婦科腫瘤的治療年黃曼尼

婦科腫瘤的治療年黃曼尼第1頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容宮頸癌的臨床特點(diǎn)宮頸癌的預(yù)后因素宮頸癌治療的選擇宮頸癌的放射治療宮頸癌的綜合治療簡(jiǎn)單介紹其他婦科腫瘤放射治療第2頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四子宮頸癌的流行病學(xué)子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見的婦科惡性腫瘤。我國近年來宮頸癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但仍占婦科惡性腫瘤首位。近年來年輕婦女宮頸癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)。宮頸癌高危因素目前主要集中HPV感染方面的研究。發(fā)病年齡：15-85歲，高峰年齡：50歲左右。第3頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四HPVandCervicalNeoplasiaHRHPV16,18,31,33,35,45,51,52,56,58,59,68,73,82MRHPV26,53,66LRHPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,CP6108

Munoz,NEngJMed,2003,348:518第4頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸上皮內(nèi)病變

到宮頸癌的演變過程CIN1→CIN2→CIN3（原位癌）→早浸癌→浸潤癌是一個(gè)由量變到質(zhì)變、漸變到突變的漫長過程第5頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸上皮內(nèi)病變的診斷細(xì)胞學(xué)檢查HPV陰道鏡檢查活體組織學(xué)檢查第6頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸上皮內(nèi)病變的治療觀察物理治療藥物治療手術(shù)第7頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的診斷臨床癥狀婦科檢查影像診斷病理診斷第8頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的臨床癥狀陰道分泌物增多陰道接觸性出血陰道不規(guī)則出血晚期伴隨下腹痛、肛門下墜、下肢水種、腰痛等。第9頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的病理診斷鱗狀細(xì)胞癌（90％以上）腺癌（5％左右）混合癌（腺鱗癌）5％以下罕見癌第10頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的蔓延與轉(zhuǎn)移

宮體↑宮旁←宮頸→宮旁↓陰道第11頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObsterics,FIGO)1994年會(huì)議規(guī)定：

Ⅰ：局限于宮頸。

Ⅱ：陰道未達(dá)下1/3，宮旁未達(dá)盆壁。

Ⅲ：陰道達(dá)下1/3或?qū)m旁達(dá)盆壁，無近處器官浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ⅳ：近處器官浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第12頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的分期IA1深度<3mm，寬度<7mm第13頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的分期IA23mm<

深度≤5mm，寬度<7mm第14頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的分期IB深度＞5mm或?qū)挾取?mm第15頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的分期II第16頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的分期III-IV第17頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌分期注意事項(xiàng)Ⅰa應(yīng)包括最小的間質(zhì)浸潤以及可測(cè)量的微小癌。血管或淋巴管受侵時(shí)，不改變分期。Ⅰb宮頸直徑大小對(duì)預(yù)后有影響。Ⅲ期宮旁達(dá)盆應(yīng)以結(jié)節(jié)性增厚。輸尿管狹窄至腎盂積水或無功能腎為Ⅲ期。膀胱粘膜水腫不能診斷為Ⅳ期。第18頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的預(yù)后目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要因素是臨床分期、病理類型及分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第19頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四分期與預(yù)后

宮頸癌5年生存率（FIGO,1991)分期治療例數(shù)存活例數(shù)存活率(%)Ⅰ12143444181.6Ⅱ10285275261.3Ⅲ8206126736.7Ⅳ13787012.1無期40852.3總計(jì)32052853859.8第20頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四

分期與預(yù)后

宮頸癌放療后10年情況（CancerHospital,CAMS,1991)分期治療例數(shù)存活例數(shù)%

治療失敗例數(shù)%占失敗%Ⅰ30127290.3741.34.2Ⅱ1958143673.3426313.527.2Ⅲ4719246052.13143830.565.5Ⅳ2223114.07935.43.1第21頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四病理與預(yù)后

宮頸癌Ib期5年生存率（%）Pettersson(1991)病理類型單純放療單純手術(shù)手術(shù)+放療放療+手術(shù)鱗癌68.098.176.982.5腺癌58.689.069.879.9第22頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后1992年Angel報(bào)道I期89例，5年生存率有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是15%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是93%。Podczaski報(bào)道腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率是27%。第23頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

宮頸癌臨床分期與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期1971-19761958-19741975-1986例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%Ⅰb4416.075718.9116019.8Ⅱa1333.012925.69026.6Ⅱb9336.59140.734136.1Ⅲ9642.7Ⅳa2356.5總計(jì)1509801710第24頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌臨床分期與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期1975-19861976-1985例數(shù)%例數(shù)%Ⅰb15794.23514.0Ⅱa21211.31712.0Ⅱb60219.86416.0Ⅲ54627.53523.0Ⅳa8031.3425.0總計(jì)3069155第25頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性率

GOG1980年報(bào)道臨床分期盆腔淋巴結(jié)(%)腹主動(dòng)脈旁(%)Ⅰ15.46.3Ⅱ28.616.5Ⅲ47.08.6第26頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Spiessl1990年報(bào)道宮頸旁-31%宮旁-77%髂內(nèi)（包括閉孔）-31%髂外-27%髂總-31%骶前-27%腹主-27%第27頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I0------38%II5.7----58%III24-----55%IV55-----66%第28頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四其它因素與預(yù)后宮頸間質(zhì)浸潤脈管瘤栓宮頸局部腫瘤體積合并妊娠殘端宮頸第29頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IB、IIA、IIB影響根治性術(shù)后的主要高危因素

