心搏呼吸驟停猝死和心肺復(fù)蘇

心搏呼吸驟停猝死和心肺復(fù)蘇第1頁/共64頁心搏呼吸驟停（猝死）和心肺復(fù)蘇醫(yī)藥衛(wèi)生人員急救知識技能培訓(xùn)班專題講座系列SUDDENRESTOFHEARTBEATANDRESPIRATION（SUDDENDEATN）ANDCARDIOPUIMONARYRESUSCITATION第2頁/共64頁1.心搏呼吸驟停——猝死的概念：一個人突然意外地出現(xiàn)心跳呼吸停止，臨床上稱其為猝死，它是最緊急的臨床危象。1.1臨床死亡和生物學(xué)死亡：1.1.1臨床死亡——是指一個病人在心跳呼吸停止后的4—6分鐘之前的特定時段，此刻腦細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，若行CPR（心肺復(fù)蘇）有效的話；腦細(xì)胞缺氧可好轉(zhuǎn)，功能可恢復(fù)，這就是說臨床死亡是一個時段很短的相對死亡期，猝死屬于臨床死亡。它具有雙向性，即可以通過有效的CPR逆轉(zhuǎn)，使停止的心跳呼吸恢復(fù)，若CPR無效則可進(jìn)入生物學(xué)死亡。第3頁/共64頁1.1.2生物學(xué)死亡——是指一個病人在呼吸、心跳停止后的4—6分鐘后，出現(xiàn)大腦嚴(yán)重?fù)p害，腦細(xì)胞功能不能恢復(fù)的，不可逆狀態(tài)，這就是說生物學(xué)死亡是在臨床死亡期結(jié)束而發(fā)生的一個不可逆的絕對死亡期，我們的神圣職責(zé)是一旦發(fā)現(xiàn)病人猝死要即刻迅速地就地?fù)尵?，正確而有效地實施CPR，盡可能使猝死逆轉(zhuǎn)。第4頁/共64頁1.2心搏呼吸驟停后的病理生理變化：1.2.1心跳停止時間與臨床隨之出現(xiàn)的癥狀體征改變時間對應(yīng)表：

3＂感頭暈；

10＂—20＂昏厥；

30＂—40＂瞳孔散大；

40＂±抽搐；

60＂呼吸停止，大小便失禁。第5頁/共64頁1.2.2常溫下各重要器官耐受缺氧時間極限：大腦：4＇—6＇；小腦：10＇—15＇；延髓：20‘—30＇；脊髓：45＇；心肌:30＇；腎小管：30‘—40’；交感神經(jīng)節(jié)：60‘；肝細(xì)胞:1—2h。第6頁/共64頁1.3心搏呼吸驟停猝死的臨床診斷。A.心血管系統(tǒng)：冠心病——心肌梗死、嚴(yán)重心律失常（室顫）；主動脈夾層瘤；肺動脈栓塞。B.呼吸系統(tǒng)：氣道梗阻（氣管異物，喉炎）窒息性哮喘。C.神經(jīng)系統(tǒng)：大面積腦梗死，腦出血。D.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢危象、腎上腺危象。E.電介質(zhì)紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、高血鉀。F.精神刺激：高度恐懼驚嚇而死。G.各種急性嚴(yán)重中毒：一氧化碳、DDV、鼠藥。H.各種原因引起的休克。1.3.1病因?qū)W診斷——心搏呼吸驟停的常見原因：第7頁/共64頁I.臨床診療技術(shù)中的意外事件。

a.手術(shù)中麻醉意外；

b.心包穿刺或胸穿刺；

c.小腦延髓池穿刺；

d.心導(dǎo)管檢查；

e.心血管造影；

f.腦血管造影、氣管切開、氣管插管。

J.突發(fā)的災(zāi)難性意外事故：電擊、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷。第8頁/共64頁1.3.2臨床癥狀、體征學(xué)診斷：

a.突然意識喪失——拍肩、呼叫無反應(yīng)。b.大動脈搏動消失——股動脈、頸動脈搏動消失。c.呼吸停止、紫紺。d.抽搐。e.大小便失禁。f.瞳孔散大。第9頁/共64頁1.4心搏呼吸驟停——猝死時在診斷和緊急處理時易出現(xiàn)的不規(guī)行為：

