的抗菌活性。02現(xiàn)在是30頁\一共有95頁\編輯于星期二青霉素類對厭氧菌的作用（敏感率）國家抗微生物治療指南厭氧菌青霉素苯唑、雙氯、氯唑、奈夫阿莫西林、氨芐西林阿莫/克拉克拉維酸氨芐西林/舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦脆弱類桿菌＜30%＜30%＜30%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＞60%＜30%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%艱難梭菌非艱難梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化鏈球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%現(xiàn)在是31頁\一共有95頁\編輯于星期二五、頭霉素類（敏感率）國家抗微生物治療指南類別頭孢西丁鈉頭孢美唑鈉頭孢米諾鈉抗需氧菌++++++++抗脆弱類桿菌+++++--++++++抗其他厭氧菌++++++++對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定透入腦脊液順利難難用法肌注、靜推或靜滴靜推或靜滴靜推或靜滴靜滴成人每次1-2g，每日1-2g，每次1g，常用量每6-8小時一次分2次給予每日2次現(xiàn)在是32頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是33頁\一共有95頁\編輯于星期二六、氧頭孢烯類氧頭孢烯類：拉氧頭孢對β-內(nèi)酰胺酶極為穩(wěn)定，對革蘭氏陰性菌和厭氧菌具有強大的抗菌力，對革蘭氏陽性菌作用略弱，對綠膿桿菌亦有一定的抗菌作用。現(xiàn)在是34頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是35頁\一共有95頁\編輯于星期二七、頭孢菌素類大多數(shù)頭孢菌素類藥物對厭氧菌的作用比青霉素弱，其中某些三代頭孢，如頭孢唑肟對一些厭氧菌有中度活性，與其他抗厭氧菌藥物相比并無特殊優(yōu)點?，F(xiàn)在是36頁\一共有95頁\編輯于星期二頭孢類對厭氧菌的作用（敏感率）國家抗微生物治療指南厭氧菌一代二代三代四代其他唑啉、拉定美唑西丁呋辛噻肟唑肟曲松他定哌酮哌酮/舒巴坦吡肟、匹羅、塞利拉氧頭孢脆弱類桿菌＜30%＜30%＞60%＜30%＜30%＜30%＜30%＜30%30%-60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%＜30%＞60%艱難梭菌＜30%＜30%＜30%＜30%非艱難梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化鏈球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%放線菌屬＞60%＞60%現(xiàn)在是37頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是38頁\一共有95頁\編輯于星期二八、喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星等對厭氧菌抗菌活性差；司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星對厭氧菌有中度的抗菌活性；克林沙星、西他沙星抗厭氧菌活性強。01莫西沙星對脆弱擬桿菌具有較高的抗菌作用，在合并感染時可不加用抗厭氧菌的藥物。02用藥方法：莫西沙星推薦劑量為一次0.4g，一日一次，靜脈給藥的輸液時間應大于60分鐘。肝腎功能受損的患者不需要調(diào)整劑量，18歲以下患者禁用。03現(xiàn)在是39頁\一共有95頁\編輯于星期二喹諾酮類對厭氧菌作用比較（敏感率）國家抗微生物治療指南厭氧菌環(huán)丙沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星莫西沙星吉米沙星脆弱類桿菌＜30%＜30%＜30%＜30%＞60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＜30%30%-60%＞60%＞60%艱難梭菌＜30%＜30%＜30%非艱難梭菌30%-60%30%-60%＞60%＞60%消化鏈球菌30%-60%30%-60%＞60%＞60%現(xiàn)在是40頁\一共有95頁\編輯于星期二九、糖肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素主要用于革蘭陽性球菌感染，對革蘭陽性的厭氧菌（艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、放線菌素、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬）也有很好的抗菌活性。01

用藥方法：對難辨梭菌有強大的抗菌作用，適用于甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎：125mg，Q6H，po；目前無口服劑型，一般萬古霉素粉針劑加無菌水調(diào)制后口服。但其耳、腎毒性較大，需注意。02替考拉寧抗菌作用萬古霉素相似，對萬古霉素不敏感的普雷沃菌有較強的活性，對卟啉單胞菌也比萬古霉素強，腎毒性低于萬古霉素。03現(xiàn)在是41頁\一共有95頁\編輯于星期二硝基咪唑類與糖肽類等對厭氧菌的作用對比（敏感率國家抗微生物治療指南）硝基咪唑類糖肽類林可霉素類酰胺醇類

