醫(yī)務人員職業(yè)暴露預防與處理-范恩勇

醫(yī)務人員職業(yè)暴露的趨勢第一頁，共70頁。自1984年世界上報道了首例由職業(yè)暴露被感染的血液而引起的HIV感染以來,醫(yī)務人員與具有傳染性疾病的患者接觸而被感染的危險已成為醫(yī)療領域中一個引人關注的職業(yè)性問題。由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體(TP)等等，經血液傳播疾病出現蔓延趨勢，醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險日益增加。第二頁，共70頁。

2002～2003年在全球報告的“非典”病例中，職業(yè)分布以醫(yī)務人員居首位，所占比例高達22.3%，并以青壯年醫(yī)務人員（25～49歲）為主，約占80%，無論是發(fā)病人數或死亡人數，都是醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露史上前所末有的，并且相當一部分是高學歷、高職稱的醫(yī)學精英遭受了"非典"感染性職業(yè)暴露而發(fā)病，或獻出自己寶貴的生命。醫(yī)院感染學界認為這是醫(yī)院感染史上的一場悲劇，這一血的教訓足以引起醫(yī)務人員對感染性職業(yè)暴露的高度重視。第三頁，共70頁。

但是，“非典”暴發(fā)后，截止目前，我國出現了很多感染性職業(yè)暴露的事例，并有增多趨勢。北京地壇醫(yī)院就曾先后收治過３名護士，她們都是在工作中不慎因針刺傷和皮膚無保護措施，而暴露于艾滋病感染者的血液后發(fā)生艾滋病毒感染。某醫(yī)院在一次意外傷急診搶救中，6名醫(yī)護人員均因無保護措施參加搶救，在搶救中均直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經檢測證實是艾滋病人，致使6名醫(yī)務人員全部遭受艾滋病毒職業(yè)暴露。半年后有2名血液檢出艾滋病毒抗體陽性，造成一起醫(yī)務人員艾茲病毒職業(yè)暴露的悲劇。第四頁，共70頁。

經各種資料證實：實驗室人員、醫(yī)護人員、預防保健人員、護理人員等被認為是職業(yè)暴露的高危人群,其中以護士位居首位。第五頁，共70頁。國家相關法律法規(guī)中華人民共和國傳染病防治法（2004．8．28）醫(yī)療廢物管理條例（2003．6．16）病原微生物實驗室生物安全管理條例（2004．11．12）中華人民共和國傳染病防治法實施辦法（1991．12．6）艾滋病防治條例（2006．1．29）血站實驗室質量量管理規(guī)范（2006.5.9）醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法（2003.10.15）突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法（2003.11.7）醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）（2004.6.1）傳染病信息報告管理規(guī)范江蘇省血站感染管理規(guī)范（試行）第六頁，共70頁。我站相關質量體系文件規(guī)定職業(yè)暴露預防控制程序（YZXZ/QP-35）建筑、設施與環(huán)境控制程序（YZXZ/QP-04）安全與衛(wèi)生控制程序（YZXZ/QP-05）醫(yī)療廢棄物管理制度（YZXZ/MR-05）消毒清潔管理制度（YZXZ/MR-06）站內感染管理制度（YZXZ/MR-07）。。。。。。第七頁，共70頁。主要內容一、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的定義及分類二、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的因素三、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的預防四、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的處理第八頁，共70頁。一、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的定義及分類

醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事臨床診療、護理及科學實驗等職業(yè)活動過程中被物理、化學或生物等有害因素影響，直接或間接地對人體健康造成損害甚至危及生命的情況。物理危害主要指銳器傷、劃傷、割傷、針刺傷等化學危害主要指濃酸、濃堿等化學品危害生物危害主要指細菌、病毒等感染性危害第九頁，共70頁。

