心肺腦復(fù)蘇與進(jìn)展

心肺腦復(fù)蘇與進(jìn)展第1頁/共77頁心肺腦復(fù)蘇與進(jìn)展

第2頁/共77頁第一節(jié)概論一、定義1、心臟驟停（Cardiacarrest）：是指任何心臟或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心臟突然停止，是心臟急癥中最嚴(yán)重的一種情況．病人是“臨床死亡“，經(jīng)積極挽救后有可能復(fù)蘇成功。★“心臟停搏”則是指因慢性疾病患者的死亡，心臟發(fā)生停搏，為必然結(jié)果，是生物死亡，無法挽救．

第一節(jié)概論第3頁/共77頁2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）

是指心搏呼吸驟停和意識喪失的意外情況發(fā)生時，以迅速有效的人工呼吸與心臟按壓，在呼吸循環(huán)的建立同時積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)等系列挽救措施和復(fù)蘇過程．第4頁/共77頁二、病因1、心臟本身病變：以冠心病最為常見，其他如2、非心臟因素：瓣膜病心肌病心肌炎心律失常觸電溺水藥物中毒水與酸堿平衡失調(diào)手術(shù)與麻醉意外第5頁/共77頁l、心音和脈搏消失，血壓測不出．2、意識喪失或伴有抽搐．3、呼吸斷續(xù)，嘆息樣至停止．4、瞳孔散大．5、紫紺．臨床表現(xiàn)第6頁/共77頁1、神志喪失2、大動脈搏動消失3、呼吸停止，大小便失禁4、瞳孔散大（45秒）、固定（12分）5、心電圖為心室顫動，心室停頓及電機(jī)械分離注意：憑1，2二點(diǎn)即可肯定論斷，立即開始搶救．不要等待靜聽心音和心電圖的檢查．診斷第7頁/共77頁

第二節(jié)心臟驟停后的病理生理改變一、缺氧的病理生理：

1、全身性炎癥反應(yīng)，兒茶酚胺釋放，外周血管收縮，以保證腦、心等重要器官供血，無氧代謝增多，引起代謝性酸中毒；換氣不足又引起呼吸性酸中毒；此時機(jī)體對兒茶酚胺反應(yīng)減弱，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，重要臟器的血流灌注減少。第8頁/共77頁2、器官損害：l）重要臟器對無氧缺血的耐受性：心臟和腎臟30min

肝細(xì)胞1一2h

大腦4_6min

心臟停搏5～10s后因腦缺氧而致抽搐阿一斯綜合征），如停搏超過4～6min，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺留不可逆損害。2）機(jī)體對供血的最低要求：為正常的20_30%．二、復(fù)蘇的病理生理（缺血再灌流損傷）

1、微循環(huán)障礙（血栓．微血管狹窄、痙攣，

no－reflow現(xiàn)象）第9頁/共77頁2、白細(xì)胞在缺血再灌流損傷中起重要作用。

在細(xì)胞因子的作用下，白細(xì)胞向血管外游走，釋放蛋白酶，導(dǎo)致多種有害物質(zhì)（如鈣離子、鐵自由基、氧自由基）增多，引起組織器官的損傷。早期注意：心功能不全、呼衰、腎衰、腦功能受損。第10頁/共77頁第三節(jié)、2005國際心肺復(fù)蘇指南之基礎(chǔ)生命支持（BLS）

第11頁/共77頁

2005國際心肺復(fù)蘇指南中

年齡的劃分成人：≥8歲兒童：1～8歲嬰兒：＜1歲新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院的新生兒第12頁/共77頁生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS第13頁/共77頁徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）1)判斷環(huán)境是否危險(Danger)2)判斷患者反應(yīng)

(Response)3)呼救/報警(EMS系統(tǒng))4)開放氣道（Airway）5)人工呼吸（Breath）6)人工循環(huán)（Circulation）第14頁/共77頁檢查病人反應(yīng)（R）及