1.4.1等待靜聽心音。1.4.2等待心電圖檢查。1.4.3等待靜脈或動脈輸血。第10頁/共64頁2.心搏呼吸驟停的緊急規(guī)范化處理流程：2.1CPR（心肺復(fù)蘇）與CPCR（心肺腦復(fù)蘇）：2.1.1現(xiàn)代CPR（俗稱起死回生術(shù)）的發(fā)展里程，簡要回顧：現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)的奠基人及其復(fù)蘇三大要素的創(chuàng)立起始于五十年代末，完成于六十年代始，1956年ZOLL提出體外電擊除顫法試用患者獲成功，1958年P(guān)ETERSAFAR發(fā)明口對口通氣法應(yīng)用于臨床，1960年William發(fā)明胸外心臟按壓法，從此現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素面世并應(yīng)用于臨床，形成了一個完整、簡明、科學(xué)的心肺復(fù)蘇的急救技術(shù)操作規(guī)范體系沿用至今。第11頁/共64頁2.1.2CPR的完整概念：CPR技術(shù)是特指心搏呼吸驟停（猝死）后，現(xiàn)場急救人員對患者按特定的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，分步實施的電擊除顫、人工呼吸、胸外按壓和其它相應(yīng)的一系列搶救心搏和呼吸驟停的急救技術(shù)操作的總稱。第12頁/共64頁2.1.3我國CPR技術(shù)實施的現(xiàn)狀分析：由于無國沒有規(guī)范的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)化培訓(xùn)，導(dǎo)致很多急診急救技術(shù)不規(guī)范，雖然CPR技術(shù)是一項最易掌握，投入最少，見效最快的實用急救術(shù)，但在我國能規(guī)范操作CPR的醫(yī)護(hù)人員很少，CPR技術(shù)在群眾中的合格操作普及率幾乎是零。2004年北京國際馬拉松賽中，一參賽者發(fā)生猝死倒臥于地，遺憾的是現(xiàn)場竟無一人對其進(jìn)行CPR，這種見死不會救的可悲場面，不應(yīng)該再發(fā)生了！在美國公務(wù)員、學(xué)生、警察、社區(qū)居民都要接受CPR的規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員每2年1次通過CPR專業(yè)考核合格后才能頒發(fā)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證行醫(yī)。第13頁/共64頁2.1.4現(xiàn)代CPR技術(shù)基本原理、操作程序及其最新相關(guān)指南解讀：2.1.4.1實施CPR的時間窗與療效比：時間就是生命，心搏與呼吸驟停亡，CPR開始越早，存活率越高，越晚則存活越低。4分鐘內(nèi)實施CPR者50%被救活，4分—6分鐘內(nèi)實施CPR者10%被救活，6分鐘以上才實施CPR者僅4%被救活，10分鐘以上才實施CPR者被救活的可能性很小。第14頁/共64頁2.1.4.2CPR的基本原理：2.1.4.2.1抑頭舉頦開放氣道及人工呼吸吹氣改善缺氧的機制————心搏呼吸驟停后，全身肌肉松弛，口腔內(nèi)的舌肌和會厭也松弛后墜，使咽喉阻塞，抑頭舉頦法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使氣道暢通，此時就能夠順利地向肺內(nèi)吹氣，由于吹入的氣體量只要＞800ml時，則進(jìn)入患者肺內(nèi)的氧氣量可達(dá)到18%（正常時肺臟僅吸收吸入的20%的氧氣，其余的80%的氧氣按原樣呼出），使處于早期委陷狀態(tài)的肺臟擴(kuò)張，恢復(fù)氣體交換改善缺氧。第15頁/共64頁2.1.4.2.2胸外按壓恢復(fù)血液循環(huán)的雙泵機制：胸外按壓形成血液循環(huán)的原理是胸泵（胸腔內(nèi)的整體壓力變化產(chǎn)生的心臟泵血）和心泵（心臟直接受到壓力產(chǎn)生的泵血）機制并存發(fā)生作用的結(jié)果，肥胖者可能以胸泵為主，瘦弱者則以心泵機制為生，停搏時間短者心泵機制占主導(dǎo)地位，停搏時間長者則以胸泵和左房泵占主導(dǎo)地位，另外按壓力度、頻率、氣道阻力、心率等因素也可能在一定程度上對泵機制產(chǎn)生影響。第16頁/共64頁2.1.4.3對國際心肺復(fù)蘇三期九步法流程（也叫立刻心肺復(fù)蘇）實施時的相關(guān)解讀。Ⅰ期CPR——BLS（基礎(chǔ)生命支持）或稱之為徒手心肺復(fù)蘇。·實施時限：心搏、呼吸驟停的4分鐘內(nèi)?！嵤┑攸c：事發(fā)現(xiàn)場（院內(nèi)：病房或急診觀察室；院前：家庭、辦公室、公共場所、路旁）。·施術(shù)者：第一目擊者?！な┬g(shù)內(nèi)容：第17頁/共64頁TV——（Thumpversion）拳擊除顫：單手握拳，用拳頭的小魚際，從患者胸骨中部上方30cm處迅速有力地向胸骨中部捶擊1—2次，如患者心跳、意識、大動脈搏動均恢復(fù)，則停擊，未恢復(fù)者不必再擊，可選電擊除顫或胸外按壓，人工呼吸。此法適合于非專業(yè)人員現(xiàn)場急救無電擊除顫儀時，其原理是：捶擊產(chǎn)生的機械能可轉(zhuǎn)變?yōu)?—15焦耳的電能，它可使折返路徑除極化，使得剛剛發(fā)生的室速或室顫消除。此法的適應(yīng)癥：心電監(jiān)護(hù)下目擊到的室速或室顫（5秒鐘內(nèi)）；4分鐘內(nèi)發(fā)生的心搏呼吸驟停者。第18頁/共64頁同時