YoichiAoki1999Japan主要高危因素是宮旁受侵（P=0.0199）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（2個(gè)以上）（P=0.0483）病理類型對(duì)預(yù)后無影響，（鱗、腺癌相同）依淋巴結(jié)及宮旁情況分高、中、低危三組低危：一個(gè)淋巴結(jié)（+）+宮旁（-）中危：一個(gè)淋巴結(jié)（+）+宮旁（+）二個(gè)以上淋巴結(jié)（+）+宮旁（-）高危：二個(gè)以上淋巴結(jié)（+）+宮旁（+）第30頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IB、IIA、IIB影響根治性術(shù)后的主要高危因素

YoichiAoki1999Japan分組治療方法5年存活率P值低危：手術(shù)+術(shù)后放療100％0.002(與高危比)中危：手術(shù)+術(shù)后放療64.8％

0.0376(與低危比)+術(shù)后化療高危：手術(shù)、術(shù)后放療39%

0.0332(與中危比)及術(shù)前、術(shù)后化療注：危險(xiǎn)因素增加，即使增加輔助性治療手段，療效也很低第31頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四治療的選擇宮頸癌的治療，目前能達(dá)到較好療效的是放射、手術(shù)及綜合治療。各種治療方法，雖然有各自的適應(yīng)范圍，但根據(jù)腫瘤情況、一般狀態(tài)、設(shè)備條件和技術(shù)力量的不同，適應(yīng)范圍亦略有差異。不管選用何種治療方法，只要選擇適當(dāng)，又能精心處理和給以完全的首次治療，都可以取得應(yīng)有的最大效果。第32頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可應(yīng)用，療效好。宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應(yīng)用最普遍。腔內(nèi)照射主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。體外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉(zhuǎn)移區(qū)域。第33頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療是宮頸癌有效的治療手段早期病例可一次清除病灶治療期短年青患者可以保持正常的卵巢和陰道功能。但手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大。第34頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療廣泛性子宮切除術(shù)適用于0期，Ⅰa期及部分Ⅰb期患者。此種手術(shù)并發(fā)癥少，療效亦好。廣泛性子宮切除加盆腔淋巴切除術(shù)適用于Ⅰb期及部分Ⅱa期患者。第35頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療盆腔臟器清除術(shù)分前盆、后盆及全盆清除術(shù)三種。它適用于癌侵犯膀胱和／或直腸，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不宜放療而又可能切除者。此種手術(shù)損傷性大，療效也不甚理想，需要輸尿管移植和／或結(jié)腸造瘺，不易為患者所接受，一般很少采用。第36頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療用于晚期宮頸癌、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人綜合治療手段之一。第37頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸原位癌--癌？病變？60年代電鏡、細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳研究發(fā)現(xiàn)，宮頸原位癌在細(xì)胞性質(zhì)上與宮頸不典型增生相同1967年Richart提出宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）概念，

將原位癌歸為CINⅢ宮頸原位癌與宮頸不典型增生，是同一病變，只是程度不同其組織學(xué)異常程度為CINⅢ

，生物學(xué)行為為癌前病變因可能引起宮頸癌診斷術(shù)語的混亂，“原位癌”一詞不再使用第38頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四避免過度治療or治療不足！宮頸CINⅢ患者平均年齡34歲12~20%CINⅢ將發(fā)展為浸潤癌治療--首選手術(shù)，治愈率幾達(dá)100%從CIN到浸潤癌自然演變約需10年左右宮頸癌是可以預(yù)防、治愈，關(guān)鍵在此期的診斷處理第39頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸CINⅢ的治療治療方法：冷刀錐切(cold-knifeconation,CKC)

全子宮切除單純腔內(nèi)放療選擇治療方法的決定因素：病變范圍年齡有無生育要求有無手術(shù)禁忌證第40頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四原位癌的單純腔內(nèi)放療適應(yīng)證：老年，有手術(shù)禁忌癥

Grigsby報(bào)道21例原位癌單純腔內(nèi)治療，中位A點(diǎn)量46Gy，陰道表面量95Gy，5年生存率100%，無一并發(fā)癥提出：原位癌單純腔內(nèi)治療陰道表面量達(dá)80Gy即可

I.J.RadiatioOncologyBiol.Phys.1991,21(2)第41頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四各期宮頸癌的治療早期宮頸癌第42頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌主要指臨床分期為I期~Ⅱa期的宮頸癌。Ia和Ib1期的治療原則在國際上已經(jīng)形成較統(tǒng)一意見，手術(shù)和放療具有基本相同的療效，但多采用手術(shù)治療，對(duì)于年老體弱或有手術(shù)禁忌癥者則可以采用放射治療。總的5年生存率可達(dá)90%。第43頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌Ib2期和IIa期患者，尤其是存在局部腫瘤大于4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后因素的患者，其放療或手術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率明顯升高，而作為局部治療手段的單純放療或手術(shù)的療效已經(jīng)達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，難于獲得較大提高。

綜合治療第44頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌手術(shù)及放療療效比較

宮頸癌5年存活率FIGOAnnualReport1998分期單純手術(shù)單純放療手術(shù)+放療

Ib90%72％80％（128例）（1194例）（1358例）

IIa65%64%68%

（73例）（422例）（180例）

IIb80.1%63.7%63.7%

（78例）（1784例）（297例）

注：非隨診組，來自各國的分散報(bào)告單純手術(shù)與單純放療病則選擇條件不同第45頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四Ib-IIa期宮頸癌手術(shù)及放療療效比較Landoni1997Lancet隨機(jī)分組

手術(shù)（170例）放療（167例）P值

(+放療108例64％)5年生存率(%)Ib18082NO(DFS)Ib26357

鱗癌5年存活率(%)7678NO

腺癌5年存活率(%)66470.02

總復(fù)發(fā)數(shù)（%）25260.15

盆腔復(fù)發(fā)占復(fù)發(fā)數(shù)52640.42

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)占總復(fù)發(fā)數(shù)48360.62

主要并發(fā)癥(G2-3)28120.0004第46頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌根治性術(shù)后需輔助性放療指征

