急危重癥護(hù)學(xué)-中毒

急危重癥護(hù)學(xué)——中毒第1頁/共26頁中毒機(jī)理接觸部位直接損傷：局部的刺激腐蝕作用入血后全身影響：缺氧（CO中毒）麻醉作用抑制酶的活性（有機(jī)磷中毒）干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合第2頁/共26頁治療原則

1、立即終止接觸毒物2、清除尚未吸收的毒物3、促進(jìn)已吸收毒物的排出4、特效解毒劑的應(yīng)用5、對(duì)癥治療吸入中毒者----脫離環(huán)境，保持上呼吸道通暢，吸氧皮膚污染中毒----脫去污染衣物，腐蝕性毒物先以毛巾吸附以防擴(kuò)散，用大量清水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)眼內(nèi)濺入毒物----用蒸餾水或生理鹽水反復(fù)沖洗眼部，至少15~20分鐘食入毒物----腐蝕性毒物不宜催吐或洗胃，可喝牛奶或雞蛋清等潤滑劑以稀釋，結(jié)合毒物以阻止毒物吸收、保護(hù)胃粘膜；食入非腐蝕性毒物應(yīng)采取以下措施：催吐喝溫水-刺激咽后壁-吐根糖漿-阿樸嗎啡；洗胃-------6小時(shí)內(nèi)佳；活性炭吸附20~30g加200ml溫水中口服或胃管注入；導(dǎo)瀉15~30g硫酸鎂或鈉加200ml水胃管注入第3頁/共26頁治療原則

1、立即終止接觸毒物2、清除尚未吸收的毒物3、促進(jìn)已吸收毒物的排出4、特效解毒劑的應(yīng)用5、對(duì)癥治療堿化利尿----針對(duì)弱酸鹽類如巴比妥鹽、水楊酸類：用碳酸氫鈉和利尿藥使尿呈堿性，尿量增加酸化利尿----不常用，必要時(shí)用氯化銨，口服或靜滴血液凈化----腹膜透析、血液透析、血液灌流、血漿置換、換血第4頁/共26頁有機(jī)磷殺蟲藥中毒【概論】概念:主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。第5頁/共26頁膽堿能神經(jīng)分類：乙酰膽堿為中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸間及膽堿能神經(jīng)的遞質(zhì)。膽堿能神經(jīng)分4種：①交感與副交感神經(jīng)節(jié)前纖維；②副交感神經(jīng)節(jié)后纖維；③部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如支配汗腺分泌，血管收縮等；④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。第6頁/共26頁分類:根據(jù)大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50）分為四類：1．劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等。2．高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏。3．中度毒類樂果、乙硫磷、敵百蟲、乙酰甲胺磷。4．低毒類馬拉硫磷、辛硫磷等。第7頁/共26頁一、病因①生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過皮膚和呼吸道吸收導(dǎo)致中毒。②使用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時(shí)，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。③生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或?yàn)E用于治療皮膚病等引起中毒。第8頁/共26頁二、毒物的吸收和代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。無蓄積。代謝:主要肝臟代謝,一般氧化后毒性反而增強(qiáng)。對(duì)硫磷氧化為對(duì)氧磷，毒性增強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性先增強(qiáng)而后降解。第9頁/共26頁三、中毒機(jī)制：主要是抑制膽堿酯酶。進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽酶的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，從而產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。第10頁/共26頁

【身心狀況】急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。

一、毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)臟器平滑肌痙攣及腺體分泌增加。興奮虹膜擴(kuò)約肌----瞳孔縮小，視力模糊增加腺體分泌-------流涎，口吐白沫，出汗，支氣管分泌增加興奮平滑肌----支氣管痙攣、呼吸困難、嚴(yán)重肺水腫，惡心嘔吐，腹痛腹瀉、大小便失禁血管擴(kuò)張----血壓下降心肌抑制----心動(dòng)過緩，微弱第11頁/共26頁二、煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激，交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，N樣作用興奮骨骼肌N2受體—肌肉震顫、抽搐，嚴(yán)重者肌無力-麻痹興奮神經(jīng)節(jié)N1受體—心動(dòng)過速、BP↑第12頁/共26頁三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，也可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。四、其他癥狀復(fù)發(fā):樂果和馬拉硫磷口服中毒，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，肺水腫或突然死亡?？赡芘c殘留有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早有關(guān)。過敏性皮炎:并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。結(jié)膜充血和瞳孔縮小

遲發(fā)性神經(jīng)?。簜€(gè)別發(fā)生第13頁/共26頁急性中毒分級(jí)：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。

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【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性指標(biāo)，中毒程度＼療效＼預(yù)后。正常人血膽堿酯酶活力值100%，70%~50%為輕度中毒，50%~30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。二、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定可以作為毒物接觸的指標(biāo)。對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷－－對(duì)硝基酚敵百蟲－－三氯乙醇第15頁/共26頁治療原則