工作人員在工作過程中，意外地被HIV、HBV、HCV、TP等感染者或病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV、HBV、HCV、TP等的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，而導致有被感染可能性的情況。包括：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、陰道分泌物不包括：唾液、淚液、汗液、尿液第十頁，共70頁。采供血機構可能感染的途徑工作人員在初篩、采血、成分制備、處理醫(yī)療廢物或標本和儀器設備進行操作過程中，有感染病原體的潛在危險。可能感染的途徑有：1、具有傳染性的溶液、標本或血液在某些情況下形成氣溶膠散布在空氣中；2、病原體可通過輕微劃傷、刺傷、擦傷或損傷的表皮直接進入人體造成感染；3、一些病原體可通過與黏膜（如眼結膜）的直接接觸進入人體。第十一頁，共70頁。暴露的主要環(huán)節(jié)（以我站為例）采血時刺傷或破損皮膚接觸、熱合血辮時發(fā)生血辮破損造成血液噴濺（采血部門）成分科在進行熱合、離心時遇到血液破損時，血供科在發(fā)血時發(fā)現破袋或臨床退回的破袋血液時，血液接觸到皮膚或噴濺到人員臉上或眼睛口腔（血供科、血源科、成分科、檢驗科、質技科等）檢測或化驗時被刺傷或破損皮膚接觸（檢驗科、質技科、血源科）對血液和污染的器具進行清潔消毒維護時（各業(yè)務部門）處理污染衣物和醫(yī)療廢棄物過程中（各業(yè)務部門）第十二頁，共70頁。醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染性職業(yè)暴露放射性職業(yè)暴露化學性職業(yè)暴露其他職業(yè)暴露職業(yè)暴露的分類第十三頁，共70頁。醫(yī)務人員職業(yè)暴露的因素

（一）防護意識淡?。ǘ┽槨⒌洞虃c割傷（三）皮膚粘膜暴露（四）空氣污染（五）其它相關因素

第十四頁，共70頁。造成職業(yè)暴露的可能發(fā)生的原因沒有按照技術操作規(guī)程執(zhí)行對職業(yè)暴露缺乏自我防護意識缺乏職業(yè)暴露的專業(yè)知識不可避免的處于高度暴露環(huán)境第十五頁，共70頁。

醫(yī)務人員對使用后銳器放置不當,接觸血液標本時不戴手套,對于易發(fā)生血液噴濺情況未作有效防護措施,處理使用過的注射器及針頭時違反操作規(guī)程。這些都是醫(yī)務人員對職業(yè)暴露的防護意識欠缺所至。

種種資料表明，醫(yī)務人員職業(yè)暴露中銳器損傷居首位,是醫(yī)務人員職業(yè)暴露最常見的途徑,其次是意外直接接觸血液。

第十六頁，共70頁。護士是發(fā)生針刺傷及感染經血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。80%的護士有被針尖刺傷的經歷，醫(yī)生、檢驗人員也有針刺傷的危險。被污染的HBV的利器刺傷受感染率達18%，針刺傷時只需0.004ml（4ul）帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV；被HCV污染的利器刺傷受感染率為5.6%；被HIV污染的利器刺傷或接觸污染的血液而感染HIV的概率為0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率為6%～30%。

第十七頁，共70頁。接觸物質是否含存活的病毒粘膜或皮膚有傷口有體液交換發(fā)生要達到一定的病毒量構成職業(yè)暴露的條件第十八頁，共70頁。暴露源的情況（有無病毒感染的可能）暴露情況（一級、二級、三級）暴露時間的長短暴露范圍（損傷的程度）暴露后處理（局部的緊急處理、預防性用藥等）暴露后感染的影響因素第十九頁，共70頁。暴露概率針頭刺破皮膚：0.33%破損黏膜接觸：0.09%第二十頁，共70頁。普遍性防護原則目的：把意外接觸到病人（高危獻血者）和醫(yī)務人員血液、體液等情況減少到最低程度內容：在為獻血者提供獻血服務時，無論是獻血者還是醫(yī)務人員的血液和體液，也無論獻血者HIV、HBV、HCV、TP病毒抗體陰性還是陽性，都應作為具有潛在傳染性加以防護職業(yè)暴露預防原則第二十一頁，共70頁。（1）建立安全的醫(yī)療環(huán)境環(huán)境要求：清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)職業(yè)暴露防護技術第二十二頁，共70頁。第二十三頁，共70頁。（2）操作時的防護※工作人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)范※凡可能被污染的物品應徹底清洗消毒※采用一次性醫(yī)療用品嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度※污染物盛器完好有標志職業(yè)暴露防護技術第二十四頁，共70頁。（3）化驗室的防護＆限專業(yè)人員進入，不得吸煙飲食化妝＆實驗室內的所有物品視為潛在傳染性＆所有操作程序盡可能減少標本的飛濺霧化＆處理所有傳染性標本應戴好防護用具＆嚴格按照實驗室安全管理制度操作和管理職業(yè)暴露防護技術第二十五頁，共70頁。第二十六頁，共70頁。第二十七頁，共70頁。（4）實驗室廢物的處理

