急危重癥護(hù)理學(xué)-臟器功能衰竭

急危重癥護(hù)理學(xué)—臟器功能衰竭第1頁/共66頁教學(xué)目標(biāo)

了解各臟器衰竭的分類、病因、誘因、發(fā)病機(jī)制理解各臟器衰竭的定義、病情評估掌握各臟器衰竭的救治與護(hù)理第2頁/共66頁

曾某，女，郵政局退休職工，65歲，患慢性支氣管炎二十余年，近日因感冒并發(fā)肺部感染，去診所輸液時(shí)突發(fā)咳嗽，極度煩躁，大汗淋漓，皮膚濕冷，急送我院。檢查Bp180/120mmHg，神志不清，全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸42次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋。診斷？病例第3頁/共66頁

各種原因引起的心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。分類：急、慢，

左、右、全急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克或心源性暈厥；急性右心衰竭較少見。一、病因和誘因

1.急性心肌嚴(yán)重?fù)p害第一節(jié)急性心力衰竭第4頁/共66頁

2.后負(fù)荷過重

3.前負(fù)荷過重

4.心室充盈受損

5.惡性心律失常二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)

1.急性肺水腫—為最主要表現(xiàn)。

呼吸困難+端坐呼吸+咳嗽+咯粉紅泡沫痰+缺氧癥狀。聽診雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。第5頁/共66頁

呼吸困難：最常見的癥狀，勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸。2.心排血量降低血壓下降、末梢循環(huán)差、皮膚濕冷；腦腎等缺血缺氧致少尿、煩躁不安、意識模糊等改變。心源性休克：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少

左衰三咳尿少量，快坐啰馬紫大亢第6頁/共66頁第7頁/共66頁（二）輔助檢查1.胸片：雙肺以肺門為中心廣泛斑片狀陰影。2.血?dú)夥治觯篛2↓;CO2↑3.血流動(dòng)力學(xué):pcwp4.心電圖5.超聲心動(dòng)圖（三）病情判斷支氣管哮喘、慢支急性發(fā)作、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合癥第8頁/共66頁三、救治與護(hù)理（一）救治原則爭分奪秒，積極迅速搶救原則:降低左房壓或（和）左室充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量和減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。

1.體位：坐位、半坐位，雙足下垂，回流減少；四肢輪扎，減少回心血量。第9頁/共66頁2.糾正缺氧：給氧每分鐘4－6升，可流經(jīng)30％酒精后用鼻導(dǎo)管吸入，從而改善通氣。3．鎮(zhèn)靜：嗎啡是治療急性肺水腫的首選藥物皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。（老年人，神志不清，呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。）4．利尿劑：速尿20-40mg靜推，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，并有擴(kuò)張靜脈作用。第10頁/共66頁5．解痙劑：氨茶堿對伴有支氣管痙攣者可選用，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。6．血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普鈉等可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。7．強(qiáng)心劑：如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射西地蘭、毒毛花甙K等。8、糖皮質(zhì)激素：早期足量使用，可減少滲出、擴(kuò)張血管、解除痙攣。第11頁/共66頁9、去除病因和誘發(fā)因素有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律；

避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。10．輔助循環(huán)：IABP，心臟起博左衰坐位酒精氧，氣急杜嗎均可上。呼衰休克不能用，謹(jǐn)慎推注洋地黃。脫利輪扎硝普鈉，茶堿激素作用廣。第12頁/共66頁（二）護(hù)理要點(diǎn)1、休息：安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病室，并協(xié)助病人取坐位或半坐位，兩腿下垂。注意給病人提供合適的支撐物，防止墜床。迅速建立靜脈通路，并保持通暢。注意監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、脈搏及心電變化。2、心理護(hù)理：搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)表情鎮(zhèn)靜、神態(tài)自若，操作熟練，使病人產(chǎn)生信任感和安全感。對病人做簡要解釋，消除病人的緊張、恐懼心理。第13頁/共66頁3、病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的生命體征、心電/音、意識、咳嗽、咳痰、啰音、皮膚顏色、尿量等變化。4、吸氧（1）高流量吸氧，6～8L/min。常用30%～50%的酒精濕化氧氣，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，以改善肺泡通氣。（2）防止氧中毒。高濃度吸氧時(shí)間不宜過長。（3）機(jī)械通氣輔助呼吸。若PaO2仍﹤60mmHg時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣輔助呼吸，常采用呼氣末正壓通氣（PEEP）。第14頁/共66頁第15頁/共66頁5、用藥護(hù)理（1）嗎啡或哌替啶：呼吸抑制、血壓下降、心動(dòng)過速的觀察。（2）強(qiáng)心藥。稀釋后靜脈緩慢注入，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、脈搏和尿量等。（3）利尿劑。應(yīng)注意伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。觀察尿量的變化，嚴(yán)格記錄出入量。（4）血管擴(kuò)張藥。嚴(yán)格控制輸液速度并監(jiān)測血壓以調(diào)整劑量。硝普鈉避光；每6小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，（5）氨茶堿。加入葡萄糖溶液中稀釋后緩慢靜脈推注，注意有無心律失常、血壓下降、肌肉顫動(dòng)等異常表現(xiàn)。第16頁/共66頁第二節(jié)急性呼吸衰竭