呼救/報警的方法拍病人的肩膀并問：“你還好嗎”如病人有反應(yīng)但受傷或需要醫(yī)學(xué)處理：啟動EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，然后盡快返回，并再次檢查病人的情況。如病人無反應(yīng)(只有一個救護(hù)人員時):對猝然倒地的成人患者：啟動EMS對淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期CPR（約2分鐘），再去啟動EMSS。第15頁/共77頁啟動

EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)

冷靜回答下列問題：

（1）位置（盡量具體）；

（2）有效電話號碼；

（3）發(fā)生什么事件，（4）患者人數(shù)；

（5）患者的一般情況；

（6）已經(jīng)給予患者何種急救措施（7）其它任何被詢問的信息，確保

EMS急救人員無任何疑問后再掛斷電話。

第16頁/共77頁A－開放氣道和檢查呼吸

應(yīng)立即使患者仰臥在堅固的平（地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸

按額抬頦法

抬舉下頜法第17頁/共77頁B－人工呼吸口對口／鼻呼吸

☆連續(xù)吹2口氣☆緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒☆有效指征：胸廓有起伏即可

☆通氣頻率：10～12次／min

（＜8歲者12～20次／min）

有高級氣道、雙人施救時：8～10

次／min，通氣時不中止按壓。

第18頁/共77頁

●觸摸頸動脈有無搏動（限醫(yī)務(wù)人員）

●心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時可考慮應(yīng)用。

C－人工循環(huán)第19頁/共77頁

要點(diǎn)★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率第20頁/共77頁心臟按壓部位確定法1步驟2中指觸到劍突，

步驟1中指食指沿肋弓向中間滑移，第21頁/共77頁步驟3：另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓。第22頁/共77頁心臟按壓部位確定法22005指南規(guī)定（成人）：兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。（腋下法）第23頁/共77頁心臟按壓幅度及頻率用力壓：幅度4-5cm，雙人按壓時，每2min換人一次，以避免勞累?？焖賶海?00次/分鐘（所有患者）盡量不間斷第24頁/共77頁按壓/通氣比率

（不包括新生兒）非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）醫(yī)務(wù)人員：成人患者：30：2（無論單雙）患者＜8歲單人時：30：2雙人時：15：2第25頁/共77頁按壓有效指征：觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等。第26頁/共77頁CPR一覽表成人（≥8歲）兒童（1～8歲）

嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min

12～20次/min動脈觸診

頸動脈頸或股動脈肱或股動脈按壓方法

雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨上，兩乳線之間胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）

按壓深度

4～5cm

胸部的1/3-1/2厚度按壓速度

100次/min按壓比例

30：230：2（單），15：2（雙）第27頁/共77頁電擊除顫CCT型AEDPLUS型自動除顫器M系列第28頁/共77頁早期除顫的理由1.SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法；3.隨著時間的推移，成功除顫的機(jī)會迅速下降；4.短時間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。第29頁/共77頁先除顫？先CPR？在沒有同時實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每過一分鐘，VF致心臟驟停病人的生存率則下降7%到10%。相反，如果同時實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）

第30頁/共77頁先除顫？先CPR？成人（≥8歲）：＜5min的猝死：先除顫＞5min的猝死：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫。兒童（1～8歲）：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫。嬰兒（＜1歲）：不適用AED。第31頁/共77頁除顫能量選擇成人（≥8歲）：單向波：一直使用360J雙向波：首次能量≤200J

第二次等于或者高于第一 次使用的能量兒童（1～8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg第32頁/共77頁除顫的要求一次電擊后立即行CPR，2min/30：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊前后均需做CPR。第33頁/共77頁除顫流程第34頁/共77頁模擬演示成人徒手心肺復(fù)蘇流程（BLS）第35頁/共77頁第36頁/共77頁第37頁/共77頁第38頁/共77頁第39頁/共77頁生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫盡早ACLS第40頁/共77頁三、復(fù)蘇的時限與準(zhǔn)確性認(rèn)識★復(fù)蘇每晚1min存活率↓3%?！锍澝客?min存活率↓4%?！锬壳皣鴥?nèi)院外復(fù)蘇成功率不足2.5%?！镄赝獍磯翰粶?zhǔn)確，不能有效為心腦供血。★氣道不能及時有效開放，不能有效供氧。第41頁/共77頁室顫除顫時間與預(yù)后(現(xiàn)場)除顫時間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010早1分鐘除顫成功率增加10%第42頁/共77頁Timeislife時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！第43頁/共77頁第四節(jié)、進(jìn)一步生命搶救（ALS）