大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類甲奧硝唑萬古霉素替考拉寧克林霉素氯霉素紅霉素阿奇霉素克拉霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素脆弱類桿菌＞60%＜30%30%-60%＞60%＜30%＜30%＜30%30%-60%30%-60%＞60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＞60%＜30%＞萬古＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%艱難梭菌＞60%＞60%＞60%30%-60%非艱難梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化鏈球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%現(xiàn)在是42頁\一共有95頁\編輯于星期二十、酰胺醇類氯霉素：廣譜抑菌劑，對革蘭陰性桿菌革蘭陽性菌、螺旋體、立克支體、支原體衣原體有效。對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障和血眼屏障?？膳c青霉素聯(lián)合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)厭氧菌感染，長時間大劑量使用，對造血系統(tǒng)有抑制作用，可抑制紅細胞、白細胞、血小板生成，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。01甲砜霉素抗菌譜與氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低。02現(xiàn)在是43頁\一共有95頁\編輯于星期二硝基咪唑類與糖肽類等對厭氧菌的作用對比（敏感率國家抗微生物治療指南）硝基咪唑類糖肽類林可霉素類酰胺醇類

大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類甲奧硝唑萬古霉素替考拉寧克林霉素氯霉素紅霉素阿奇霉素克拉霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素脆弱類桿菌＞60%＜30%30%-60%＞60%＜30%＜30%＜30%30%-60%30%-60%＞60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＞60%＜30%＞萬古＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%艱難梭菌＞60%＞60%＞60%30%-60%非艱難梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化鏈球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%現(xiàn)在是44頁\一共有95頁\編輯于星期二十一、大環(huán)內(nèi)酯類-----作用一般，無特殊優(yōu)點。第1代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對脆弱類桿菌作用很弱，對艱難梭菌無效；紅霉素,抗厭氧菌作用很弱。阿奇霉素、泰利霉素等,在體外試驗中卻表現(xiàn)出了很強的抗厭氧菌活性。

抗菌藥物抗菌特點紅霉素抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似非典型致病菌羅紅霉素抗菌活性強，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應少克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素對產(chǎn)黑素普雷沃菌、非艱難梭菌地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）對產(chǎn)黑素普雷沃菌、非艱難梭菌、消化鏈球菌敏感性較好現(xiàn)在是45頁\一共有95頁\編輯于星期二十二、四環(huán)素類四環(huán)素對厭氧菌耐藥率呈增加趨勢，新的四環(huán)素如米諾環(huán)素、多西環(huán)素治療厭氧菌感染比四環(huán)素有效，但僅用于感染不嚴重、藥敏試驗對其敏感的厭氧菌感染。0102現(xiàn)在是46頁\一共有95頁\編輯于星期二十三.甘氨環(huán)素類(替加環(huán)素)

替加環(huán)素是第一個被批準的新型靜脈注射用甘氨酰四環(huán)素類抗生素；替加環(huán)素抗菌譜包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌，用于大腸埃希氏桿菌，糞腸球菌(僅萬古霉素敏感株)，金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐藥株)，無乳鏈球菌，

咽峽鏈球菌屬

(包括咽峽鏈球菌，咽峽鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，膿性鏈球菌和脆弱擬桿菌，費氏檸檬酸桿菌,陰溝腸桿菌,大腸埃希氏桿菌,產(chǎn)酸克雷伯菌,肺炎克雷白菌,糞腸球菌(僅萬古霉素敏感株),

金黃色葡萄球菌

(僅甲氧西林敏感株),多形擬桿菌,單形擬桿菌,普通擬桿菌,產(chǎn)氣莢膜梭菌,微小消化鏈球菌等引起的成人腹內(nèi)感染（cIAI）和復雜皮膚及其軟組織感染（cSSSI）。在體外試驗中展現(xiàn)出了廣譜的抗需氧/厭氧菌活性,（厭氧菌包括大多數(shù)脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜菌、艱難梭菌等）。Katsandri等研究發(fā)現(xiàn),其對甲硝唑、克林霉素及四環(huán)素耐藥的厭氧菌均有很強的作用。耐藥：綠膿桿菌，變形桿菌現(xiàn)在是47頁\一共有95頁\編輯于星期二硝基咪唑類與糖肽類等對厭氧菌的作用對比（敏感率國家抗微生物治療指南）硝基咪唑類糖肽類林可霉素類酰胺醇類