呼吸系統(tǒng)或其他疾患而致呼吸功能嚴(yán)重障礙，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2)增高，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。第17頁/共66頁一、病因與分類呼吸衰竭分類：

Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰急性呼衰和慢型呼衰中樞性呼衰和外周性呼衰病因：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。耗X血管疾病、腫瘤胸廓疾?。簹庑?、粘連、胸廓畸形、外傷等呼吸道疾病：支氣管炎、哮喘等肺實(shí)質(zhì)疾?。悍窝?、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞第18頁/共66頁（二）發(fā)病機(jī)制：通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙和阻塞性通氣功能障礙通氣血流比（每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值，正常成人安靜狀態(tài)為0.84）例失調(diào)：＞0.8形成無效腔樣效應(yīng)＜0.8形成分流樣效應(yīng)彌散障礙：出現(xiàn)低氧血癥第19頁/共66頁

二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)

1、呼吸系統(tǒng)：呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率增快、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、呼吸變淺、變慢、停止

2、皮膚粘膜：紫紺

3、神經(jīng)系統(tǒng)：輕度缺氧：頭痛、激動(dòng)、思維紊亂、定向力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)重度缺氧：煩躁不安、譫妄、抽搐、意識喪失、昏迷、死亡第20頁/共66頁4、心血管系統(tǒng)心率增快、血壓升高、缺氧性肺血管收縮、心率減慢、循環(huán)衰竭、心臟停搏，淺表靜脈充盈、皮膚溫暖，潮濕多汗。5、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害6、腎功能：少尿、氮質(zhì)血癥7、代謝：代謝性酸中毒第21頁/共66頁（二）輔助檢查

1、血?dú)夥治?/p>

PaO2<60mmHgI型呼衰伴PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰

2、肺功能

3、影像學(xué)病因診斷（三）病情判斷

1、診斷：急性呼衰；急性呼衰伴呼酸；PaCO2短時(shí)期上升

>52.5mmHg→急性通氣衰竭

2、病因診斷和鑒別診斷

3、防止漏診第22頁/共66頁三、救治與護(hù)理（一）救治原則

1、氣道①清除氣道內(nèi)容物或分泌物;②解除支氣管痙攣;③用抗炎治療減輕氣道的腫脹與分泌;④必要時(shí)作氣管插管或氣管切開術(shù);⑤給以呼吸中樞興奮劑。

第23頁/共66頁2.氧療①鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧；

②面罩、頭罩吸氧;③儲氣囊面罩吸氧;④加壓控制通氣。3.呼吸興奮劑：輕度呼衰，尼可剎米第24頁/共66頁

4.機(jī)械通氣：常用通氣模式，早上早下控制通氣（CMV)

輔助/控制通氣（A/CMV)

間隙指令通氣（IMV),

同步間隙指令通氣（SIMV)

壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）第25頁/共66頁第26頁/共66頁5.病因及對癥治療：控制感染糾正心衰維持循環(huán)解除呼吸道梗阻營養(yǎng)支持預(yù)防并發(fā)癥等第27頁/共66頁（二）護(hù)理要點(diǎn)

1、密切觀察病情

：監(jiān)測生命體征、注意呼吸頻率、節(jié)律、類型、心率、心律、血壓以及SPO2、血?dú)夥治?觀察皮膚、末梢循環(huán)、肢體溫度等。

2、氧療護(hù)理：合理給氧，鼻導(dǎo)管、鼻塞、頭罩或面罩給氧。Ⅰ型高流量吸氧，Ⅱ型低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～30%）持續(xù)吸氧。嚴(yán)重缺氧、緊急搶救時(shí)，高濃度高流量氧氣或純氧，但要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間第28頁/共66頁3、保持呼吸道通暢