·P(posture)—體位：置患者于硬板床或硬地面，處仰臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)。完成

·A(airway)—暢通氣道：墊肩法適合非專業(yè)的現(xiàn)場搶救，要求置患者仰臥位的同時，將枕頭或同類物品置于患者的雙肩下，由于重力的作用可使患者頭部自然后仰，拉直下垂的舌咽部肌肉，使呼吸道通暢（頸部位損傷者該法禁用）；口咽管法——最適合于專業(yè)急救人員，一人在院外現(xiàn)場搶救時使用，該法簡便能迅速暢通氣道，避免了口對口人工呼吸時的交叉感染，它是一個“S”型的扁腔軟塑管，大彎頭的適合成人用，小彎頭的適合兒童用，插口咽管時，要使咽管的自然彎曲與舌弓的自然彎曲一致，不可插反，涂抹石蠟油動作要輕柔。第19頁/共64頁B(Breathing)：人工呼吸——·吹氣人工呼吸：口對口、口對鼻、口對口鼻、口咽管吹氣。

·面罩氣囊正壓人工呼吸。第20頁/共64頁·口對口吹氣人工呼吸適應(yīng)癥——不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，難以維持最低的供氧量時，都可以用口對口人工呼吸的方法來搶救。方法：·解開過緊的胸部衣扣、胸罩；

·將一層薄的織物如手帕覆蓋在患者嘴唇上，·操作者先做數(shù)次深呼吸，然后再深吸一口氣；·將自己的口唇緊密包裹患者的口唇；·一只手捏住患者的鼻孔使其閉塞；·另一只手將患者的下頦抬起；·邊吹氣邊觀察患者胸部起伏與否；·吹氣完畢后放開緊閉的口鼻，讓患者肺內(nèi)氣體自然流出；如此周而復(fù)始。第21頁/共64頁注意事項：·每次吹氣量800—1200ml，＞1200ml時可造成胃大量充氣；·吹氣時暫停按壓胸部；·兒童吹氣量需要視年齡不同而異，以胸廓上抬為準(zhǔn)；·每按壓30次，吹氣兩口即30：2；·有脈搏無呼吸者，每5秒鐘吹氣一次。第22頁/共64頁·口對鼻吹氣人工呼吸：適應(yīng)癥：牙關(guān)緊閉不能張口或口部嚴(yán)重?fù)p傷患者。方法：先將患者口唇緊閉，再將氣體從患者鼻腔吹入?！た趯诒谴禋馊斯ず粑哼m應(yīng)癥：嬰幼兒患者。方法：操作者用自己的口唇同時將患兒的口唇復(fù)蓋，吹氣時，同時將氣體從其口腔、鼻腔吹入?！た谘使艽禋馊斯ず粑哼m應(yīng)癥：院外搶救心臟驟?；颊咴跓o氣管插管條件時，急救專業(yè)人員的首選方法。方法：通過插入的口咽管將空氣吹入肺內(nèi)。·面罩氣囊正壓人工呼吸：適應(yīng)癥：適合于雙人心肺復(fù)蘇操作時使用。方法：將面罩氣囊與患者面部緊密結(jié)合或用四頭帶將其固定勿使漏氣；一手按壓氣囊，每次供氣500—800ml，擠壓頻率12—14次/分。第23頁/共64頁·口對口吹氣人工呼吸在心肺復(fù)蘇中的作用自九十年代以來已受到眾多學(xué)者和臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑：·吹入的氣體中二氧化碳高達(dá)2%，高濃度的二氧化碳對心功和中樞神經(jīng)有明顯抑制作用?！ね瑫r進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓無法達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)——在單人復(fù)蘇的操作中無法達(dá)到，在雙人操作的復(fù)蘇中，由于兩個動作的相互干擾很難順利完成?！た趯诖禋馊斯ず粑鼤r反胃及吸入性肺炎發(fā)生率達(dá)到10%—35%，吹入空氣常進(jìn)入患者的胃內(nèi)，使胃內(nèi)充滿空氣，同時患者接受胸外按壓，很容易使胃內(nèi)容物返入呼吸道。第24頁/共64頁·單純使用胸外按壓而不做人工呼吸的復(fù)蘇組與使用胸外按壓和人工呼吸并舉的對照組比較后，復(fù)蘇成功率無顯著差異，故一些學(xué)者提議在心肺復(fù)蘇的早期不用口對口人工呼吸其理由是：單純胸外按壓可產(chǎn)生5—7L/min的通氣量，在心搏驟停的4分鐘內(nèi)仍可維持有效的血氧濃度；在復(fù)蘇時是否完全拋棄口對口人工呼吸，正有待于進(jìn)一步探討。第25頁/共64頁C(circulation)——胸外心臟按壓（人工循環(huán)）·人工循環(huán)的模式：閉式按壓，開胸按壓?！ら]式按壓術(shù)：適應(yīng)癥：心搏呼吸驟停者主要無嚴(yán)重的胸廓畸形，胸廓外傷及胸壁有關(guān)疾患者，均可實施閉式按壓術(shù)。方法：·術(shù)者位于患者右側(cè)?！ひ孕毓巧?/3與下1/3交界點為按壓部位（中、下1/3交界處）；兒童與嬰幼兒則以雙乳頭連線中點下一橫指為按壓部位?！び靡皇值恼聘o貼患者胸壁按壓點?！ち硪皇终聘丿B復(fù)蓋于第一只手掌根的手背上?！な种覆n或相握持。·雙肘伸直?！ひ泽y關(guān)節(jié)作為支點，以軀干作為力臂，以雙上肢作為活塞?！だ蒙习肷淼捏w重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按壓。第26頁/共64頁·按壓深度：