1.ALS是指在BLS的基礎(chǔ)上采用輔助的儀器設(shè)備和特殊技術(shù)，以促使心搏和呼吸恢復(fù)．2.氣管內(nèi)插管，有效通氣與供氧：成人男性用8.0-8.5mm內(nèi)徑的導(dǎo)管,女性用7.5-8.0mm第44頁/共77頁3.生命體征與內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測：呼吸、血氧飽和度、血壓、心電、心律、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、酸堿度、血糖。4.快速建立三條救命通道。5.必要時相關(guān)科室會診。6.用好復(fù)蘇藥物。第45頁/共77頁復(fù)蘇用藥目的：CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇第46頁/共77頁時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物：途徑：肘前或頸外靜脈，推藥后推注0.9%NS20ml沖洗，肢體抬高10～20秒，效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。第47頁/共77頁藥物：注意藥理、用量、用法1）改善心排量與血壓：腎上腺素、血管加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺第48頁/共77頁腎上腺素

最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。第49頁/共77頁腎上腺素α受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率第50頁/共77頁腎上腺素β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率第51頁/共77頁腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量第52頁/共77頁血管加壓素

腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。

第53頁/共77頁血管加壓素

大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。第54頁/共77頁

2）抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品適應(yīng)癥：用量：1mgiv3-5’重復(fù)或0.5mg

總量:3mg(0.04mg/kg)第55頁/共77頁3）調(diào)整內(nèi)環(huán)境：

心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。第56頁/共77頁碳酸氫鈉很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：

第57頁/共77頁碳酸氫鈉1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。第58頁/共77頁碳酸氫鈉適應(yīng)癥：（1）有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2；（2）心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；（3）伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。第59頁/共77頁糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施（1）迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；（2）在機(jī)械通氣時可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；（3）搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。第60頁/共77頁4）抗心律失常室性心律失常判斷：寬QRS波，病人無脈，休克，心衰等，首選電轉(zhuǎn)律。用藥注意：損害心功能，促心律失常。胺碘酮、利多卡因（不預(yù)防用藥）、鎂劑。第61頁/共77頁

利多卡因:

適應(yīng)癥：用量：1.5mg/kg,10-15分鐘重復(fù)0.5mg/kg,

維持:1-4mg/min,目前有爭議

第62頁/共77頁胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。第63頁/共77頁胺碘酮

胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復(fù)蘇時，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。第64頁/共77頁胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。

胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時減慢給藥速度。第65頁/共77頁

腺苷（ATP）：室上速、房顫氨茶堿：對抗內(nèi)源性腺苷鈣劑：糖皮質(zhì)激素：納絡(luò)酮：第66頁/共77頁第五節(jié)、常見的錯誤．手指也緊壓胸壁，易致肋骨骨折．按壓部位不正確，易致劍突壓斷而致肝破裂．沖擊式按壓易骨折且效果差．放松時抬手離開．無充足的松馳時間．按壓速度不自主加快或減慢．手掌不是重疊而是交叉．術(shù)者用力不垂直，肘部彎曲第67頁/共77頁常見的并發(fā)癥

．肋骨骨折，胸骨骨折．氣胸、血?dú)庑兀未靷?，肝脾破裂?8頁/共77頁心、肺、腦復(fù)蘇程序圖

心搏呼吸驟停一看（神志、呼吸、瞳孔）判斷

二摸（大動脈搏動）三聽（心跳、呼吸）四測（血壓） 1、開放氣道2、胸外心臟按壓3、建立靜脈通道4、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮、地塞米松電擊除顫死亡送入相應(yīng)ICU有效給氧維持有效循環(huán)保護(hù)臟器功