城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于醫(yī)療保險常見的幾大問題什么是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險？我的醫(yī)療保險是哪一檔？具體檔位有什么區(qū)別？醫(yī)保卡在哪里領(lǐng)？沒有醫(yī)?？刹豢梢宰≡?、報賬？報賬的程序有哪些？具體能報多少？在哪里報？外地就醫(yī)能不能報賬、怎么報？我家里人可不可以用我的醫(yī)療卡？孕產(chǎn)婦補(bǔ)助怎么領(lǐng)?。?、、、、、、、、、、、、、第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四我國現(xiàn)行的醫(yī)療障體系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療醫(yī)保商業(yè)保險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（新農(nóng)合）第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療保險定義醫(yī)療保險是在一定歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、各方面的承受能力，衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)提供的狀況，在國家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供

基礎(chǔ)性的必不可少的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險制度是指用人單位、個人、集體組織和政府等，按照國家規(guī)定繳納(籌措)資金，形成醫(yī)療保險基金，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療時，由醫(yī)療保險基金支付其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從而化解和減少參保人因患病引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的社會保險制度。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四我們是哪一種醫(yī)療保險第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四居民醫(yī)保居民醫(yī)保：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的各類在校學(xué)生、兒童和城鄉(xiāng)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。居民醫(yī)保的資金來源，主要由個人及家庭繳費(fèi)和各級財政補(bǔ)助構(gòu)成。具有社會醫(yī)療保險所具有的福利性、經(jīng)濟(jì)性和公益性，但不具有強(qiáng)制性。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四新生兒統(tǒng)一實(shí)行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待?？绲貐^(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)保。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)保或新農(nóng)合的，可按照國家和省有關(guān)規(guī)定及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四在什么時候辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費(fèi)？1、城鄉(xiāng)居民集中參保期為每年的9月1日至12月20。2、在渝高校大學(xué)生參加我市2014年9月—2015年8月學(xué)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，其繳費(fèi)時間為2014年暑期開學(xué)之日起的60日內(nèi)。3、新生兒辦理獨(dú)立參保繳費(fèi)時間為其出生之日起90日內(nèi)。4、錯過以上繳費(fèi)期的，也可在2015年9月30日前參保繳費(fèi)。其中6月30日后參保繳費(fèi)的不享受財政補(bǔ)助，所需資金全額由個人承擔(dān)。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四在什么地方辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和繳費(fèi)？1、城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）或區(qū)縣政府指定的單位辦理。中小學(xué)校學(xué)生也可按當(dāng)?shù)卣?，在就讀學(xué)校辦理。2、在渝高校大學(xué)生在其就讀學(xué)校辦理。3、新生兒獨(dú)立參保在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理。第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？1、2015年6月30日前參保繳費(fèi)的：一檔為80元/人?年，二檔為200元/人?年。2、在渝高校大學(xué)生參加2014年9月—2015年8月城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的：一檔60元/人，二檔為150元/人。3、新生兒在2015年6月30日前辦理參保繳費(fèi)的：一檔為80元/人?年，二檔為200元/人?年。6月30日后辦理：一檔為80元+財政補(bǔ)助，二檔為200元+財政補(bǔ)助。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四居民參保后，什么時候享受醫(yī)保待遇？1、戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民，參保繳費(fèi)后從次年1月1日起至12月31日止享受居民醫(yī)保待遇。2、在渝高校大學(xué)生參保后從繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日起至次年的8月31日止享受居民醫(yī)保待遇。3、新生兒從其出生之日起，90日內(nèi)獨(dú)立參保并繳費(fèi)的，從其出生之日起至當(dāng)年12月31日止按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未獨(dú)立參保的，從其出生之日起至當(dāng)年12月31日止隨參加居民醫(yī)保的母親享受待遇。4、超過規(guī)定時間參保的，從繳費(fèi)之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日止。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四門診住院特病孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助兒童兩病什么情況下我們可以享受醫(yī)療保險？第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四參保人員發(fā)生的普通門診費(fèi)用如何報銷？醫(yī)療保險卡內(nèi)自繳的80元掛號費(fèi)用的報銷第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)？第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四具體計算方法計算辦法：報銷金額=（符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用－起付線）×報銷比例另：特殊疾病中的重大疾病門診費(fèi)和住院費(fèi)合并計算封頂線；未成年人住院報銷比例在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。參保人員在我市三級和二級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)降低一個檔次。