成人－4—5cm，

5—13歲兒童3cm，嬰幼兒2cm?！ぐ磯侯l率100次/分。·按壓與呼吸比：30：2。（傳統(tǒng)：單人復(fù)蘇15：2；雙人復(fù)蘇1：5；2000年國際復(fù)蘇指南修定為無論單人或雙人均為15：2，2005年AHA復(fù)蘇指南推薦為30：2）。第27頁/共64頁注意事項：·操作者手掌根部要在按壓期間始終緊貼胸部，·按壓要有力度達(dá)到胸骨下陷3—5cm?！ぐ磯阂怪?，用力要均勻，防止肋骨骨折。·每按壓5個周期后才能評估有效與否（一個周期按壓30次，輔助呼吸2次）。第28頁/共64頁·開胸式按壓術(shù)：適應(yīng)癥：胸廓畸形、外傷、疾患無法實施閉式按壓者。方法：手術(shù)開胸后，接觸心包按壓心臟。·主動脈加壓減壓術(shù)——ACD—CPR：是1992年面世的一種輔助胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)，輔助按壓工具被稱為安保心臟泵。它具有人工循環(huán)和人工呼吸的雙重作用，使患者心排血量增加2.5倍，平均動脈壓提高到88.9mmHg，使冠脈流量劇增，其輔助呼吸作用顯著，使用后患者血氧飽和度與按壓加氣管插管患者無明顯差異。第29頁/共64頁Ⅱ期CPR—ALS（高級生命支持，也稱進(jìn)一步生命支持）·實施時限：此期CPR幾乎全由急救專業(yè)人員完成，在院內(nèi)凡急救設(shè)備完善，崗位責(zé)任制到位，事發(fā)后應(yīng)該做到在4分鐘內(nèi)實施。在院外由于事發(fā)現(xiàn)場距120急救中心的距離遠(yuǎn)近不等，現(xiàn)場事發(fā)后訓(xùn)練有素的群眾甚少，很難做到在BLS基礎(chǔ)上即可投入到ALS救治上，往往是事發(fā)后5—10分鐘內(nèi)120急救車方能趕到，實際上實施的是延續(xù)期的ALS?！嵤┑攸c：院內(nèi)是在EICU、CCU、ICU或急診科搶救室院外是在事發(fā)現(xiàn)場或120車運轉(zhuǎn)途中?！嵤┬g(shù)者：急救專業(yè)人員。第30頁/共64頁

·施術(shù)內(nèi)容：D（deFibrillation,drug）除顫，用藥?！こ澋臅r間窗與療效對應(yīng)比較：▲不給予除顫可在數(shù)十秒到數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展為心電靜止，心電監(jiān)護(hù)顯示一條直線。▲1分鐘內(nèi)除顫復(fù)蘇成功率達(dá)100%。▲2分鐘內(nèi)除顫復(fù)蘇成功率達(dá)60%。▲3分鐘內(nèi)除顫復(fù)蘇成功率達(dá)45%。▲4分鐘以后除顫者復(fù)蘇成功率僅為4%?！垦娱L一分鐘除顫復(fù)蘇成功率就下降17%—10%。第31頁/共64頁·除顫的方法：▲顯示和記錄室顫波：為急救行為提供法律和學(xué)術(shù)證據(jù)，搶救者立即將涂有導(dǎo)電糊的手柄式除顫電極板分別置于患者左右胸壁上，按壓除顫器顯示板上的Luick—look（迅查功能鍵）可即刻顯示患者的心電波形并記錄之，用這種快速簡便的方法比使用心電監(jiān)護(hù)儀快速有效?！x擇能量:

