妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四目錄/Contents第一部分引言第二部分高危因素第三部分臨床表現(xiàn)第四部分輔助檢查第五部分診斷第六部分治療第七部分產(chǎn)科處理?xiàng)椙f市婦幼保健院第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第一部分引言ICP是一種重要的妊娠期并發(fā)癥仍是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一其發(fā)生具有明顯地域和種族差異[1]2011年第一版指南[2]2015年第二版指南[3]自第一版指南出版后——診治的規(guī)范化起到了重要的指導(dǎo)作用，統(tǒng)一命名第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第二部分高危因素年齡>35歲有慢性肝膽疾病，如：丙型肝炎、非酒精性肝硬化、膽結(jié)石、膽囊炎、非酒精性胰腺炎家族中有ICP者前次妊娠為ICP，再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率大約為40—70%第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第三部分臨床表現(xiàn)為主要首發(fā)癥狀初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇延及四肢、軀干、顏面部瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)重者引起失眠70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕30周，少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢瘙癢大多在分娩后24-48小時(shí)緩解，少數(shù)>1周不存在原發(fā)皮損，因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕皮膚活檢無異常表現(xiàn)1、瘙癢第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第三部分臨床表現(xiàn)黃疸瘙癢發(fā)生后2—4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，多數(shù)僅輕度黃疸發(fā)生率為20—50%分娩后1-2周內(nèi)消退瘙癢大多在分娩后24-48小時(shí)緩解，少數(shù)>1周2、其他表現(xiàn)

少數(shù)病例可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛，腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性表現(xiàn)極少數(shù)孕婦體重下降極少數(shù)維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，可能增加產(chǎn)后出血第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第四部分輔助檢查膽汁酸—膽汁中膽烷酸總稱，人類包括多種膽酸甘膽酸—初級膽酸與甘氨酸結(jié)合，妊娠婦女血中膽汁酸升高以甘膽酸

為主，各地標(biāo)準(zhǔn)不一（以正常值上限二倍）綜述近年文獻(xiàn)對膽汁酸系列比較一致的評價(jià)是1、膽汁酸系列膽汁酸水用于評估ICP嚴(yán)重程度甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo)肝功能和（或）總膽汁酸升高就足以支持ICP的診斷和程度，甘膽酸

測定穩(wěn)定性差第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第四部分輔助檢查正?；蜉p度升高，波動(dòng)在正常值2—10倍變化與血清膽汁酸，膽紅素變化不平行分娩后10天左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害2、肝酶系列丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶有重要性a—谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶a—羥丁酸脫氫酶是反映肝細(xì)胞損傷快速而特異指標(biāo)在ICP診斷中敏感性及特異性可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶研究提示其水平較正常妊娠有顯著性升高能否作為評估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見支持研究第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第四部分輔助檢查膽紅素升高—研究報(bào)道結(jié)果相差頗大血清總膽紅素正?；蜉p度升高，平均30-40umol/l最高不超過170umol/l以直接膽紅素為主

3、膽紅素系列第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第四部分輔助檢查肝炎標(biāo)志物：單純ICP者，病毒學(xué)系列檢查陰性肝臟B超：無意義，強(qiáng)調(diào)不建議常規(guī)檢查肝臟活檢：有創(chuàng)操性，且對ICP臨床意義不大，僅在診斷不明，病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行ICP胎盤光鏡及電鏡檢查：4、其他胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無血管生長，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，使絨毛間腔更加狹窄胎盤重量、容積及厚度與正常妊娠胎盤無差異第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第五部分診斷ICP部分地區(qū)發(fā)病率較高，臨床無特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，已對胎兒造成嚴(yán)重后果，有篩查必要產(chǎn)前檢查常規(guī)詢問有無瘙癢，有癥狀者即測定并跟蹤血膽酸變化發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素升高者，即測定血甘膽酸和總膽汁酸ICP高危因素者：28周測定血膽酸，測定結(jié)果正常者3-4周后重復(fù)一般孕婦32-34周常規(guī)測定血膽酸1、妊娠期篩查第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期篩查流程有癥狀I(lǐng)CP高危因素者正常孕婦隨時(shí)CG和總膽汁酸28周32周結(jié)果正常第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第五部分診斷起病多為妊娠晚期，少數(shù)妊娠中期以皮膚瘙癢為主要癥狀，程度輕重不等，無皮疹少數(shù)出現(xiàn)輕度黃疸、肝功能異常2、臨床診斷診斷基本要點(diǎn)確診要點(diǎn)總膽汁酸是診斷可靠指標(biāo)總膽汁酸升高