J.B.Trimbos2004年必須放療者淋巴結(jié)(+)宮旁(+)切緣不凈具有下列三者之二局部腫瘤＞4cm脈管(+)肌層深度＞15mm第47頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌(＞4cm)根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后不同預(yù)后因素的危險(xiǎn)系數(shù)

J.B.Trimbos2004年

不良因素HRP值

淋巴結(jié)(+)2.310.005

宮旁(+)2.330.009

切緣不凈4.39＜0.001(或＜5mm)

桶形腫物3.99＜0.001

外生形腫物1.230.66第48頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌治療指南建議

NCCN2004年IB1期或IIA期局部腫瘤≤4cm者應(yīng)行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或盆腔體外放療+腔內(nèi)治療（A點(diǎn)劑量80~85Gy）。第49頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌治療指南建議

NCCN2004年IB2或IIA期局部腫瘤>4cm者可選擇如下治療：根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；盆腔體外放療+腔內(nèi)治療+含有順鉑的同步化療（A點(diǎn)劑量≥85Gy）；盆腔體外放療+腔內(nèi)治療（A點(diǎn)劑量75~80Gy）+含有順鉑的同步化療+輔助性子宮切除術(shù)。第50頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌治療指南建議

NCCN2004年術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)陽性、宮旁受侵或切緣陽性者應(yīng)行輔助盆腔放療聯(lián)合包含順鉑的同步化療，如果陰道切緣陽性，還應(yīng)進(jìn)行陰道腔內(nèi)放療。僅有深部間質(zhì)浸潤或淋巴血管間隙受侵者術(shù)后予以輔助盆腔放療和陰道腔內(nèi)放療。第51頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四各期宮頸癌的治療中晚期宮頸癌第52頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放療在宮頸癌治療中的優(yōu)勢(shì)放療對(duì)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的癌細(xì)胞均能破壞。陰道、宮腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接針對(duì)病灶。

陰道穹窿部及宮頸本身對(duì)放射線的耐受性明顯高于其它器官。高危器官（膀胱，直腸），可用填塞方法向外推移，遠(yuǎn)離放射源，減少受量，減少并發(fā)癥。目前放療技術(shù)及設(shè)備的普及。第53頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射治療原則適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ哌m宜的照射范圍足夠的照射劑量均勻的劑量分布合理的照射體積個(gè)別對(duì)待第54頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四中晚期宮頸癌的放射治療遠(yuǎn)距離放療第55頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四目前常用的體外放療方式垂直照射適形照射調(diào)強(qiáng)放療放射野的設(shè)計(jì)根據(jù)宮頸癌的臨床特點(diǎn)、病人的具體情況而定。第56頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四體外照射劑量

總量：45-50GY;(30GY后分野照射）每次量：DT：1.8--2.0GY每周5次，腔內(nèi)治療當(dāng)日一般不給體外照射第57頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍靶區(qū)應(yīng)當(dāng)包括子宮，宮頸，宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。IIIa期病人包括全部陰道。第58頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍盆腔矩形野界限：上界：L5上緣水平，下界：閉孔下緣（IIIa期病人除外）外界：在真骨盆最寬處外1.5-2.0cm。第59頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍

四野箱式野界限：上下界與盆腔矩形野相同前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同病人而定）后界：包括全部骶骨。第60頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍盆腔六邊形野界限：上界：L3-4之間水平下界：閉孔下緣（IIIa期病人除外）外界：在真骨盆最寬處外1.5-2.0cm。第61頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍下界：恥骨聯(lián)合下4-5cm野的大小15-18×14-15cm前后兩野對(duì)穿第62頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍第63頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍第64頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍盆腔野上界在L5-S1，丟失：髂總分叉淋巴結(jié)38.7%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)98.9%。野上界在L3-4，包括全部髂總分叉淋巴結(jié)第65頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四放射野范圍第66頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四體外垂直照射放療設(shè)野方法常規(guī)盆腔前后兩平行野六邊形野（包括主動(dòng)脈下段），適合部分IB--IIB期以上患者.若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受侵者，依局部情況，擴(kuò)大照射野。第67頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四適形放療適合用于復(fù)發(fā)病灶照射國外替代傳統(tǒng)的BOX野用于常規(guī)宮頸癌放療。第68頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IMRT總量：50GY每次量：DT2.0GY每周5次如何有效與腔內(nèi)治療目前尚未成熟。第69頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IMRT第70頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IMRT第71頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IMRT第72頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IMRT第73頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四IMRTIMRT用于宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)尚未成熟。GTV、CTV、PTV沒有成熟經(jīng)驗(yàn)。目前只有少樣本的文獻(xiàn)報(bào)道。是否能替代頸距離放療目前尚有爭(zhēng)議。IMRT體外放療如何與近距離放療有效結(jié)合，有待于臨床研究。第74頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四中晚期宮頸癌的放射治療近距離放療第75頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四前言計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，極大的促進(jìn)了外照射技術(shù)的發(fā)展，如人們所熟悉的CT模擬技術(shù)，三維治療計(jì)劃，三維適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)等，在放射治療臨床中的應(yīng)用和逐步完善，至使放射治療進(jìn)入了一個(gè)嶄新的令人振奮的時(shí)代，即三維放射治療時(shí)代。第76頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四前言在近距離治療中，根據(jù)CT，MR，超聲等三維影像學(xué)圖像資料，正向或逆向設(shè)計(jì)插植計(jì)劃，并給出相對(duì)于患者解剖位置的劑量分布，這一技術(shù)已在多種部位腫瘤的近距離治療中應(yīng)用，是近十年來近距離治療不斷發(fā)展的重要標(biāo)志，并被認(rèn)為是21世紀(jì)近距離治療的主要方法之一。第77頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療發(fā)展史自1903年MargaretC1eaves用鐳治療宮頸癌后，1914年及1919年相繼建立了腔內(nèi)治療宮頸癌的斯德哥爾摩及巴黎方法。1960年Henschne及其同事提出了遠(yuǎn)程低劑量率后裝技術(shù)。第78頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療發(fā)展史斯德哥爾摩法：不同長度的宮腔管和不同寬度的板狀陰道盒。1914年巴黎法：宮腔管（33.3mg）和置于穹窿的陰道容器（13.3mg）。1919年曼切斯特法：有巴黎法演變而來，宮腔管和陰道容器有各種型號(hào)，并提出A、B點(diǎn)概念。第79頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四斯德哥爾摩方法示意圖第80頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四巴黎方法示意圖第81頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四曼徹斯特系統(tǒng)第82頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療發(fā)展史