除顫器類型單向波（MDS）雙向波（BTE）首次除顫200J150J第二次除顫200J150J第三次除顫300—360J200J第四次除顫360J200J 說明：首次除顫未成功，再次除顫時，兩次間隔時間為3″—5″第32頁/共64頁▲啟動充電按鈕充電，術(shù)者左右兩手持涂有導(dǎo)電糊的電極板應(yīng)與患者保持一定的距離，將標(biāo)有心尖部標(biāo)記的電極板置心尖部，將另一標(biāo)有胸骨部位標(biāo)記的電極板放于胸骨右緣二肋間處；在確定電極板位置正確，在確定周圍無人直接和間接與患者接觸后，同時按壓除顫電擊手柄上的兩個放電按鈕，進(jìn)行放電電擊。第33頁/共64頁·注意事項：▲除顫電極板左右位置勿混淆。▲心電顯示細(xì)顫波時，腎上腺素1mg鹽水5ml，氣管內(nèi)或靜脈給藥同時做胸外按壓，待細(xì)顫波轉(zhuǎn)粗顫波后再做除顫?！鵁o脈電活動和心電靜止時，不宜做除顫，按常規(guī)徒手復(fù)蘇進(jìn)行?！蟮攸S中毒，低鉀所致室顫不宜電擊。第34頁/共64頁·除顫后的若干問題及對策：▲頑固性難除性室顫：見于心搏驟停超過4分鐘以上，大面積心梗、心衰、心源性休克、心臟破裂、嚴(yán)重缺氧，多在電擊5″后仍顯示室顫，給予充分心臟按壓，加大腎上腺素劑量，試用茶鹼類藥物改善通氣，向家屬交待病情?！l(fā)病或誘因未得到有效處理的室顫：酸中毒、低血鉀、低血鎂、低血容量，及嚴(yán)重低氧血癥引起的室顫，應(yīng)糾酸，補電介質(zhì)，補血容量糾缺氧后再除顫?！姌O板位置不當(dāng)導(dǎo)致除顫效果欠佳：多見于體格肥胖橫位心、胸腔積液、腹腔積液、心包積液時，應(yīng)將電極板位置后移或下移。第35頁/共64頁▲除顫后出現(xiàn)心室停頓或無脈電活動：其特點是電擊后，患者心電圖由室顫轉(zhuǎn)為直線。胸外按壓后，又出現(xiàn)室顫，電擊后再變成直線如此反復(fù)，見于慢性病終末期表現(xiàn)及心搏驟停10分鐘以上復(fù)蘇時?！澯行У翌澐磸?fù)發(fā)作：常見于除顫后未用抗室顫藥預(yù)防或預(yù)防用藥量不足造成。如未用利多卡因或乙胺碘伏酮；雖然用了但未按患者體重個體化量計算，因而達(dá)不到療效?！澓蟪霈F(xiàn)緩慢心室率：此乃除顫引起副交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致的心率緩慢，多見于右冠狀動脈阻塞的急性心?；颊撸]房結(jié)功能差或高齡患者。只要患者血壓正?；蚪咏?，就不需對心率過緩作處理，如血壓過低就要給阿托品、異丙腎，或安裝臨時起搏器直至安裝永久起搏器。第36頁/共64頁▲除顫后出現(xiàn)快速心室率：除顫后一般規(guī)律是心率變慢，通常是竇緩，然后逐漸心率加快，通常達(dá)到90—130次/分，少部分患者心率可達(dá)到150次/分，可為室上速，房顫或室速，此時可選用胺碘酮、普羅帕酮、利多卡因等作相應(yīng)治療?！澓蟮脱獕簯B(tài)：除顫后患者血壓常低，多在數(shù)小時后恢復(fù)，最常見的原因是全身血管舒張，體液淤積積在靜脈和毛細(xì)血管床內(nèi)，造成有效循環(huán)不足，心肌損傷，心肌頓抑和心肌冬眠造成的心功不全引起心排出量不足；心動過緩或心動過速都可導(dǎo)致心排血量不足引低血壓；在對因治療后血壓仍偏低者可適當(dāng)用血管活性藥物如：多巴胺。第37頁/共64頁·心肺復(fù)蘇時的藥物治療：▲腎上腺素：是CPR時的心臟復(fù)跳劑，它是一種天然的兒茶酚胺，能興奮腎上腺能受體，產(chǎn)生血管效應(yīng)，使全身血管阻力升高，使收縮壓和舒張壓均上升，冠脈血流和腦血流增加；在除顫時它使細(xì)室顫波轉(zhuǎn)為粗室顫波利于除顫，故在胸外按壓和除顫時均要給腎上腺素。1mg/次、3—5分鐘1次，當(dāng)酸中毒腎上腺能受體對腎上腺素不敏感時，可使用血管加壓素（ADH又稱抗糾尿素）▲去甲腎上腺素：增加心臟復(fù)跳的可能以及提高血壓，常在腎上腺無效時使用，起始量0.5—10μg/min，逐漸調(diào)劑至有效劑量；頑固性休克患者常用劑量為8—30μg/min。第38頁/共64頁▲氨茶鹼：增加心臟復(fù)跳的可能性和心臟復(fù)跳后提高心率0.25—05g加鹽水20ml靜注，無效可于5分鐘后重復(fù)，應(yīng)用2—4次?！⑼衅罚河薪桓猩窠?jīng)興奮作用，常配合腎上腺素使用，或用于心臟復(fù)跳后的心動過緩，成人1—2mg/次快速靜注，小兒每次0.03—0.05mg/kg酌情3—10分鐘后重復(fù)?！喟桶罚盒┝繑U(kuò)冠，中量增加心縮力，大量縮血管升血壓，主用于復(fù)蘇后低血壓態(tài)，5—20μg/kgmin，超過10μg/kgmin，致內(nèi)臟血管收縮更高劑量致內(nèi)臟灌注不足。第39頁/共64頁▲多巴酚丁胺：具有升壓和較好的強心作用，20—60mg加250—500ml液體按5—20μg/kgmin，劑量大于20μg/kgmin可使心率增加10%導(dǎo)致加重心肌缺血。▲可拉明（間羥胺）：主具收縮血管作用，用于復(fù)蘇后低血壓狀態(tài)，10—100mg加入250—500ml液體靜滴，酌情調(diào)量。▲納洛酮：嗎啡受體拮抗劑能有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)（內(nèi)啡肽）介導(dǎo)的各種反應(yīng)，作為催醒劑用于復(fù)蘇后的腦功能抑制；低血壓及休克。首劑量2mg加生理鹽水20ml靜推，然后每30分鐘重復(fù)2mg直至復(fù)蘇成功或放棄復(fù)蘇。第40頁/共64頁復(fù)蘇后雖心跳呼吸恢復(fù)但呼吸微弱、緩慢出現(xiàn)紫紺缺氧時，為應(yīng)用呼吸興奮劑的最佳指征：·可拉明（尼克剎米）：1.125—1.875g（3—5支）加入250—500ml液體中靜滴，無效時于20—30分鐘后靜注，可拉明0.375g（1支），并加快機給藥速度?！ぢ遑惲郑ㄉ焦２藟A）：3—6mg肌注，3mg稀釋后緩慢靜推，12—15mg加入到250ml液體中靜滴，30分鐘后重復(fù)靜注1次，并加快給藥速度?！ざ赘チ郑ɑ靥K靈）：8—16mg肌注或用生理鹽水稀釋后緩慢靜注，療效不顯20—30分鐘重復(fù)應(yīng)用。第41頁/共64頁

