心肺腦復(fù)舒的學(xué)習(xí)課件

心肺腦復(fù)舒的學(xué)習(xí)課件第1頁/共52頁死亡臨床死亡——有很多是可逆的生物學(xué)死亡——不可逆第2頁/共52頁病因1、心血管病>50%2、呼吸系統(tǒng)疾?。杭s25%3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病4、意外5、手術(shù)及麻醉意外6、各種原因所致的休克7、電解質(zhì)及酸鹼平衡8、藥物中毒及過敏9、不明原因的猝死第3頁/共52頁病理生理及臨床表現(xiàn)1、機(jī)體能量代謝失衡2、細(xì)胞代謝損害3、再灌注損傷臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上病人出現(xiàn)黑朦，10-20秒可發(fā)生暈厥和抽搐（阿斯綜合征），接著出現(xiàn)嘆氣樣呼吸和紫紺，20-30秒后呼吸停止，45秒后瞳孔散大，1-2分鐘后瞳孔散大固定，4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害。注：常溫下各組織器官耐受缺氧時(shí)間大腦4～6分鐘，小腦0～15分鐘，延髓20～30分鐘，脊髓45分鐘，交感神經(jīng)節(jié)60分鐘，心臟和腎臟30分鐘，肝臟2小時(shí)，肺臟時(shí)間更長些

第4頁/共52頁診斷依據(jù)（5秒內(nèi)完成）主要條件1、突然意識喪失或伴有全身抽搐。2、大動(dòng)脈（頸、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。3、心音消失。次要條件1、嘆息樣呼吸或呼吸停止，紫紺2、神經(jīng)反射消失3、手術(shù)創(chuàng)口不出血第5頁/共52頁心跳驟停有三種ECG表現(xiàn)：心室顫動(dòng)

：常見原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過速，藥物中毒，觸電早期等。

心室靜止

：常見原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。心電機(jī)械分離

：常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。第6頁/共52頁CPCR1、一旦發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，爭分奪秒——時(shí)間就是生命。2、完整的心肺復(fù)蘇應(yīng)該包括基本生命支持、進(jìn)一步生命支持、高級生命支持。第7頁/共52頁一、基本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)目的：給心跳驟停病人機(jī)體組織臨時(shí)性供氧步驟：1)識別心跳驟停

2)開放氣道（Airway）

3)人工呼吸（Breath）：CPR前12分鐘內(nèi)，

口對口通氣是不必要的。在心肺復(fù)蘇過程中假如你不愿意做口對口通氣，則應(yīng)立刻開始胸外心臟按壓?，F(xiàn)有資料證明，及時(shí)單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好得多。

4)人工循環(huán)（Circulation）第8頁/共52頁A－開放氣道應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置

仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法第9頁/共52頁B－人工呼吸口對口／鼻呼吸面罩簡易呼吸器氣管插管口對口和簡易呼吸器潮氣量為700～1000ml，氣管插管通氣一般為400~600ml胸廓有起伏表示有效通氣通氣頻率10～12次／min心臟每按壓15次，通氣2次第10頁/共52頁●觸摸頸動(dòng)脈有無搏動(dòng)●心前區(qū)捶擊術(shù)C－人工循環(huán)第11頁/共52頁胸外心臟按壓術(shù)步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指步驟1：沿肋弓向中間滑移第12頁/共52頁

步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū)步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓第13頁/共52頁胸外心臟按壓注意事項(xiàng)（1）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。用身體的力量，而不是手臂的力量。（2）按壓幅度為45cm，，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。（3）按壓頻率為100次／min，按壓／通氣為15：2。（4）每次按壓后放松,使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面減少對胸骨本身的沖擊力，以免發(fā)生骨折。（5）按壓與放松間隔比為1：1時(shí)可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。（6）在15次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的位置。

有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸等第14頁/共52頁(二)進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport，ALS)

目的：通過治療病人重建自己的組織供氧方法

除顫(Defibrillation)

藥物治療（Drugs）第15頁/共52頁D－除顫絕大多數(shù)心跳驟停是室顫所致早期除顫大大提高復(fù)蘇成功率方法：電極板分別置于右鎖骨下和心尖部，墊鹽水紗布或涂導(dǎo)電膏，用一定壓力緊貼胸壁。電擊能量300J，小兒用100J,可重復(fù)2～3次。室顫選非同步，除顫前使用腎上腺素。第16頁/共52頁D－藥物●改善心輸出量和血壓藥物對心血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面

（1）對周圍血管緊張度的影響；

（2）對心肌收縮力的影響；

（3）對心臟變時(shí)性的影響；●給藥途徑（1）靜脈給藥（2）氣管給藥（3）心腔給藥（4）骨髓給藥第17頁/共52頁腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。受體組織反應(yīng)

α1心臟、平滑?。ㄎ改c道）收縮

α2血管平滑肌收縮

β1心臟收縮

β2平滑肌（血管、支氣管）舒張第18頁/共52頁腎上腺素β受體作用

心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率α受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率第19頁/共52頁血管加壓素腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個(gè)有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。

第20頁/共52頁血管加壓素

受體組織反應(yīng)