雷療手工后裝機(jī)機(jī)械化低劑量率后裝機(jī)機(jī)械化高劑量率后裝機(jī)第83頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療發(fā)展史低劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)中劑量率后裝腔內(nèi)治療機(jī)高劑量率后裝腔內(nèi)治療第84頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療發(fā)展史第一代高劑量后裝機(jī)：由曼切斯特法或巴黎法演變而來，當(dāng)時(shí)對(duì)膀胱、直腸置管監(jiān)測(cè)，劑量不超過A點(diǎn)的60%。第二代高劑量后裝機(jī)：

X光模擬機(jī)拍片→劑量參考點(diǎn)輸入→計(jì)算機(jī)優(yōu)化三維立體的高劑量率后裝機(jī)：

CT模擬機(jī)拍片→劑量參考點(diǎn)輸入→計(jì)算機(jī)優(yōu)化第85頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四BrachytherapyPlanning第86頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)較為廣泛使用的后裝機(jī)Selectron（荷蘭）Buchler（西德）國產(chǎn)第87頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四近距離治療用放射源

(逐漸使用低能量短半衰期放射源)

應(yīng)用傳統(tǒng)現(xiàn)在將來腔內(nèi)治療

低劑量率226Ra137Cs,192Ir

241Am,192Ir,169Yb

高劑量率60Co60Co,192Ir169Yb,192Ir組織間插植治療

手工插植226Ra137Cs,192Ir

后裝插植--192Ir

高劑量率--192Ir169Yb,192Ir永久性插植

常用劑量率222Rn198Au198Au,131Cs

超低劑量率--125I,103Pd125I,103Pd第88頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四各種放射源的特點(diǎn)放射源鐳226鈷60銫137銥192

放射比度2.1190027.59000(Ci／cm3)最高3.81.170.6620.296～0.612半衰期(年)l5905.3330.2(74天)特點(diǎn)半衰期長,劑能量高，比度小半衰期短，量恒定，衰防護(hù)困難，不能用于比度大目前廣變產(chǎn)生氡氣，比度大，可高劑量率泛應(yīng)用于高劑比度小，已為用于高劑量后裝治療量率后裝及組臨床所淘汰．率后裝治療織間照射

第89頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療的劑量率低劑量率-A點(diǎn)劑量率為1-3cGy/min（0.6—2GY/hour）高劑量率-A點(diǎn)劑量率為＞20cGy/min

（12Gy/hr)中劑量率-A點(diǎn)劑量率為3-20cGy/min(2-12Gy/hr)第90頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四近距離治療的劑量學(xué)特點(diǎn)靶體積獲得高劑量照射，正常組織劑量很低（距離平方反比效應(yīng)）第91頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療劑量參考點(diǎn)A----末端上2cm，外2cm。B----末端上2cm，A點(diǎn)外3cm(5).F----頂端外2cm。宮頸口---末端。宮底---頂端延長線外1cm膀胱直腸第92頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療劑量參考點(diǎn)第93頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四盆腔淋巴結(jié)的梯形定位圖第94頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四盆腔淋巴結(jié)的梯形定位下界：骶骨1-2結(jié)合中點(diǎn)連接恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)連線的中點(diǎn)，向左右旁開6cm。上界：腰4椎體中點(diǎn)左右旁開2cm。上底二端：腹主動(dòng)脈旁下方淋巴結(jié)。梯形二側(cè)邊中點(diǎn)：髂總淋巴結(jié)。第95頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四參考體積較之既往一個(gè)平面上幾個(gè)參考點(diǎn)的劑量學(xué)不同。參考體積（ICRU38#報(bào)告規(guī)定）通過A點(diǎn)之等劑量面包繞的體積（容器，放射源的配置不同，參考體積的形狀，大小不同）用長，寬，高三個(gè)徑線描述。第96頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四參考體積示意圖第97頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四基于影像學(xué)的近距離治療流程圖基于CT圖像的施用器重建

基于CT圖像的施源器重建

優(yōu)化三維劑量分布CT圖像定義PTV和敏感器官CT引導(dǎo)植入施用器劑量分布評(píng)估實(shí)施治療

計(jì)劃系統(tǒng)第98頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作。放置宮腔管一定要達(dá)宮底。陰道容器與宮腔管放置根據(jù)腫瘤具體情況、儀器設(shè)備而定。認(rèn)真進(jìn)行紗布陰道填塞。陰道源與宮腔源的布源是要合理，既要照顧陰道、宮頸、宮底腫瘤，同時(shí)盡量減少膀胱和直腸受量。第99頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療第100頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療的單次量

(Orton,總結(jié)56個(gè)醫(yī)療中心）平均單次劑量：7.45±2.0GY平均治療次數(shù)：4.82±0.21

注：?jiǎn)未瘟康?，并發(fā)癥低；單次量高，并發(fā)癥高；降低單次量則增加分割次數(shù)，這涉及到設(shè)備人力及患者的可接受性。

第101頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四腔內(nèi)治療的總量A點(diǎn)：35-42GY第102頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四HDR腔內(nèi)近距離治療單次量與并發(fā)癥關(guān)系