大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類甲奧硝唑萬古霉素替考拉寧克林霉素氯霉素紅霉素阿奇霉素克拉霉素多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素脆弱類桿菌＞60%＜30%30%-60%＞60%＜30%＜30%＜30%30%-60%30%-60%＞60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＞60%＜30%＞萬古＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%艱難梭菌＞60%＞60%＞60%30%-60%非艱難梭菌＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%消化鏈球菌＞60%＞60%＞60%＞60%＞60%30%-60%＞60%30%-60%＞60%＞60%＞60%現(xiàn)在是48頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌對部分抗菌藥物的敏感性【3】現(xiàn)在是49頁\一共有95頁\編輯于星期二十四、人工合成的唑烷酮類----利奈唑胺

其對脆弱擬桿菌的抗菌活性與氯霉素、甲硝唑、亞胺培南相仿,明顯優(yōu)于克林霉素和青霉素;03對痤瘡丙酸桿菌的活性顯著高于甲硝唑,與其他受試藥相似。04對消化鏈球菌的抗菌作用與青霉素、氯霉素相仿,優(yōu)于甲硝唑和克林霉素,但較亞胺培南為差[8].05利奈唑胺對甲氧西林敏感或耐藥葡萄球菌、萬古霉素敏感或耐藥腸球菌、青霉素敏感或耐藥肺炎鏈球菌均顯示了良好的抗菌作用，對厭氧菌亦具抗菌活性。01本品對脆弱擬桿菌、痤瘡丙酸桿菌和消化鏈球菌有較高的抗菌活性。02現(xiàn)在是50頁\一共有95頁\編輯于星期二其他類對厭氧菌的作用（敏感率）厭氧菌氨基糖苷類磺胺增效磺胺類慶大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星、奈替米星甲氧芐定復方磺胺等呋喃妥因磷霉素夫西地酸利福平利奈唑胺多黏菌素脆弱類桿菌＜30%＜30%＜30%＜30%＞60%30%-60%產(chǎn)黑素普雷沃菌＜30%＜30%＜30%＜30%＞60%艱難梭菌30%-60%非艱難梭菌＜30%＜30%＜30%＜30%＞60%＞60%消化鏈球菌＜30%＜30%＜30%＜30%＞60%＞60%現(xiàn)在是51頁\一共有95頁\編輯于星期二十五、天然生理活性物質(zhì)—保加利亞蜂膠蜂膠是種具有抗菌、抗炎、愈傷等多種功能的天然生物活性物質(zhì)?？咕鷻C制是通過影響細胞膜進而抑制細菌的運動性及酶活性來實現(xiàn)的。Boyanoya等考察了保加利亞蜂膠對臨床常見的厭氧菌的抑制作用。結果顯示,對于厭氧革蘭陽/陰性菌均有活性,其中對陽性菌的活性相對較強,特別是對臨床上常見的2種革蘭陽性厭氧菌產(chǎn)氣莢膜梭菌和粉刺丙酸桿菌有很好的效果。由于粉刺丙酸桿菌是誘發(fā)粉刺的主要病原菌,而粉刺是種在青少年中普遍存在的皮膚疾病,因此若將蜂膠作為潔面乳添加劑,對治療粉刺有比較好的效果?，F(xiàn)在是52頁\一共有95頁\編輯于星期二常見厭氧菌存在部位與臨床預防用藥

2015版《抗菌藥物指導原則》現(xiàn)在是53頁\一共有95頁\編輯于星期二外科手術切口分類(2015抗菌藥物指導原則)

分類切口類別

手術特點

預防用藥

療程清潔Ⅰ（1）手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術一般不用，僅用于高?；颊撸ǜ呶；颊撸?4小時內(nèi)停藥清潔-污染手術Ⅱ（2）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術（凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是Ⅱ類。）一般需要24小時內(nèi)停藥污染手術Ⅲ（2）新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者需要建議24小時嚴重污染手術Ⅳ（3）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

抗感染治療癥狀、體癥恢復3-5天停藥?，F(xiàn)在是54頁\一共有95頁\編輯于星期二外科預防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術

（2015抗菌藥物指導原則）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素胃、十二指腸、小腸手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素截肢術Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑現(xiàn)在是55頁\一共有95頁\編輯于星期二外科預防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術