1）協(xié)助排痰：咳痰，翻身拍背

2）吸痰：吸痰前充分給氧。動(dòng)作需輕柔，負(fù)壓不宜過大，吸痰時(shí)間不宜過長。

3）濕化與霧化吸入：超聲霧化器，加入藥物每日數(shù)次，每次15～20min。第29頁/共66頁4、機(jī)械通氣病人的護(hù)理

1）呼吸機(jī)的連接：連接好呼吸機(jī)管路，檢查管路是否漏氣。記錄上機(jī)的時(shí)間。

2）人工氣道的管理：濕化、吸痰、換藥。

3）正確吸痰：無菌，正確判斷效果。

4）注意氣管套管的固定，避免脫管。

5）做好心理護(hù)理：非語言方式加強(qiáng)溝通。第30頁/共66頁第三節(jié)急性肝衰竭

原來無肝病個(gè)體，由多種病因?qū)е赂闻K受損（肝細(xì)胞壞死或功能障礙）后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重臨床綜合征，臨床上表現(xiàn)出嚴(yán)重肝衰竭（黃疸和凝血功能障礙）和肝性腦病。急性肝衰竭的特征是沒有慢性肝臟疾病證據(jù)的病人突然發(fā)生肝衰竭。第31頁/共66頁一、病因病毒性肝炎→乙肝最常見代謝失常→妊娠急性脂肪肝，Wilson病Reye綜合征藥物中毒→酒精、異煙肼、利福平工業(yè)毒物→四氯化碳、DDT、氯仿、硝基苯第32頁/共66頁二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)：

1、發(fā)?。浩鸩〖?、進(jìn)展快、全身無力、食欲減退等

2、黃疸：進(jìn)行性加重、進(jìn)展速度快。

3、肝性腦?。罕貍浔憩F(xiàn)

4、腦水腫：50%-80%5、凝血功能障礙：合成凝血因子減少

6、肝腎綜合征：導(dǎo)致急性腎衰

7、其他：如腹水、呼衰、繼發(fā)感染等。第33頁/共66頁肝性腦病

臨床上將肝性腦病分為4期：

Ⅰ期表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲鈍（如衣帽不整、言語不清、動(dòng)作緩慢等），存活率70%Ⅱ期表現(xiàn)為行為失常（精神錯(cuò)亂、手足舞蹈）或嗜睡，存活率60%Ⅲ期：以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂主，可出現(xiàn)木僵嗜睡等存活率40%Ⅳ期表現(xiàn)為昏迷，存活率20%第34頁/共66頁第35頁/共66頁（二）輔助檢查1.肝炎病毒檢查：酶聯(lián)2.肝功能：酶膽分離、白球倒置、血氨↑3.血生化：電解質(zhì)紊亂、低血糖<2.22mmol/L血膽固醇降低<2mmol/L4.血?dú)夥治觯涸缙诤粑詨A中毒，肝腎綜合種可有代謝性酸中毒5.凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶原活動(dòng)度↓。有DIC傾向。第36頁/共66頁三、救治與護(hù)理（一）救治原則

1.一般治療絕對臥床休息。低脂、低蛋白、高碳水化合物維生素飲食。輸新鮮血漿、白蛋白，提高膠滲壓。預(yù)防出血：補(bǔ)充凝血因子、VitK1;常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。觀察精神狀態(tài)、血壓、尿量。病情惡化及早肝移植。

第37頁/共66頁

2.保肝治療：

細(xì)胞活性藥物：ATP、肌酐、輔酶A、果糖。

胰高血糖素-胰島素療法：胰高血糖素1mg、普通胰島素10U加入10%GS250～500ml內(nèi)早晚2次靜滴。促肝細(xì)胞生長素

前列腺素E：改善肝臟微循環(huán)。換血療法、血液透析、腹膜透析和“人工肝臟”等方法。第38頁/共66頁

3.對癥治療

1、肝性腦病的治療無蛋白飲食；酸性溶液導(dǎo)瀉與灌腸；口服抗生素（新霉素或甲硝唑）；支鏈氨基酸500ml/日靜滴；

2、維持水電解質(zhì)平衡

3、腦水腫處理

4、預(yù)防感染、肝腎綜合征治療、DIC預(yù)防第39頁/共66頁第40頁/共66頁（二）護(hù)理要點(diǎn)

合理休息，充足睡眠。合理飲食：充足熱量、高維生素易消化食物，限制動(dòng)物脂肪，禁酒、刺激性食物等。病情觀察：觀察血壓、出入量、意識狀態(tài)、體溫等。皮膚護(hù)理：水腫部位防受壓和破損。腹水病人護(hù)理：半坐臥位、記出入量、限鹽飲食等。酌情放腹水，3000~5000ml第41頁/共66頁

各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率急劇下降，臨床上出現(xiàn)水鹽代謝紊亂、酸堿失衡和代謝產(chǎn)物的潴留。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因分類（1）腎前性：感染、脫水及大出血等

第四節(jié)急性腎衰竭第42頁/共66頁

（2）腎性：急性腎小管壞死：最常見腎小球和腎血管疾病腎間質(zhì)病變（3）腎后性：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。（二）發(fā)病機(jī)制