(Orton1991)并發(fā)癥類別發(fā)生率A點(diǎn)劑量/次≤7GYA點(diǎn)劑量/次≥7GY重度1.283.44中度+重度7.5810.51第103頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四LDR常規(guī)腔內(nèi)Ra療及HDR后裝治療(部分)

療效比較%

期別本科病例國際年報(bào)21期

LDRHDRLDRHDRI92.82/270.571.0II82.876.259.765.9III62.846.844.943.4IV16.71/517.821.2

注:LDR組:采用我科1959年1月---1966年12月宮頸癌常規(guī)

Ra療2131例(北京型Ra容器)

HDR組:采用我科1984年報(bào)10月---1987年12月宮頸癌后裝治療248例(北京型后裝機(jī))

第104頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四體外與腔內(nèi)治療的配合方式按體外與腔內(nèi)治療時(shí)間順序分：先體外后腔內(nèi)先腔內(nèi)后體外目前多用體外和腔內(nèi)同期進(jìn)行第105頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四體外與腔內(nèi)治療的配合方式按體外與腔內(nèi)治療所給予A點(diǎn)劑量分腔內(nèi)為主體外為主目前常用體外與腔內(nèi)作用近似第106頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四我院宮頸癌常規(guī)放療(體外放療)射線能量：6mv-x線放射范圍：盆腔六邊形野垂直照射，上界在腰3-4之間，8cm,下界在閉孔下緣，12cm，野最寬處在骨盆最寬處開15-16cm源皮距，前后對(duì)穿劑量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次完成DT25-30Gy后，改中間擋鉛4×10cm，每周4次，同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療，其他條件不變。第107頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四我院宮頸癌常規(guī)放療(體外放療)射線能量：6mv-x線增加能量放射范圍：？劑量：DT45-50Gy，DT1.8Gy/日次，每周5次源皮距，前后對(duì)穿等中心，四野完成DT25-30Gy后，改中間擋鉛4×10cm，每周4次，同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療，其他條件不變。第108頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四我院宮頸癌常規(guī)放療WD機(jī)腔內(nèi)治療:1-2次陰道盒，源旁1cm10-24Gy，作用局部腫瘤消除。

5-6次宮腔管，A點(diǎn)35-42Gy。Selectron腔內(nèi)治療：陰道容器與宮腔管同時(shí)進(jìn)行，一般6次，A點(diǎn)35-42Gy。腔內(nèi)治療一般在體外完成DT25-30Gy后開始。

第109頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌綜合治療第110頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌綜合治療同步放化療chemoradiotherapy

第111頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌同步放化療

1999年美國推出由GOG(theGynecologicOncologyGroup)、RTOG(theRadiationTherapyOncologyGroup)、SWOG(theSouthWestOncologyGroup)執(zhí)行的5個(gè)以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，顯示同步放化療能提高生存，減少死亡危險(xiǎn)。奠定了化療在宮頸癌綜合治療中的地位，被NCI(theNationalCancerInstitute)推薦為宮頸癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。第112頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌5組同步放化療隨機(jī)研究

研究組分期病人例數(shù)

藥物

生存率P值CT+RTRT放化療與放療RTOG9001*IB2-IVA388CF73580.004GOG123*IB2369C83740.008SWOG8797*IA2-IIA243CF80630.01化療方案比較GOG85IIB-IVA368CFversusH55CF43H0.018GOG120IIB-IVA526CversusH66.4C49.7H0.004GOG120CFHversusH67.0CFH49.7H0.002C:ciplatin；

F:5-FU；H:hydroxyurea。*具有高危因素。第113頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四GOG（85）

JClinOncol1999,17:1339-1348368例IIB-IVA無腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌進(jìn)行同步放化療研究。研究組DDP（50mg/m2，d1、d29）加5-FU(4g，d2-5、d30-33)與羥基脲(80mg/kg，每周兩次口服)對(duì)比。結(jié)果無進(jìn)展和總生存率DDP+5-FU組高于羥基脲組，中位隨診時(shí)間8.7年，生存率分別為55%、43%。第114頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四GOG（120）

NEnglJMed1999,340:1144-1153526例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIB-IVA宮頸癌隨機(jī)分成三組進(jìn)行分析。第一組DDP40mg/m2，每周一次，共六周。第二組DDP50mg/m2，d1,d29+FU4g，96小時(shí)滴入，d1,d29+

口服羥基脲2g/m2，每周二次，共六周。第三組口服羥基脲3g/m2，每周二次，共六周。第115頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四GOG（120）

NEnglJMed1999,340:1144-1153結(jié)果接受含DDP綜合治療的兩組病人，無進(jìn)展生存率及生存率均高于單純口服羥基脲綜合治療組。中位隨診時(shí)間35月，局部進(jìn)展分別是19%、20%和30%，2年無進(jìn)展生存分別是67%、64%及47%，總生存率分別是66.4%、67.1%和49.7%。第116頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四GOG（123）

NEnglJMed1999,340:1154-1161369例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸腫瘤直徑≥4cmIB的病人進(jìn)行隨機(jī)分組研究。研究組體外放療加腔內(nèi)放療累計(jì)A點(diǎn)量75GY和B點(diǎn)量55GY，在體外放療中同時(shí)進(jìn)行DDP40mg/m2，每周一次，共六周，放療后3-6周輔助全宮切除術(shù)。中位隨診時(shí)間36個(gè)月，生存率研究組高于對(duì)照組，分別是83%和74%。第117頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四RTOG（9001）-1