頭頸部（2015抗菌藥物指導原則）手術名稱切口類別可能的污染菌預防用抗菌藥物選擇頭頸部手術（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素現(xiàn)在是56頁\一共有95頁\編輯于星期二外科預防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術

胃腸部（2015抗菌藥物指導原則）手術名稱切口類別可能的污染菌預防用抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑現(xiàn)在是57頁\一共有95頁\編輯于星期二外科預防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術

（2015抗菌藥物指導原則）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科現(xiàn)在是58頁\一共有95頁\編輯于星期二外科預防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術

骨科（2015抗菌藥物指導原則）手術名稱切口類別可能污染菌群預防用抗菌藥物選擇截肢術Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑現(xiàn)在是59頁\一共有95頁\編輯于星期二外科預防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術

肝膽科（2015抗菌藥物指導原則）國家相關文件切口類別可能污染菌群預防用抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術（38號文）Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦《抗菌藥物指導原則》2004版Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟等,也可用廣譜青霉素如哌拉西林、氨芐西林。2015版《抗菌藥物指導原則》肝膽系統(tǒng)及胰腺手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類現(xiàn)在是60頁\一共有95頁\編輯于星期二特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議

（2015抗菌藥物指導原則）預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥隧道式血管導管或藥盒置入術不推薦預防用藥血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內(nèi)溶栓術不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）

一般不推薦預防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素現(xiàn)在是61頁\一共有95頁\編輯于星期二特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議

（2015抗菌藥物指導原則）預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇主動脈內(nèi)支架植入術高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素腹膜透析管植入術建議使用1次第一代頭孢菌素淋巴管造影術建議使用1次第一代頭孢菌素現(xiàn)在是62頁\一共有95頁\編輯于星期二特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議

（2015抗菌藥物指導原則）預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術（TIPS）建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素現(xiàn)在是63頁\一共有95頁\編輯于星期二特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議

（2015抗菌藥物指導原則）預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇經(jīng)皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類震波碎石術腎結石同下輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥。氟喹諾酮類，或SMZ/TMP或第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類現(xiàn)在是64頁\一共有95頁\編輯于星期二對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏怎么辦？抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）:胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用（克林霉素+氨曲南）?，F(xiàn)在是65頁\一共有95頁\編輯于星期二常見厭氧菌感染與臨床治療用藥

主要依據(jù)2015版《抗菌藥物指導原則》

現(xiàn)在是66頁\一共有95頁\編輯于星期二診斷厭氧菌感染的診斷有賴于臨床特征性表現(xiàn)及可靠的細菌學檢測結果；

病原學診斷厭氧菌的分離培養(yǎng)鑒定氣相色譜（與離子色譜）分析免疫學檢測及其他DNA探針PCR檢測現(xiàn)在是67頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌易感因素一般厭氧環(huán)境糖尿病糖皮質(zhì)激素粒細胞缺乏低免疫球蛋白血癥惡性腫瘤免疫抑制細胞毒藥物脾切除膠原血管疾病血管供血不足阻塞及淤滯組織缺氧組織破壞需氧菌感染燒傷異物鈣鹽現(xiàn)在是68頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌感染的線索損傷、膿液或滲出液有腐敗性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的臨床綜合征如氣性壞疽、放線菌病、肺膿腫、破傷風、肉毒中毒和假膜性腸炎感染繼發(fā)于人或動物咬傷組織或滲出物中有氣體組織壞死、壞疽、膿腫形成化膿性血栓性靜脈炎惡性腫瘤相關感染（特別是結腸、子宮、肺）AG、SMZco、早期FQ、氨曲南、對厭氧菌作用差的頭孢菌素（如頭孢他啶）治療現(xiàn)在是69頁\一共有95頁\編輯于星期二治療抗厭氧菌藥物的應用在治療中起重要作用；膿腫引流和清除壞死組織為更基本和重要的治療措施；成功的治療在于包括選用抗菌藥物在內(nèi)的綜合措施；現(xiàn)在是70頁\一共有95頁\編輯于星期二治療原則一、破壞厭氧環(huán)境局部病灶清除清除壞死組織解除梗阻二、選擇合適的抗菌藥物根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏檢測結果進行針對性治療病原菌不明時，進行經(jīng)驗治療選用作用強、毒性低、具相應藥動學特點的藥物厭氧菌感染多為混合感染，需聯(lián)合用藥三、對癥處理與支持治療膿毒性血栓性靜脈炎應用肝素破傷風抗毒素血漿或全血四、積極治療原發(fā)病現(xiàn)在是71頁\一共有95頁\編輯于星期二