1、腎血流動(dòng)力學(xué)異常

2、腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙（缺氧）；

3、腎小管上皮脫落，管腔中管型形成，管腔被堵，壓力升高。第43頁/共66頁1、少尿期：（1）尿量減少：少尿或無尿（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常：水多，高鉀，代酸，低鈉低鈣（3）心血管系統(tǒng)：心律失常；心包炎（4）呼吸系統(tǒng)：肺泡及間質(zhì)滲出呼吸困難（5）消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹等（6）神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、抽搐、昏迷等（7）血液系統(tǒng)：貧血，血小板減少，凝血因子缺乏，可有皮下粘膜下出血消化道出血二、病情評估第44頁/共66頁

2、多尿期：尿量大于400ml/d提示已脫離少尿期。進(jìn)行性尿量增多是腎功開始恢復(fù)的標(biāo)志。多尿期早期，尿量達(dá)3000ml/d，持續(xù)1~3周。持續(xù)性多尿出現(xiàn)低鉀、低鈉、脫水、血尿素氮和肌酐進(jìn)一步升高。

3、恢復(fù)期：血尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸消失。多數(shù)腎小球?yàn)V過率在3~12個(gè)月恢復(fù)。第45頁/共66頁（二）輔助檢查

1.血生化：血尿素氮肌酐↑，鈉↓鉀↑，酸中毒

2.尿液：質(zhì)與量改變

3.影像學(xué)檢查：B超、造影（逆順）、核素掃描

4.腎穿刺（三）病情判斷

1.病史：腎前or腎性or腎后性

2.輔助檢查：尿液比重、溶質(zhì)、外觀

3.治療試驗(yàn)第46頁/共66頁第47頁/共66頁

（一）治療原則：病因和誘因治療，控制發(fā)病環(huán)節(jié)，糾正嚴(yán)重代謝失常等并發(fā)癥，血液凈化，對癥支持治療。

1.預(yù)防：（1）去除誘發(fā)因素（2）利尿沖刷治療（3）藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑三、救治與護(hù)理第48頁/共66頁（1）少尿期：

①水過多：量出為入，必要時(shí)用利尿藥②糾正酸堿電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、透析。③營養(yǎng)支持、對癥處理。④對癥處理：感染、貧血高血壓等⑤透析：高血鉀、酸中毒、急性肺水腫少尿兩天以上等情況可選透析2.治療措施第49頁/共66頁（2）多尿期：①水代謝失常：補(bǔ)液，保證有效循環(huán)容量。②低鈉低鉀血癥：注意補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。預(yù)防感染:抗生素，要避免使用腎毒性藥物。營養(yǎng)支持:蛋白質(zhì)限制為0.8g/kg.day。（3）恢復(fù)期：無特殊治療;維持水電酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止并發(fā)癥，定期隨訪。第50頁/共66頁（二）透析

使體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過半透膜排出體外的治療方法。方法有血液透析及腹膜透析。

血液透析療法

將患者的血和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，利用透析器半透膜，將血中蓄積的毒素和過多的水分清出體外，并補(bǔ)充堿基以糾正酸中毒，調(diào)整電解質(zhì)紊亂，替代腎臟的功能。第51頁/共66頁第52頁/共66頁

腹膜透析

利用腹膜作半透膜，通過腹透管向腹腔注入腹透液，通過彌散原理清除毒素，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，通過滲透原理以達(dá)到超濾脫水，替代腎臟的排泄功能。第53頁/共66頁1.病情觀察：記出入量、稱體重；觀察生命體征；監(jiān)測腎功、電解質(zhì)、血?dú)?、ECG。

2.對癥護(hù)理：口腔、皮膚

3.心理護(hù)理和健康教育

4.飲食護(hù)理：合理營養(yǎng)，低蛋白、高熱量、高維生素；禁含鉀食物或藥物

5.透析病人護(hù)理：半臥位、無菌操作、保持有效虹吸、密切觀察病情記出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脫出。（三）護(hù)理要點(diǎn)第54頁/共66頁第五節(jié)多臟器功能障礙綜合征

MODS是指在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克或嚴(yán)重感染24小時(shí)后同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官進(jìn)行性功能障礙。(與原發(fā)病損無直接關(guān)系)

誘發(fā)因素+全身炎癥反應(yīng)綜合征+多器官功能障礙/不全第55頁/共66頁一、病因：（一）各種外科感染引起的膿毒癥；（二）創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；（三）休克，心跳、呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后；（四）大面積組織或器官缺血-再灌注損傷；（五）合并臟器壞死或感染的急腹癥；（六）輸血、輸液、藥物或機(jī)械透氣；（七）心臟、肝、腎的慢性疾病，免疫功能低下等。全身炎癥反應(yīng)啟動(dòng)及失控第56頁/共66頁

二、病情評估（一）全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)血象:WBC＞12×109/L或＜4×109/L，不成熟白細(xì)胞＞10％（二）MO