·防治水電介質(zhì)失衡的用藥原則：·復(fù)蘇早期心搏驟停10分鐘以內(nèi)——糾正酸中毒的主要措施是改善通氣，最佳措施是氣管內(nèi)插管和利用呼吸器過度人工呼吸，從而加強了通氣排出了過多二氧化碳，解除了呼吸性酸中毒?！夤懿骞芡飧纳坪蟆眯┝刻妓釟溻c（過去復(fù)蘇時強調(diào)“寧堿勿酸”目前則相反“寧酸勿堿”）。第42頁/共64頁·心搏停跳10分鐘以上者——主要采取靜脈補堿糾正代謝性酸中毒：

靜脈補堿的指征是：心搏停止10分鐘以上；PH＜7.2以下；心搏動停止前有代謝習(xí)性酸中毒和高血鉀以及三環(huán)類或巴比妥類藥物過量。心搏停止后即刻氣管插管（未插管患者不能補堿），劑量方法：

①5%碳酸氫鈉100ml或4%碳酸氫鈉125ml，

②3.63%三羥甲基氨基甲烷溶液100ml靜滴，根據(jù)PH測值調(diào)量。第43頁/共64頁·防治心律失常的用藥原則：·室性快速心律失常：常選胺碘酮，次選利多卡因。

胺碘酮：藥劑150—300mg（3—5mg/kg）靜注5分—10分鐘內(nèi)，無效每隔10分鐘加注75—150mg直室轉(zhuǎn)為竇性心律或總量達(dá)450mg，維持量6小時內(nèi)1—1.5mg/min。利多卡因：50—100mg（1—2mg/kg）靜注無效5—10分鐘后重復(fù)應(yīng)用，直至轉(zhuǎn)為竇性心律或總量達(dá)到300mg收效后，改為2—4mg靜滴維持。心律平（普羅帕酮）：70mg（1—2mg/kg）靜注3—5分鐘內(nèi)，無效10—15分鐘后重復(fù)應(yīng)用35mg總量不超過350mg。第44頁/共64頁