氣性壞疽的病原治療

病原菌可選藥物宜選藥物用藥途徑備注首選藥物青霉素靜脈產(chǎn)氣莢膜梭菌可選藥物1克林霉素、甲硝唑、頭孢曲松或碳青霉烯類靜脈可選藥物2多西環(huán)素，氯霉素靜脈或口服【治療原則】1.患者住單間病房并實施床旁接觸隔離。2.盡早進行清創(chuàng)術，清除感染組織及壞死組織。取創(chuàng)口分泌物做需氧及厭氧培養(yǎng)。必要時應截肢。3.早期足量應用抗厭氧菌藥物，合并需氧菌感染時聯(lián)合應用抗需氧菌藥物。4.療程視病情及感染程度酌情而定?，F(xiàn)在是72頁\一共有95頁\編輯于星期二厭氧菌感染的部位---頭頸部感染特點

頭頸部厭氧菌感染主要來自于口腔,口腔是人體四大菌庫之一。唾液中的細菌一半為厭氧菌,牙垢和牙周袋含厭氧菌約為1011～1012/g?，F(xiàn)在是73頁\一共有95頁\編輯于星期二口腔主要菌屬[3]現(xiàn)在是74頁\一共有95頁\編輯于星期二口腔、頜面部感染

頜面部感染大多是需氧菌和厭氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。顏面部癤、癰的病原菌主要是金黃色葡萄球菌。應注意鑒別頜面部分枝桿菌、放線菌、螺旋體等特異性感染?，F(xiàn)在是75頁\一共有95頁\編輯于星期二腦膿腫

感染種類（臨床診斷）相伴情況可能致病菌宜選藥物可選藥物感染種類（臨床診斷）腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等鄰近組織感染鏈球菌屬、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟＋甲硝唑大劑量青霉素＋甲硝唑膿腫＞2.5cm者考慮手術引流繼發(fā)于鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等鄰近組織感染創(chuàng)傷或顱腦手術后金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌頭孢曲松或頭孢噻肟＋苯唑西林或氯唑西林萬古霉素＋頭孢曲松或頭孢噻肟；美羅培南膿腫＞2.5cm者考慮手術引流創(chuàng)傷或顱腦手術后現(xiàn)在是76頁\一共有95頁\編輯于星期二血腦屏障(2)大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物:青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類;02(3)不能通過血腦屏障抗菌藥物:氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)醋類，四環(huán)素類和克林霉素。在選擇藥物時，必須充分考慮到這些特點。

03根據(jù)通過血腦屏障的能力，抗菌藥物分三類:(1)能通過正常血腦屏障的抗菌藥物:氯霉素，磺胺嘧啶，復方磺胺異噁唑,甲硝唑;01現(xiàn)在是77頁\一共有95頁\編輯于星期二陰道感染的病原治療

陰道感染病原宜選藥物用藥途徑備注細菌性陰道病陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬甲硝唑替硝唑或克林霉素全身和/或局部全身全身或局部外陰陰道念珠菌（假絲酵母菌）病念珠菌制霉菌素咪康唑克霉唑氟康唑局部局部局部全身14天療程滴蟲陰道炎滴蟲(可同時合并細菌或念珠菌感染)甲硝唑替硝唑全身和/或局部全身宜單次口服大劑量（2g）宜單次口服大劑量（2g）1.應注意去除病因，如停用廣譜抗菌藥物（假絲酵母菌）、控制糖尿病等。2.治療期間避免性生活。3.鞏固療效，預防復發(fā)，必要時于月經(jīng)后重復檢查、治療。4.妊娠期應選擇陰道局部用藥，妊娠初

3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。5.單純性外陰陰道念珠菌病患者應選擇局部或口服抗真菌藥物。嚴重患者應加大劑量或延長療程；多次復發(fā)性患者應先強化治療，再鞏固半年。6.可選用乳酸桿菌等制劑治療菌群失調(diào)?，F(xiàn)在是78頁\一共有95頁\編輯于星期二宮頸炎和盆腔炎的病原治療

病原方案宜選藥物用藥途徑備注需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等方案一二代或三代頭孢菌素類＋甲硝唑/替硝唑＋多西環(huán)素/阿奇霉素初始治療時宜靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服盆腔炎患者抗菌藥物劑量應足夠，療程宜