≥10umol/L可診斷為ICP第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第五部分診斷血清總膽汁酸10-30umol/L總膽紅素<21umol/L，直接膽紅素<6umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200U/L3、疾病嚴(yán)重程度判斷——輕型臨床癥狀瘙癢為主無明顯其他癥狀生化指標(biāo)：第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第五部分診斷總膽汁酸≥30umol/L（一項(xiàng)研究膽汁酸>40umol/L，羊水糞染率較輕度ICP高一倍，44比22%）總膽紅素≥21umol/L，直接膽紅素≥6umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L3、疾病嚴(yán)重程度判斷——重型臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重；伴有其他癥狀特殊性：<34周出現(xiàn)ICP、雙胎、子癇前期、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者生化指標(biāo)：第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第五部分診斷4、早發(fā)型ICP臨床觀察到ICP存在與發(fā)病孕周相關(guān)的圍產(chǎn)結(jié)局差異，有學(xué)者提出早發(fā)型概念有研究以妊娠30周發(fā)病為界，甚至更早至28周發(fā)病為界，認(rèn)為早期發(fā)病者其圍產(chǎn)兒結(jié)局差但發(fā)病時(shí)間與前述生化指標(biāo)、不良圍產(chǎn)解決的關(guān)系仍需大樣本的臨床數(shù)據(jù)論證？第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療1、治療目標(biāo)緩解瘙癢癥狀、降低血膽酸水平，改善肝功能；最終達(dá)到延長孕周，改善妊娠結(jié)局的目的第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療2、病情監(jiān)測（1）孕婦生化指標(biāo)檢測總膽汁酸10—20umol/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶<100U/L,且無宮縮者孕周<32周，1—2周復(fù)查孕周>32周，1周復(fù)查孕周>36周，每周復(fù)查兩次總膽汁酸>10—20umol/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>100U/L者，不論孕周，每2-3天復(fù)查一次第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療2、病情監(jiān)測（2）胎兒宮內(nèi)狀況檢測強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要胎動(dòng)：減少、消失、頻繁或無間歇的躁動(dòng)應(yīng)立即就診NST在ICP中的研究結(jié)果不一致推薦孕33-34周，每周一次>34周，每周兩次應(yīng)認(rèn)識到胎心監(jiān)護(hù)局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP具有無征兆胎死宮內(nèi)可能第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療2、病情監(jiān)測（2）胎兒宮內(nèi)狀況檢測產(chǎn)程初期OCT或CST異常者對圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測價(jià)值，因此，ICP陰道分娩者必須在產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)殑?dòng)脈血流：對預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕34周后每周1次B超生物物理評分：在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時(shí)選用作為胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，敏感性、特異性有待進(jìn)一步研究羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議常規(guī)檢查第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療3、門診管理門診治療指針：輕癥、無癥狀或輕度；無規(guī)律宮縮；<39周方法：口服降膽酸藥物，7-10天為一個(gè)療程評估：根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合評估，如治療有效，繼續(xù)服藥至總膽汁酸接近正常隨訪：縮短產(chǎn)前檢查間隔重點(diǎn)監(jiān)測血膽汁酸指標(biāo)、胎兒監(jiān)護(hù)病情無好轉(zhuǎn)，則需住院治療門診管理第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療4、住院治療標(biāo)準(zhǔn)總膽汁酸>20umol/L丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>100U/L和（或）出現(xiàn)黃疸ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮ICP患者瘙癢嚴(yán)重者門診治療無效者伴其他情況需立即終止妊娠者孕周28-32周第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療5、一般處理低脂飲食適當(dāng)休息，增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)每日吸氧三次，每次半小時(shí)重視其他不良產(chǎn)科因素治療：如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療6、藥物治療（1）熊脫氧膽酸評價(jià)：缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，但與其他藥物對照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長孕周、改善母兒預(yù)后方面均有優(yōu)勢，推薦作為ICP治療一線藥物，但停藥后有反跳情況劑量：建議15mg/kg/d,分三次口服，常規(guī)劑量療效不佳，無副反應(yīng)時(shí)，加大劑量1.5-2克/日胎兒安全性：羊水和臍血蓄積量很低；對胚胎和出生幼仔無直接損害；妊娠早期僅個(gè)別報(bào)道，中晚期安全性良好第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療6、藥物治療（2）S-腺苷蛋氨酸評價(jià)：可以降低剖宮產(chǎn)率、延長孕周；建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療劑量：靜脈滴注，每日1g，療程12-14天口服500mg每日2次重癥推薦使用靜脈滴注，劑量加倍胎兒安全性：未發(fā)現(xiàn)SAMe對圍產(chǎn)兒毒副作用第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療6、藥物治療（3）降膽酸聯(lián)合治療尚無統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案較集中的聯(lián)合方案是：UDCA250mgTID+SAMe500mgBID靜滴建議重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者考慮聯(lián)合治療第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第六部分治療6、藥物治療（4）輔助治療護(hù)肝治療：血清肝酶升高，其他指標(biāo)未見異常者，降膽汁酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)血漿置換：重癥ICP治療，不列入常規(guī)維生素K：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險(xiǎn)，口服10mg/日第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第七部分產(chǎn)科處理1、重要性ICP發(fā)生無任何先兆胎心消失是不爭臨床事實(shí)選擇最佳分娩方式和時(shí)機(jī)，獲得良好結(jié)局是最終目的提倡主動(dòng)處理，包括積極ICP管理，使用有效藥物改善病情、延長孕周、37-38周引產(chǎn)，積極終止妊娠第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第七部分產(chǎn)科處理2、終止妊娠需考慮的因素孕周：是ICP孕婦終止妊娠必須考慮的主要指標(biāo)結(jié)合孕周、病程、程度、治療趨勢、實(shí)力，遵循個(gè)體化評估原則第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第七部分產(chǎn)科處理3、ICP產(chǎn)科處理參考意見——繼續(xù)妊娠總膽汁酸<30mol/L肝酶水平正?；蜉p度升高，無黃疸孕周<40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩<34周時(shí)，盡可能延長孕周第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四棗莊市婦幼保健院第七部分產(chǎn)科處理3、ICP產(chǎn)科