NEnglJMed1999,340:1137-1143388例IB-IVA（IB宮頸腫瘤直徑≥5cm）宮頸癌進(jìn)行隨機(jī)分組研究。研究組盆腔加腹主動(dòng)脈旁體外放療45GY，DDP+5FU輔助化療兩周期，再接受1-2次低劑量率腔內(nèi)放療。中位隨診時(shí)間43月，5年生存率73%和58%，無進(jìn)展生存率67%和40%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率單純放療組高于輔助化療組?；熃M急性副作用高于單純放療。第118頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四RTOG（9001）

-2

JClinOncol2004,22:872-880

8年總生存率、無病生存率同步放化療組均高于單純放療組，分別是67%及41%、61%及36%。局部失敗率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率同步放化療組均低于單純放療組，分別是18%及35%、20%及35%。兩組晚期副作用相似。第119頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四SWOG（8797）

JClinOncol2000,18:1606-1613243例手術(shù)后有高危因素的IA2、IB和IIA宮頸癌進(jìn)行術(shù)后放療與術(shù)后放化療對(duì)比研究。這組研究與其他四組不同，化療采用DDP+5FU，于放療期間給與兩療程，放療結(jié)束后再用兩療程。結(jié)果放化療組與單純放療組的無進(jìn)展生存率分別是80%和63%，生存率化療組也優(yōu)于單純放療組。第120頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四RobertsKB

IntJCancer2000,90:206-223160例IB-IVA宮頸鱗癌病人，采用絲裂霉素C（15mg/m2，放療第一、六周靜脈注射）作為輔助化療進(jìn)行隨機(jī)研究。中位隨診時(shí)間46月，輔助化療組與單純放療組相比，4年無病生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別是71%比44%、78%比63%、85%比61%?；熃M只有輕微的血液毒性，顯示絲裂霉素C作為輔助化療是可行的。第121頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四ThomasG

GynecolOncol1998,69:137-145234例IB-IVA（IB或IIA宮頸腫瘤直徑≥5cm或病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)浸潤）宮頸癌病人，放療期間增加5Fu化療進(jìn)行四組隨機(jī)研究。第一組常規(guī)放療，第二組常規(guī)放療合并5Fu，第三組超分割放療，第四組超分割放療合并5Fu。中位隨診時(shí)間59個(gè)月，四組5年生存率分別時(shí)45%、53%、58%和61%，認(rèn)為放療期間增加5Fu對(duì)5年生存率無改善。第122頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四PearceyR

JClinOncol2002,20:966-972253例宮頸腫瘤≥5cm或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IB-IVA宮頸鱗癌進(jìn)行隨機(jī)研究。輔助化療采用DDP40mg/m2周療。中位隨診時(shí)間是82個(gè)月，無進(jìn)展生存時(shí)間和3年級(jí)5年生存率無區(qū)別（69%比66%，62%比58%）。認(rèn)為放療期間輔助順鉑周療，在盆腔控制和生存率上未顯示出益處，而應(yīng)集中精力于放療細(xì)節(jié)上。第123頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四同步放化療放療期間同時(shí)進(jìn)行化療，而放療不間斷。在同步放化療中放療與化療相互之間的作用機(jī)理目前尚不十分清楚。最初，放療合并化療的目的是放療控制局部病灶，而化療控制放射野外的亞臨床病灶和轉(zhuǎn)移病灶。然而，隨著臨床的應(yīng)用，結(jié)果證明同步放化療除了使腫瘤縮小和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶之外，他們之間具有協(xié)同作用。第124頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四同步放化療理論依據(jù)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在發(fā)生發(fā)展過程中，處于不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射敏感性不同，同步放化療后使不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞同步化，如5-FU，順鉑（DDP），紫杉醇類等藥物能夠抑制微管解聚，可使腫瘤細(xì)胞停滯于G1/S期，有助于增強(qiáng)腫瘤的放射敏感性。放療主要作用于處于G1/S期的細(xì)胞，而部分化療藥是針對(duì)G2/M期的細(xì)胞周期特性藥物，二者合用可以同時(shí)對(duì)處于不同細(xì)胞周期時(shí)相的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用。第125頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四同步放化療理論依據(jù)化療也能通過直接腫瘤細(xì)胞毒性、腫瘤細(xì)胞周期同步化和抑制亞致死放射修復(fù)來增加放射劑量反應(yīng)曲線的梯度，以達(dá)到增加腫瘤細(xì)胞死亡化療可抑制放療間期腫瘤細(xì)胞的再增殖化療可抑制放療后腫瘤細(xì)胞的亞致死性損傷修復(fù)?；熆梢种颇[瘤細(xì)胞的再群體化，減少放療后的復(fù)發(fā)。第126頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四同步放化療優(yōu)點(diǎn)同步放化療避免了延遲盆腔放療時(shí)間。第127頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌同步放化療GOG123#第128頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四早期宮頸癌同步放化療Morris等比較放療和放化療的隨機(jī)III期試驗(yàn)270例局部腫瘤≥5cm或有盆腔淋巴結(jié)受累的IB~IIB期患者，隨機(jī)分在放療組和放化療組。放療方案在兩組中略有不同：?jiǎn)渭兎暖熃M的放射野為盆腔野加腹主動(dòng)脈野（上界延伸至第1、2腰椎之間），放化療組的放射野僅為盆腔大野兩組的放療劑量相同，體外放療45Gy，聯(lián)合腔內(nèi)放療，A點(diǎn)的總劑量為85Gy化療方案為順鉑40mg/m2/天，第1~4天，5-FU4g，96小時(shí)靜脈滴注，間隔3周重復(fù)，共3療程結(jié)果：放化療組的5年生存率明顯高于單純放療組（77%vs58%，P=0.002）。第129頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌綜合治療新輔助化療neoadjuvantchemotherapy第130頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四新輔助化療新輔助化療是一種連續(xù)治療方法，在放療前或術(shù)前先給1-3療程化療。目的是使腫瘤對(duì)化療產(chǎn)生反應(yīng)，減少腫瘤負(fù)荷和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶?；熕幬锖头派渚€作用于腫瘤細(xì)胞的不同亞群，化療后使腫瘤細(xì)胞周期同步化。第131頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四新輔助化療新輔助化療的療效很不確切。由于治療前腫瘤體積大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后因素之一，同時(shí)認(rèn)為新輔助化療比同步放化療毒性少，因此有部分作者贊同進(jìn)行新輔助化療。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道新輔助化療對(duì)局部腫瘤近期反應(yīng)明顯，但對(duì)生存率無改善。第132頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌新輔助化療隨機(jī)研究作者例數(shù)方案化療反應(yīng)率