14天方案二青霉素類＋甲硝唑/替硝唑＋多西環(huán)素/阿奇霉素同上方案三氧氟沙星/左氧氟沙星＋甲硝唑/替硝唑。同上*1.粘膿性宮頸炎最常見的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，均為性傳播疾病；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。*2.盆腔內(nèi)感染常見的病原體有淋病奈瑟菌、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬和脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等。3.盆腔炎病原大多為需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等某些病原體的混合感染，建議治療時應盡量覆蓋上述病原微生物。獲知病原菌檢查結果后，結合治療反應調(diào)整用藥。4.盆腔炎患者抗菌藥物劑量應足夠，療程宜

14天，以免病情反復發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。癥狀嚴重者初始治療時宜靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服?，F(xiàn)在是79頁\一共有95頁\編輯于星期二肺膿腫病原菌宜選藥物可選藥物備注厭氧菌（主要為口腔厭氧菌））青霉素（大劑量），β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素抗菌藥物總療程

6～10周金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林頭孢唑啉，頭孢呋辛金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥糖肽類±磷霉素或利奈唑胺糖肽類+利福平肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素氨芐西林，阿莫西林肺炎鏈球菌青霉素不敏感頭孢噻肟，頭孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星A組溶血性鏈球菌青霉素

G或青霉素

V氨芐西林，阿莫西林，第一代頭孢菌素，克林霉素，氟喹諾酮類腸桿菌科細菌第三代頭孢菌素±氨基糖苷類氟喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑厄他培南1.保持膿液引流通暢至關重要。2.在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗結果結合臨床治療反應調(diào)整用藥?，F(xiàn)在是80頁\一共有95頁\編輯于星期二

膿胸的病原治療

病原宜選藥物可選藥物備注厭氧菌青霉素（大劑量），β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素急性期宜注射用藥，必要時也可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫）；給藥劑量要足夠充分，療程宜長。通常應于體溫正常后

2周以上，總療程

6～10周或更長；金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林頭孢唑啉，頭孢呋辛金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥糖肽類±磷霉素糖肽類+利福平，利奈唑胺肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素

G氨芐西林，阿莫西林肺炎鏈球菌青霉素耐藥頭孢噻肟，頭孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸，第一代或第二代頭孢菌素腸桿菌科細菌第三代頭孢菌素±氨基糖苷類氟喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類（聯(lián)合用藥）膿胸大多由多種細菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（＜5歲）多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在＞5歲、繼發(fā)于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌?，F(xiàn)在是81頁\一共有95頁\編輯于星期二腹腔感染的經(jīng)驗治療輕中度感染重度感染備注氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸初始治療時需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射厄他培南亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星環(huán)丙沙星+甲硝唑氨曲南+甲硝唑替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險因素的腹腔感染）1、包括急性細菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。2.一旦確診應盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，應選用能覆蓋革蘭陰性腸桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。獲病原學檢測結果后應根據(jù)治療反應和檢查結果調(diào)整治療方案。3.應重視感染病灶的引流，有手術指征者應進行外科處理。手術過程中應采集感染部位標本送病原學檢查。4.急性胰腺炎早期為化學性炎癥，但常易繼發(fā)細菌感染?，F(xiàn)在是82頁\一共有95頁\編輯于星期二胰腺感染胰腺感染可以是單菌種感染,也可以是多菌種混合感染。重癥急性胰腺炎的胰腺感染多數(shù)為混合感染,病情越嚴重病原菌越復雜,?？梢姼锾m陰性和革蘭陽性需氧菌或厭氧菌所致的復數(shù)菌感染,也可因合并真菌感染而成為雙重感染。

01膽源性胰腺炎合并膽道梗阻的患者,其胰腺感染可由膽汁中的細菌直接侵入胰腺所致,主要有腸道桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、厭氧類桿菌、腸球菌等。02現(xiàn)在是83頁\一共有95頁\編輯于星期二①氧氟沙星和環(huán)丙沙星,抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌,但脆弱類桿菌不敏感;②亞胺培南,為廣譜抗菌藥物;③頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦,對革蘭陰性菌有較強的殺菌作用;④美洛西林和哌拉西林,對革蘭陰性菌有較強的殺菌作用;⑤氨曲南,對革蘭陰性桿菌有較強的殺菌作用,但抗菌譜較窄,對革蘭陽性菌和厭氧菌無效;⑥克林霉素,對革蘭陽性菌及厭氧菌有較強抗菌活性;⑦氯霉素,對革蘭陰性菌有較好的抑菌作用;⑧甲硝唑,對各種專性厭氧菌均有較強的殺菌作用,可作為防治胰腺感染聯(lián)合用藥中針對厭氧菌的首選藥。