V1a心、血管平滑肌加壓作用

V1b腎上腺-垂體加壓作用

V2腎、腎小管細(xì)胞抗利尿作用第21頁/共52頁血管加壓素

大劑量應(yīng)用時(shí)直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。第22頁/共52頁利多卡因治療室性早搏、室速和室顫的首選藥物提高室顫閾，降低除顫閾。首次用量1~1.5mg/kg，重復(fù)用劑量為0.5-1.5mg/kg，總量可達(dá)3mg/kg，心跳恢復(fù)后持續(xù)靜滴速率為2-4mg/min。

第23頁/共52頁胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。第24頁/共52頁胺碘酮胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。第25頁/共52頁胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。

胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。第26頁/共52頁阿托品降低心臟迷走神經(jīng)張力，解除竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，在復(fù)蘇中用于心臟停搏和電機(jī)械分離，嚴(yán)重的竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯。用法：0.5mg~lmgiv5min重復(fù)，總量不超過2mg。氣管內(nèi)給藥1~2mg，稀釋10ml，其血漿藥物濃度比靜脈內(nèi)給藥低，但作用時(shí)間延長4倍第27頁/共52頁CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

+

胺碘酮300mg,每3~5分鐘重復(fù)150mg

或利多卡因50~100mg,每3~5分鐘重復(fù)一次。第28頁/共52頁CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥心室停搏與電機(jī)械分離：

腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次

+

阿托品1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次第29頁/共52頁其他藥物多巴胺去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。

劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。第30頁/共52頁其他藥物其他改善心功能藥物自主心跳恢復(fù)后，可根據(jù)情況給予強(qiáng)心藥物，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，為加強(qiáng)心肌收縮力和提高心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但目前經(jīng)驗(yàn)尚少。第31頁/共52頁酸中毒問題心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。第32頁/共52頁碳酸氫鈉很長時(shí)間以來一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：

第33頁/共52頁碳酸氫鈉1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。第34頁/共52頁碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。第35頁/共52頁糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；2，在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；3，搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。第36頁/共52頁（三）高級生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)目的：維持重要臟器功能，尤其是腦功能。方法與措施：維持血壓治療心律失常維持呼吸功能糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡治療腦缺氧和腦水腫保護(hù)其它器官功能積極治療原發(fā)病第37頁/共52頁維持血壓心肺復(fù)蘇后常常處于低血壓狀態(tài)。補(bǔ)液維持有效循環(huán)量。首選多巴胺，5～20ug／kg/min,推薦使用10ug/kg/min或100mg加入生理鹽水250ml中20～30滴／min,維持BP≥90/60mmHg。必要時(shí)加用阿拉明或多巴酚丁胺第38頁/共52頁治療心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心律失常均應(yīng)積極處理頻發(fā)室早、室速首選利多卡因50mg靜注，然后300mg加入0.9％NS250ml中，3mg/min靜滴。胺碘酮能較好控制室速和室上速，150mg稀釋后iv，然后300mg加入250ml液體中靜滴，24h用量600～800mg。尖端扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎1mg加入500ml液體中靜滴或硫酸鎂2giv，必要時(shí)靜滴。高度AVB或竇房結(jié)功能不全者及時(shí)心室起搏治療。第39頁/共52頁維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度或呼氣末二氧化碳，定期測血?dú)?。機(jī)械通氣，吸氧濃度40～50％，潮氣量10ml/kg，頻率12次/min，吸呼比為1：2，模式為SIMV＋嘆氣，必要時(shí)PEEP。定期吸引咽部及氣管內(nèi)痰液，保持呼吸道暢通，防止感染。第40頁/共52頁糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿度、血糖、滲透壓等，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是恢復(fù)各臟器功能的基礎(chǔ)。糾酸補(bǔ)堿注意低血鉀。第41頁/共52頁治療腦缺氧和腦水腫－腦復(fù)蘇是判斷心肺復(fù)蘇成敗標(biāo)準(zhǔn)。腦功能的恢復(fù)與否取決于心臟停跳時(shí)間和心肺復(fù)蘇時(shí)間。腦復(fù)蘇措施（1）改善腦灌注：穩(wěn)定血壓和使用鈣拮抗劑（2）降低腦組織代謝及氧耗：冰帽32℃。（3）脫水：甘露醇、地米、速尿。（4）鎮(zhèn)靜防止抽搐：安定、冬眠。（5）改善腦代謝ATP、FDP、尼可林等。（6）高壓氧療。第42頁/共52頁保護(hù)其它臟器能－腎功能心臟驟停時(shí)間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或大劑量應(yīng)用縮血管藥物，易并發(fā)ARF。維持有效循環(huán)功能，避免使用腎毒性藥物。心肺復(fù)蘇后及時(shí)留置導(dǎo)尿管，紀(jì)錄尿量。如尿量小于30ml/h要區(qū)分腎前性和腎性。有效循環(huán)不足應(yīng)補(bǔ)充血容量；腎性可用速尿40～100mgiv，必要時(shí)血透。第43頁/共52頁保護(hù)其它臟器能－胃腸功能胃腸功能不全表現(xiàn)為腹脹、急性胃腸粘膜病變以及應(yīng)急性潰瘍。生大黃粉可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。使用胃黏膜保護(hù)劑。預(yù)防和治療消化道出血。第44頁/共52頁終止心肺復(fù)蘇指征呼吸停止15min以上，瞳孔散大固定，腦干放射消失，腦電圖平波，已腦死亡，可停止復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇時(shí)間超過30min仍