生存率CT/RT(%)RT(%)P值NapolitanoV192BOP8178.673.2NSTattersallMH260EpP7247700.02SundforK

94PF533840NSKumarL177BIP703843NSTabata61BOMP724352NSSouhamiL107BOMP4723390.02LeborgneF130BOP683849NSB:bleomycin;P:cisplatin;Ep:epirubicin;F:5-FU;I:ifosfamide;O:vincristine;M:mitomycinC;第133頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌新輔助化療（NapolitanoU）NapolitanoU等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，比較傳統(tǒng)治療方法（單純手術(shù)或單純放療）與NAC聯(lián)合手術(shù)或放療的結(jié)果192例Ib2～I(xiàn)Ib期宮頸癌患者隨機(jī)分為NAC組和單純手術(shù)或單純放療組（CO組）NAC為順鉑、VCR和BLM三藥化療，共3療程第134頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌新輔助化療（NapolitanoU）隨訪5年以上，結(jié)果顯示，NAC組和CO組中Ib～Ⅱa期的5年生存率各是78.6%和73.2%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組的5年無瘤生存率各是77.1%和64.3%，差異顯著（P<0.05）。兩組中IIb期的5年生存率各是68.7%和64.3%，5年無瘤生存率為56.2%和57.1%，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異．因而研究者認(rèn)為，宮頸癌對(duì)NAC反應(yīng)良好，能夠使更多的患者接受手術(shù)治療。第135頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌新輔助化療（NapolitanoU）5年生存率5年無瘤生存率Ib～Ⅱa期IIbIb～Ⅱa期IIbNAC組78.6%*68.7%*77.1%#56.2%*CO組56.2%*64.3%*64.3%#57.1%*第136頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470該分析是由宮頸癌新輔助化療薈萃分析協(xié)作組（NeoadjuvantChemotherapyforCervicalCancerMeta-analysisCollaboration）對(duì)21項(xiàng)關(guān)于宮頸癌新輔助化療的隨機(jī)性臨床研究進(jìn)行的薈萃分析將NAC聯(lián)合放療或手術(shù)分別相應(yīng)地與單純放療或手術(shù)的療效相比較，目的在于評(píng)價(jià)NAC對(duì)于局部晚期宮頸癌的作用納入這項(xiàng)分析的各項(xiàng)臨床研究于1975年1月至2000年9月間進(jìn)行，包括2,074例患者，隨訪時(shí)間為1.5~9.0年。第137頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470結(jié)果顯示：與單純局部治療相比，化療周期≤14天或DDP的劑量強(qiáng)度≥25mg/m2/w的NAC有益于延長患者的生存時(shí)間（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]=0.83,95%可信區(qū)間[CI]=0.69~1.00,P=0.046）；反之，化療周期長于14天或者DDP的劑量強(qiáng)度不足25mg/m2/w的NAC則不會(huì)給患者的預(yù)后帶來好處（HR=1.35,95%CI=1.11~1.14,P=0.002）。第138頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470另外，為了比較NAC加手術(shù)與單純根治性放療的療效，對(duì)其中5項(xiàng)臨床試驗(yàn)（共872例患者）進(jìn)行了薈萃分析．存活患者的中位隨訪時(shí)間3.9~9.0年．在NAC聯(lián)合手術(shù)組的453例患者中死亡166例，而單純放療組419例患者中死亡202例．與單純放療相比，NAC加手術(shù)可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低35%，5年生存率上升的絕對(duì)值為14%第139頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四Meta-analysis