1、立即終止接觸毒物2、清除尚未吸收的毒物3、促進(jìn)已吸收毒物的排出4、特效解毒劑的應(yīng)用5、對(duì)癥治療第16頁/共26頁

阿托品的應(yīng)用：

1、使用注意

2、“阿托品化”：阿托品化的指征：瞳孔較前擴(kuò)大不再縮??；口干；皮膚干燥和顏面潮紅；肺部濕啰音減少或消失；心率增快達(dá)90～100次/分；意識(shí)障礙減輕或昏迷者開始蘇醒。

3、阿托品中毒：瞳孔極度散大；體溫達(dá)39°以上；尿潴留；譫妄；抽搐甚至昏迷。

第17頁/共26頁特效解毒藥的使用（膽堿酯酶復(fù)活劑）

（1）早期應(yīng)用：洗胃時(shí)即可使用（2）首次足量（3）合并用藥：中度中毒以上須與阿托品合用（4）注意配伍禁忌：忌堿性藥物（5）稀釋后緩慢靜脈用藥（6）觀察藥物副反應(yīng)第18頁/共26頁

【健康教育】

1、宣傳相關(guān)的科普知識(shí)2、出院后休息2～3周，防遲發(fā)性神經(jīng)損害。

第19頁/共26頁練習(xí)題1．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制最主要是A．高鐵血紅蛋白蓄積B．交感神經(jīng)過度興奮C．抑制膽堿酯酶D．迷走神經(jīng)過度興奮E．碳氧血紅蛋白蓄積2．急性重度一氧化碳中毒的治療首選A．換血B．人工冬眠C．中樞興奮劑D．面罩給氧E．高壓氧艙第20頁/共26頁練習(xí)題1．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制最主要是A．高鐵血紅蛋白蓄積B．交感神經(jīng)過度興奮C．抑制膽堿酯酶D．迷走神經(jīng)過度興奮E．碳氧血紅蛋白蓄積2．急性重度一氧化碳中毒的治療首選A．換血B．人工冬眠C．中樞興奮劑D．面罩給氧E．高壓氧艙第21頁/共26頁3．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的臨床表現(xiàn)中下列哪一項(xiàng)是不符合的A．呼出氣有蒜味B．意識(shí)障礙C．腺體分泌增多D．瞳孔散大E．肌纖維顫動(dòng)4．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要的發(fā)病機(jī)制是由于毒物A．對(duì)心臟的毒性作用B．對(duì)腎臟的毒性作用C．對(duì)肝臟的毒性作用D．對(duì)胃腸道刺激作用E．以上均不是第22頁/共26頁3．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的臨床表現(xiàn)中下列哪一項(xiàng)是不符合的A．呼出氣有蒜味B．意識(shí)障礙C．腺體分泌增多D．瞳孔散大E．肌纖維顫動(dòng)4．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要的發(fā)病機(jī)制是由于毒物A．對(duì)心臟的毒性作用B．對(duì)腎臟的毒性作用C．對(duì)肝臟的毒性作用D．對(duì)胃腸道刺激作用E．以上均不是第23頁/共26頁病人,男,47歲,農(nóng)民,在田間噴灑農(nóng)藥3h,昏倒在地,現(xiàn)場(chǎng)人員將病人急送醫(yī)院。查體:血壓90/60mmHg,呼吸24/min,昏迷,角膜反射消失,瞳孔如針尖大,呼氣有蒜味,多汗,流涎,兩肺布濕啰音，肌肉間斷顫動(dòng)。133．若要確定診斷，最有價(jià)值的檢查是A．血紅蛋白測(cè)定B．腦血管造影C．頭顱X線檢查D．全血膽堿酯酶活力測(cè)定E．頭顱CT或MRI檢查134．對(duì)病人的處理不應(yīng)該包括A．立即脫去病人的外衣B．反復(fù)用肥皂水清洗皮膚、頭發(fā)和指甲縫隙C．用清水反復(fù)洗胃D．根據(jù)醫(yī)囑給予阿托品E．給氧135．在用藥過程中病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸清醒，但突然病人出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、瞳孔擴(kuò)大，病人最可能發(fā)生了A．阿托品用量不足B．阿托品化C．阿托品中毒D．腦出血E．腦梗死第24頁/共26頁病人,男,47歲,農(nóng)民,在田間噴灑農(nóng)藥3h,昏倒在地,現(xiàn)場(chǎng)人員將病人急送醫(yī)院。查體:血壓90/60mmHg,呼吸24/min,昏迷,角膜反射消失,瞳孔如針尖大,呼氣有蒜味,多汗,流涎,兩肺布濕啰音，肌肉間斷顫動(dòng)。133．若要確定診斷，最有價(jià)值的檢查是A．血紅蛋白測(cè)定B．腦血管造影C．頭顱X線檢查D．全血膽堿酯酶活力測(cè)定E．頭顱CT或MRI檢