現(xiàn)在是84頁\一共有95頁\編輯于星期二膽道感染的細菌學膽道感染的致病菌主要為腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)大約占60%~80%,然后依次是腸球菌(約占14%)、厭氧類桿菌(10%)和梭狀芽胞桿菌(7%),近年發(fā)現(xiàn)葡萄球菌和鏈球菌也可出現(xiàn)在感染的膽汁中。厭氧菌陽性率的高低差異很大,從15%到90%不等,主要與病情有關。01厭氧菌并不單獨引起膽道感染,而總是與需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越復雜,混合感染的比例就越高,并以急性膽管炎多見。有厭氧菌參與的膽道感染多見于曾接受過膽道手術或其他操作的患者,厭氧菌中類桿菌占80%~90%,絕大部分是脆弱類桿菌(70%~80%)。02在發(fā)病早期,一般無綠膿桿菌參與,但幾天至十幾天后,可能出現(xiàn)綠膿桿菌;有膽腸吻合或膽道支架者,綠膿桿菌出現(xiàn)的機會較多。03現(xiàn)在是85頁\一共有95頁\編輯于星期二針對肝膽系統(tǒng)中、重度感染的3種方案方案1*哌拉西林(2-4g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h)*哌拉西林他唑巴坦（4.5g,1/6h）*替卡西林克拉維酸（3.2g,1/6h）*氨芐西林舒巴坦（3.0g,1/6h）*氨芐西林舒巴坦（3.0g,1/6h）*氨芐西林（2.0g,1/6h）+阿米卡星（0.6g-0.8,1/24h）+甲硝唑(1g,1/12h)廣譜青霉素方案2*頭孢曲松(1-2g,1/12-24h)+甲硝唑(1g,1/12h)*頭孢哌酮（2g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h)*頭孢哌酮舒巴坦（2g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h)三代頭孢方案3*氨曲南（2g,1/8h)+克林霉素(0.4-0.6g,1/8h)適用于對青霉素過敏者現(xiàn)在是86頁\一共有95頁\編輯于星期二胃腸道的細菌學特點1.食管:食管內(nèi)細菌構成與口腔一致,主要是草綠色鏈球菌和其他鏈球菌,包括腸球菌;其次是各種厭氧菌如產(chǎn)黑素類桿菌、梭桿菌、梭菌、消化鏈球菌等。01

2.胃、十二指腸和近段小腸:在正常情況下,由于胃酸的保護作用,胃內(nèi)細菌含量非常少(0~103/ml)。其中以鏈球菌(0~103/ml)、乳酸桿菌(0~103/ml)為主,也有葡萄球菌和真菌(均0~102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高達105~107/ml,多為伴唾液咽下的口腔菌群,如草綠色鏈球菌、乳酸桿菌、酵母菌、厭氧鏈球菌和梭狀芽孢桿菌。在小腸上段(十二指腸和空腸)細菌數(shù)量有所增加,可103~105/ml,其種類與胃內(nèi)細菌相似,但雙歧桿菌已開始定植,并偶可發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細菌和脆弱類桿菌。

02現(xiàn)在是87頁\一共有95頁\編輯于星期二

胃腸道的細菌學特點

3.回腸:細菌數(shù)量進一步增多(103~107/ml),革蘭陰性桿菌超過革蘭陽性球菌,如腸道桿菌可達到106/ml,類桿菌可達到107/ml。在回腸末段,細菌構成已接近結腸。

4.結腸和直腸:不僅種類繁多,而且數(shù)量巨大,從盲腸、升結腸到直腸,細菌濃度越來越大(達1010~1012/ml或g糞便)其中90%以上為厭氧菌,以脆弱類桿菌和其他專性厭氧菌占絕大多數(shù),但是很多并不致病,如雙歧桿菌和乳酸桿菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。5.闌尾:在正常時期菌群分布與回腸相似,但是在急性炎癥時期菌群分布則與結腸菌群相似?，F(xiàn)在是88頁