EuropeanJournalofCancer2003(39):2470雖然各項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)和結(jié)果之間存在一些差異，但總的結(jié)果表明NAC能給患者的預(yù)后帶來明顯的益處(HR=0.65，P=0.0004)。但同時(shí)應(yīng)注意化療周期和劑量對(duì)療效的影響。第140頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌綜合治療術(shù)前放療第141頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放療宮頸癌是放療敏感性腫瘤，因此對(duì)于巨塊型或陰道受累較多等合并不良預(yù)后因素的早期宮頸癌可考慮術(shù)前放療，以縮小腫瘤，提高完全切除的可能性，降低癌細(xì)胞活性及術(shù)中播散。第142頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放療術(shù)前放療多采用腔內(nèi)放療，劑量一般為全程腔內(nèi)放療劑量的1/3～1/2，約20Gy~30Gy．一些學(xué)者給予全量腔內(nèi)放療和/或體外放療劑量的1/2（30GY左右），但通常都低于全量放療。術(shù)前腔內(nèi)放療可縮小局部病灶，提高手術(shù)切除率，但對(duì)盆腔淋巴轉(zhuǎn)移無顯著改善。第143頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放療（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科）對(duì)于Ib～I(xiàn)Ia期患者中合并不良預(yù)后因素的宮頸癌，給予術(shù)前腔內(nèi)放療劑量約20Gy~30Gy術(shù)前放療2周后行宮頸癌根治術(shù)46例Ib～I(xiàn)Ia期患者5年和10年生存率分別為95.6%和86.0%。第144頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放療（Resbeut）Resbeut等報(bào)道192例Ia2～I(xiàn)Ia期患者接受60Gy的近距離照射后手術(shù)．71.3%的患者病理學(xué)CR，其中Ia2期為85.7%，Ib1期72.9%，IIa期為40%．Ib1期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，IIa期則為30%。9例（4.6%）盆腔復(fù)發(fā)。總的無瘤生存率為91.2%，其中Ia2期為96.2%，Ib1期91%，IIa期為84.4%．第145頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放療（CharvolinJy）CharvolinJy等研究了術(shù)前放療的療效。314例IB~IIB期宮頸癌患者入組，局部腫瘤≤4cm者（占82%）給予腔內(nèi)放療，60~65Gy．局部腫瘤大于4cm者則先進(jìn)行體外放療36Gy，然后腔內(nèi)放療30Gy。放療后6周行根治性手術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療后腫瘤完全消除者占64%，5年和10年生存率分別為81%和70%。該研究獲得了滿意的療效，但應(yīng)考慮到其研究對(duì)象中局部腫瘤≤4cm者占絕大多數(shù)的原因。對(duì)于術(shù)前放療的方式、劑量以及對(duì)生存率的影響均有待進(jìn)一步研究。第146頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌綜合治療術(shù)前放化療第147頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放化療（ModarressM）ModarressM等比較了術(shù)前化療和術(shù)前放化療治療Ib~IIb期巨塊型宮頸癌的療效。共有60例患者入組．術(shù)前化療組的方案為：順鉑（DDP）50mg/m2，長春新堿（VCR）1mg/m2，每7~10天重復(fù)給藥，共3個(gè)療程。術(shù)前放化療組：DDP化療50mg/m2，每周給藥一次；盆腔體外放療45Gy。第148頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放化療（ModarressM）

手術(shù)在所有術(shù)前治療結(jié)束后4~6周時(shí)進(jìn)行。兩種治療的毒性反應(yīng)均較輕微，在放化療組出現(xiàn)2例膀胱生殖道瘺，有4例發(fā)生長期腎盂積水，需要應(yīng)用輸尿管支架。術(shù)前達(dá)到完全或部分臨床緩解的患者比例在兩組中沒有顯著差異。術(shù)后病理檢查結(jié)果表明，二組患者殘存腫瘤的大小沒有差別．但是相比之下，化療組中具有殘存腫瘤的患者明顯多于放化療組（P=0.012），而且放化療組的病理完全緩解率也明顯高于化療組（P=0.004）。第149頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放化療（Duenas-Gonzalez）Duenas-Gonzalez等報(bào)道83例Ib2～I(xiàn)Ib期患者隨機(jī)分為

順鉑組（40mg／m2/week）

順鉑聯(lián)合健擇（125mg／m2/week）組，共化療6周．兩組同時(shí)接受體外放療，DT50Gy。放化療后行根治性子宮切除術(shù)。第150頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放化療（Duenas-Gonzalez）單藥組和聯(lián)合用藥組的病理CR率分別為55.0%和77.5%。結(jié)果表明放療增敏劑健擇和順鉑的聯(lián)用較單用順鉑有更高的病理學(xué)反應(yīng)率。但聯(lián)合組的胃腸道反應(yīng)和血液學(xué)毒性發(fā)生率較高．因此延長了完成體外放療的時(shí)間。第151頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前放化療（Rouzier）Rouzier等對(duì)403例患者進(jìn)行術(shù)前同步放化療與單純放療的比較．在Ib2和II期患者中，放療組52%的手術(shù)標(biāo)本有殘存腫瘤，放化療組為37%（P=0.08）。殘存腫瘤與盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)在病理CR的患者中，5年局部控制率和總的生存率分別為88%和86%．而在有殘存腫瘤的患者中，上述指標(biāo)分別為73%和62%（P<0.001）。因此病理證實(shí)殘存腫瘤是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。第152頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌綜合治療術(shù)后放療第153頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后放療在確定化療治療宮頸癌的輔助作用之前，手術(shù)后有不良預(yù)后因素者大多補(bǔ)充放療，包括體外放療和腔內(nèi)后裝治療。多以體外放療為主，采用全盆照射，如盆腔高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用延伸野至胸12(T12)水平。第154頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后放療Vigliotti等認(rèn)為盆腔擴(kuò)大野照射對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)直徑<2cm及高度不超過第3腰椎水平者的效果較好。Kodaira等報(bào)道淋巴結(jié)陰性的Ib和Ⅱb期患者，術(shù)后有深肌層浸潤，宮旁浸潤和手術(shù)切緣陽性者，進(jìn)行輔助放療有利于降低復(fù)發(fā)率，盆腔控制率滿意。第155頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后放療（Inoue，１９９５）

Inoue等對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行術(shù)后擴(kuò)野照射，主動(dòng)脈旁劑量3960cGy，盆腔4080cGy。結(jié)果有一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的27例5年無瘤生存率為95%，37例多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為64%；總的5年生存率為72%。第156頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后放療（Inoue，１９９５）認(rèn)為對(duì)I～Ⅱ期患者術(shù)后擴(kuò)野放療既可控制通過淋巴道的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又可延長淋巴結(jié)陽性患者的生存時(shí)間。對(duì)于淋巴結(jié)或手術(shù)切緣陽性者，術(shù)后補(bǔ)充放療有助于降低局部復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后的作用已經(jīng)得到肯定。但是對(duì)于具有間質(zhì)浸潤、血管或淋巴間隙受侵等高危因素的患者，術(shù)后補(bǔ)充放療的作用如何，尚無定論。第157頁，共173頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后放療（GOG92#）GOG92#比較了IB期宮頸癌患者在根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后補(bǔ)充放療和無治療的生存率?；?/p>