△

不同種類的醫(yī)療廢物應按不同的程序處理△使用后的標本須在實驗室內高壓消毒后方可送出△重復使用的器具應做好清潔消毒職業(yè)暴露防護技術第二十八頁，共70頁。醫(yī)務人員自我防護（1）預防銳器傷害防止針和利器刺傷手套皮膚，發(fā)生緊急處理不要把用過的銳器傳遞給他人侵襲性操作要有足夠光線減少出血嚴禁向使用過的注射器針頭蓋針頭蓋嚴格按醫(yī)療廢棄物處置規(guī)定處理銳利廢棄物第二十九頁，共70頁。醫(yī)務人員自我防護（2）嚴格消毒所有器具（3）清潔洗手（4）使用防護設施避免直接接觸體液

——戴手套分類注意事項——穿隔離衣和防護服——戴口罩和防護鏡（5）正確處理廢棄物第三十頁，共70頁。2、登記和報告自愿的原則通知主管領導——獲取正確的處理詳細記錄(職業(yè)暴露個案登記表）——個人資料時間地點——污染部位傷口類型污染物情況了解暴露源情況——病毒載量病毒檢測是否為陽性

保密

第三十一頁，共70頁。感染性職業(yè)暴露必須具備兩個要素：一、要有接觸感染性暴露源的職業(yè)從事者；二、要有感染性暴露源。

第三十二頁，共70頁。風險評估（以HIV為例）暴露源的艾滋病病毒感染狀況暴露源的艾滋病病毒感染狀況是判定職業(yè)暴露是否成立的唯一條件以及需要采取何種控制措施的關鍵。暴露的級別暴露源的級別醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）（2004.6.1）第三十三頁，共70頁。暴露源的類型分型:

輕度類型暴露：經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀.

重度類型暴露：經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀.

暴露源不明型暴露：不能確定暴露源者.

第三十四頁，共70頁。HIV抗體+、病毒載量低無臨床癥狀、CD4計數較高HIV抗體+、病毒載量高有臨床癥狀、CD4計數低不能確定暴露源是否為HIV抗體+暴露源的類型第三十五頁，共70頁。一級暴露暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。職業(yè)暴露的分級第三十六頁，共70頁。二級暴露暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；1、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，

暴露量大且暴露時間較長；2、暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。暴露的級別第三十七頁，共70頁。三級暴露暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。暴露的級別第三十八頁，共70頁。

1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

2、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。

1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

2、暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

1、暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；

2、暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。一級暴露二級暴露三級暴露分級第三十九頁，共70頁。三、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的預防

（一）加強醫(yī)護人員職業(yè)暴露防護知識的培訓，強化自我防護意識，增強職業(yè)暴露防護的自律性；（二）嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標準，貫徹標準預防原則，加強自我防護；（三）加強職業(yè)暴露預防資金的投入，提供有力的職業(yè)安全保障，為醫(yī)務人員提供安全的工作環(huán)境。

第四十頁，共70頁。預防的措施

1、洗手：工作人員在接觸每個獻血者前后，接觸標本后，每次操作前后都要洗手或使用快速手消毒劑洗手，檢驗科脫手套后，要洗手2、戴手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；醫(yī)務人員皮膚發(fā)生破損，時必須戴雙層手套。另外，手套不能代替洗手。第四十一頁，共70頁。第四十二頁，共70頁。3、口罩、面罩、護目鏡和隔離衣

：有可能發(fā)生血液、體液飛濺污染時，醫(yī)務人員應當戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣等，減少通過破損皮膚和粘膜感染的危險性。4、可重復使用的設備：（1）可重復用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設備，在用于下一位獻血者時根據需要進行消毒或滅菌處理。(2)處理被血液、體液污染的儀器設備時，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以致將病原微生物傳播給病人和污染環(huán)境。(3)需重復使用的利器，應放在防刺的容器內，以便運輸、處理和防止刺傷。(4)一次性使用的利器，如針頭等放置在銳器盒內進行無害化處理。第四十三頁，共70頁。6、物體表面、環(huán)境、衣物的消毒：(1)對于業(yè)務部門工作的環(huán)境，物體表面包括操作臺面、儀器設備表面、門把手等經常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。(2)在處理和運輸被血液、體液等污染的衣物時，要防止醫(yī)務人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。(3)復用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。第四十四頁，共70頁。