急性心梗和復(fù)蘇時兒茶酚胺類藥物過量導(dǎo)致的心律失常宜用β受體阻斷劑：

美托洛爾：5mg(1mg/min)，無效5分鐘后重復(fù)應(yīng)用1—2次總量15mg。第45頁/共64頁·緩慢心律失常用藥：654—2（山莨菪堿）：10—20mg皮下、靜注或靜滴。阿托品：0.5—1mg皮下，或稀釋后緩慢靜注或靜滴。異丙腎：0.5mg加入250ml—500ml液體中靜滴根據(jù)心率調(diào)速。氨苯鹼：0.25g用3%葡萄糖20ml稀釋10—15分鐘內(nèi)靜注完或0.25—0.5g加5%葡萄糖250ml靜滴。第46頁/共64頁·其他：

鈣劑：血鈣＜3.6—4.8mmol/L時心肌收縮增加，超過此水平心肌收縮受抑，自律性低，發(fā)生心律失常。只有發(fā)生高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療有效，10%氯化鈣2—4ml/kg.

鉀鹽：酸中毒時甲正常,糾酸后血鉀可下降，15%氯化鉀10ml加液體250—500靜滴。鎂鹽：它是酶和激素作用所必需的介質(zhì)之一，鈉、鉀、鈣進(jìn)出細(xì)胞必有鎂參加，鎂是ATP的激活輔助因子，它可縮短心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，延長絕對不應(yīng)期，提高室顫閾值，它可穩(wěn)定細(xì)胞膜的興奮性，對房性、室性心律失常有益，它能阻斷鈣離子通道，從而減輕復(fù)蘇時的再灌性損傷。低鎂時、細(xì)胞鈉泵功能低下，易導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低鉀，存在低鎂癥時就很難糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，故補鎂是重要的輔助治療和預(yù)防心律失常的措施。用法劑量：25%硫酸鎂10—20ml靜脈緩注或靜滴。第47頁/共64頁·E(electricity)心電監(jiān)護(hù)：▲是專業(yè)急救人現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本監(jiān)測手段?！牟E停要即刻先用除顫電極板置左右胸壁，用帶單參數(shù)除顫儀顯示屏進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及記錄?！⒘巳斯ず粑腿斯ぱh(huán)后再用導(dǎo)聯(lián)線接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，在放置電極片時應(yīng)避開放置除顫電極板的位置，以免妨礙除顫?！耸褂枚鄥?shù)（6參數(shù)或以上）監(jiān)護(hù)儀為好。第48頁/共64頁·F（Fusion）氣管插管和開放靜脈通道：▲氣管插管及機械輔助呼吸·它是改善呼吸和改善患者缺氧的最佳手段。·它的適應(yīng)癥是：心搏驟停數(shù)分鐘以上，經(jīng)過除顫，胸外按壓仍未出現(xiàn)心跳或心跳恢復(fù)無呼吸者。第49頁/共64頁▲氣管插管的必備器械：喉鏡1套（大、中小三號）；氣管導(dǎo)管一套（兒童、成人）；金屬導(dǎo)管蕊一只；呼吸球囊（簡易呼吸器）一個；聽診器一具，10ml注射器一具，開口器一只，舌墊一只，異物鉗一只，膠布若干氧氣瓶供應(yīng)裝置一套?！僮鞑襟E和注意事項：待電子模擬人模擬插管時講解，此處暫略。第50頁/共64頁▲開放靜脈通道·開放靜脈通道，靜注或靜滴是心肺復(fù)蘇的最佳給藥方式。·宜選擇頸外靜脈，鎖骨下靜脈或正中靜脈貴要靜脈越近心血管越好，用套管針留置穿刺?！の唇㈧o脈通道已插管者可先從氣管內(nèi)給藥。第51頁/共64頁Ⅲ期CPR—PLS（長期生命支持）：