在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門診使用醫(yī)療保險范圍內(nèi)的中藥飲片、中成藥以及醫(yī)院自制中藥制劑的醫(yī)療費(fèi)用，政策報銷比例提高10個百分點(diǎn)。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四例：二檔參保人員張某到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。本次住院共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1100元，其中符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用是1100元，則居民醫(yī)?；饒箐N額是：（1）按規(guī)定在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（1100－100）×85%=850元；（2）按規(guī)定在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（1100－300）×65%=520元；（3）按規(guī)定在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（1100－800）×45%=135元。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四例：上例中如果張某按規(guī)定在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報銷范圍的中醫(yī)藥費(fèi)用500元。居民醫(yī)?；饒箐N額是：（1）按規(guī)定在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（1100－100-500）×65%+500×（65%+10%）=700元，可多報180元。（2）按規(guī)定在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：（1100－300-500）×45%+500×（45%+10%）=480元，可多報345元。執(zhí)行中醫(yī)藥政策后，在同等情況下，張某在二級中醫(yī)院多報180元，在三級中醫(yī)院多報345元。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病病種有哪些？重大疾?。?.血友病2.再生障礙性貧血3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療4.腎功能衰竭的門診透析治療5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療6.嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）7.艾滋病機(jī)會性感染8.唇腭裂9.兒童先天性心臟病10.兒童白血病11.地中海貧血（中、重型）12.白血病。

第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四慢性?。?.高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）2.糖尿?。毙汀ⅲ残?.冠心病4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙5.肝硬化（失代償期）6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）8.結(jié)核病9.風(fēng)濕性心瓣膜病10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11.慢性肺源性心臟病12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫13.甲亢。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四辦理特病需要哪些資料？1、《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請表》2、本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、復(fù)印件3、本人近期2張1寸免冠照片4、本人的病史資料或二級以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四《重慶市居民醫(yī)保特殊疾病申請表》本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、本人近期2張1寸免冠照片本人的病史資料或二級以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四具有特病資格的參保人員，特病待遇報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？重大疾病門診：實(shí)行與住院相同的報銷比例和門檻費(fèi)，其門檻費(fèi)一年計算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當(dāng)年報銷封頂線；未成年人重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔為10萬元，二檔為15萬元。慢性疾病門診：不設(shè)門檻費(fèi)，按比例、限額報銷。每次報銷比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/人·年，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種特殊疾病，年報銷限額增加200元。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四參保的孕產(chǎn)婦生小孩，醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？參保的孕產(chǎn)婦發(fā)生的費(fèi)用，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院分娩定額報銷。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四“兒童兩病”患者的醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)？兒童兩病患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報銷，醫(yī)?；饒箐N比例為70%；屬于城鄉(xiāng)“低?！睂ο蠛娃r(nóng)村“五?！睂ο蟮膬和籽『拖忍煨孕呐K病患者，可在醫(yī)保報銷后，再由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的20%給予救助；對不符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件但確屬家庭困難的兒童白血病患者，可在醫(yī)保報銷后，另申請由市白血病兒童救助基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的10%給予救助。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四什么是“兒童兩病”？“兒童兩病”是將兒童患有的符合規(guī)定病種的白血病或患有符合規(guī)定病種的先天性心臟病簡稱“兒童兩病”。其中兒童白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病兩類，兒童先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄四類。0－14周歲（含14周歲）患有“兒童兩病”的參保兒童可以享受“兒童兩病”優(yōu)惠政策。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四“兒童兩病”患者治療的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？治療兒童白血病的定點(diǎn)醫(yī)院有：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院、涪陵中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院。