7、醫(yī)療廢物應按照國家頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》及其相關法律法規(guī)進行無害化處理。第四十五頁，共70頁。第四十六頁，共70頁。第四十七頁，共70頁。1、局部緊急處理皮膚暴露粘膜暴露肥皂和流動水沖洗皮膚擠壓傷口旁端，將傷口血液盡量擠出75%酒精、0.5%碘伏消毒包扎傷口！生理鹽水反復沖洗粘膜！嚴禁局部擠壓傷口第四十八頁，共70頁。四、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的處理（一）緊急處理

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。第四十九頁，共70頁。（二）登記和報告

職業(yè)暴露后要將暴露情況及時進行登記和報告，登記的內容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類等；暴露處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。第五十頁，共70頁。

（三）預防性用藥

1、免疫預防：根據某種感染的危險程度和發(fā)生感染的頻率進行預防接種，使用疫苗應盡量在醫(yī)務人員進入高危區(qū)工作之前進行。

2、預防性用藥：根根衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)務人員艾茲病職業(yè)暴露防護指導原則》，醫(yī)務人員發(fā)生感染性職業(yè)暴露屬艾滋病職業(yè)暴露者，要根據暴露級別和暴露源病毒載量水平實施預防性用藥方案。預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。

第五十一頁，共70頁。血站質量管理規(guī)范8.48.4建立員工健康檔案，對從事采血、血液成分制備、供血等工作的員工，應當每年進行一次經血傳播病原體感染情況的檢測。對乙型肝炎病毒表面抗體陰性者，征求本人意見后，應當免費進行乙型肝炎病毒疫苗接種。第五十二頁，共70頁?；居盟幊绦驗閮煞N逆轉錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。第五十三頁，共70頁。

預防性用藥應當盡早開始，最好在暴露后4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。

第五十四頁，共70頁。發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥；發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序；發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時，使用強化用藥程序；暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。第五十五頁，共70頁。暴露級別暴露源類型推薦用藥方案1級1級2級2級3級2級或3級輕度重度輕度重度輕度或重度原因不明不一定使用PEP基本用藥方案基本用藥方案強化用藥方案強化用藥方案基本或強化用藥方案暴露后的預防用藥和醫(yī)學隨訪不同職業(yè)暴露的預防性用藥推薦方案第五十六頁，共70頁。鑒于職業(yè)暴露預防性藥物均有一定的毒副作用；育齡婦女涉及到懷孕和妊娠問題因此，在采取預防性用藥前，工作人員應事先向事故當事人告知有關預防性用藥的利弊，由當事人自己做出是否用藥的選擇，并簽訂知情同意書。

知情同意暴露后的預防用藥和醫(yī)學隨訪第五十七頁，共70頁。根據發(fā)生暴露的性質定期監(jiān)測及隨訪。

如：艾滋病即在暴露后的當天、4周、8周、12周、六個月定期追蹤，對艾滋病病毒抗體進行檢測，對用藥的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。乙肝：暴露后當天、4周、12周、6個月追蹤丙肝：暴露后當天、4周、12周、6個月追蹤梅毒：暴露后當天、4周、12周追蹤第五十八頁，共70頁。

醫(yī)學隨訪及毒副作用監(jiān)測HIV抗體檢測、藥物毒性監(jiān)控、處理、感染早期癥狀的觀察記錄發(fā)生時1個月2個月3個月6個月暴露后的預防用藥和醫(yī)學隨訪除HIV抗體監(jiān)測外，在服用藥物期間，每兩周進行血常規(guī)、肝腎功能監(jiān)測第五十九頁，共70頁。案例分析1發(fā)生地點：成都市某大學附屬醫(yī)院實驗室

事故當事人：蔡技師

事故發(fā)生過程：9月16日，患者吳XX因發(fā)熱、咳嗽入急診內科治療，醫(yī)生讓其到門診實驗室做血象檢查。8：30AM，蔡技師為其扎手指取血時，不慎劃破左手手套，左手食指側見一小傷口，傷口處稍紅腫，但未見出血。

第六十頁，共70頁。處理措施：大力擠壓傷口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒醫(yī)務人員立即抽取患者吳XX的血液送醫(yī)院檢驗科檢測HIV，約30分鐘后醫(yī)院檢驗科應用快速檢測方法發(fā)現吳XX的血樣呈HIV抗體陽性反應預防保健科張醫(yī)師(已接受相關培訓)對蔡技師的暴露情況進行登記，報告本單位領導和XX區(qū)疾控中心，并會同XX區(qū)疾控中心陪蔡技師前往成都市傳染病醫(yī)院進行風險評估，同時