實施時限：是從對心搏呼吸驟?；颊呓?jīng)過了Ⅰ期CPR—BLS和Ⅱ期CPR—ALS處理后呼吸心跳均已恢復(fù)但全身狀態(tài)（包功腦功能）仍不穩(wěn)定，或者心跳恢復(fù)、自主呼吸未恢復(fù)處于人工輔助呼吸，或呼吸恢復(fù)心跳未恢復(fù)處于人工循環(huán)狀態(tài)（如用蘭搏自動胸外按壓器者）者進(jìn)入EICU、CCU或ICU時的時間為實施PLS時限。實施地點：EICU、CCU或ICU。實施術(shù)者：相關(guān)專業(yè)的急救專職醫(yī)師護(hù)師。實術(shù)內(nèi)容：第52頁/共64頁·G(Guaging)全面評估：▲持續(xù)監(jiān)測：T、P、R、BP四大生命指征動態(tài)變化?！掷m(xù)監(jiān)測評估：腦、心腎、脾、肝功能，警惕MODS發(fā)生（可預(yù)防性使用“血必凈”）?！鞅匾挠跋駲z查和生化學(xué)檢查，血氣分析檢查，肝腎功測定等。▲尤以腦復(fù)蘇指征觀察為重點——觀察病人肢體活動、神情變化、語言表達(dá)、智力變化、大小便通暢與否等?！ぴ谏鲜鲈u估的基礎(chǔ)上制訂全面的診療計劃。第53頁/共64頁·H(hypotomperature,humanmentation)低溫復(fù)蘇、恢復(fù)智能：▲人工亞低溫術(shù)——34℃—33℃為宜，降低腦代謝，減少腦耗氧減少腦乳酸堆積，每降低1℃腦代謝率降低5%—7%，但低溫減輕腦缺血后神經(jīng)損傷的作用超過（大于）腦代謝率的降低值?！椒ǎ?/p>

·物理降溫法：冰帽、冷氣帽——微機自控顱腦降溫儀。

·藥物降溫法：冬眠療法，冬眠1號：氯丙嗪50ml，異物丙嗪50mg，度冷丁100mg，冬眠Ⅱ號：將冬眠1號中的氯丙嗪改為氯化麥角堿0.3—0.9mg。第54頁/共64頁·腦復(fù)蘇的其它藥物治療：·促進(jìn)腦細(xì)胞代謝類藥物——ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、腦活素、維生素C、B1、B6、B12 谷氮酸、r氨酪酸、乙酰谷酰胺，可酌情選用?！つX代謝抑制劑——苯巴比妥0.1—0.2，氯丙嗪25mg肌注?！っ撍疁p輕炎性反應(yīng)劑：甘露醇、速尿、地塞米松?！ぷ杂苫宄齽阂跃鄱┙Y(jié)合的超氧化物歧化酶，a苯基—N—三丁基硝酸靈，為最有效有價值，其次是輔酶Q10、維生素C、維生素E、凱西萊、中藥——丹參、生脈散、當(dāng)歸、赤芍可選用?！も}拮抗劑：尼莫地平、利多氟嗪、維拉帕米?！?nèi)啡呔拮抗劑：納洛酮，拮抗內(nèi)源性過多內(nèi)啡呔、促醒，中藥醒腦靜注射液?！じ邏貉踔委煟焊邏貉蹩蓽p輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，在3個大氣壓下吸收純氧可使患者的血氧分壓，較空氣提高21倍。第55頁/共64頁I(intensivetreatment)加強治療：

這是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的神圣職責(zé)，利用ICU的各項監(jiān)護(hù)設(shè)備，以高度的責(zé)任心以病人為本，嚴(yán)格監(jiān)測生命指征根據(jù)病情變化做出隨時加強某一問題發(fā)生時的重點強化治療，如靜脈營養(yǎng)、換被褥床、防墜積性肺炎，及時排痰，及時通二便，根據(jù)中心靜脈壓測定及時調(diào)整輸液或停止輸液，根據(jù)血氧飽和度及時調(diào)整呼吸機參數(shù)等……。第56頁/共64頁伊犁州急救中心據(jù)2005AHA心肺復(fù)蘇新指南修訂的

心肺復(fù)蘇急救程序?qū)ο螅号R床死亡狀態(tài)（心臟驟停）施術(shù)者：醫(yī)師護(hù)士備注步驟：

1、緊急判斷準(zhǔn)備除顫10秒以內(nèi)作出判斷。

2、雙手提肩墊高頸肩

3、打開氣道備好口咽

4、放置咽管備好氣囊

5、暴露前胸準(zhǔn)備極板

6、手持電極板電膏涂抹完

7、除顫監(jiān)護(hù)調(diào)節(jié)完善

8、充電放電靜注腎腺

9、心外按壓人工通氣氣囊通氣。第57頁/共64頁10、5周2分30：2吸按壓30次通氣2次，

5個周期，2分鐘。

11、效果評價開辟通道檢查復(fù)蘇情況，打開靜脈通道。

12、監(jiān)護(hù)心電完善導(dǎo)聯(lián)

13、低佑擴(kuò)管納洛胺碘低分子佑旋糖酐500Mml

靜點、納洛酮2mg或胺碘酮300mg30-60分鐘靜點。

14、糾呼插管興呼藥全氣囊或機械通氣，可拉明

1.125-1.875g+250液體靜點，或洛貝林12-15mg+250ml液體中靜點。

15、堿藥糾酸利尿地塞5%碳酸氫鈉100-150ml靜點，20%甘露醇250ml，速尿20-40mg靜