嚴重感染和感染性休克診療指南

第一頁，共60頁。證據(jù)評估/建議分級

2004指南2008指南 2012年指南證Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、B、CA——RCT據(jù)Ⅳ、ⅤDB——降級RCT，加級的觀察性研究質C——完成良好的觀察性研究量D——病例總結或專家意見

建A、B、C1（strong）兩級建議：Strong(Grade1),Recommend,

議D、E2（weak）表示選擇是肯定的，盡管價值不同多數(shù)患者應采力Weak(Grade2):Suggest,表示選擇不甚肯定，

度采用與否取決于各患者狀況和價值。

第二頁，共60頁。敗血癥的診斷證明或懷疑感染，并有以下幾方面改變：一般情況炎癥反應血流動力學器官功能障礙組織灌注第三頁，共60頁。膿毒血癥的篩查及性能改進推薦：器官功能障礙而無明顯非感染病因的患者，常規(guī)進行感染篩查，提高早期識別，早期循證支持的治療1C

努力改進療效，改善患者預后1C第四頁，共60頁。復蘇初期：推薦：對sepsis誘導的休克進行程序化復蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導的休克定義為組織低灌注（即經初始液體復蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應盡快啟動初始復蘇流程，不應延遲到入住ICU才啟動

第五頁，共60頁。復蘇初期：

對于感染誘發(fā)的低灌注，作為標準治療流程的一部分，在6小時的復蘇過程中，復蘇目標應包括以下內容：第六頁，共60頁。復蘇初期：-中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg-平均動脈壓（MAP）:≥65mmHg-尿排出量≥0.5ml/kg.h-中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度≥70%，或分別≥65%第七頁，共60頁。復蘇初期：建議：對于乳酸水平升高為組織低灌注標志者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常（Grade2C）第八頁，共60頁。復蘇初期：建議：6h復蘇時，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)液體復蘇達到CVP目標，并輸注濃縮紅細胞達到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade1C）第九頁，共60頁。診斷：推薦：在使用抗微生物藥物前，獲得合適的培養(yǎng)標本，只要不因此而顯著延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；為更好地識別病原微生物，至少獲得兩份血培養(yǎng)標本，其中一份經體表穿刺抽取，另一份經各血管通路（除非為＜48h的近期放置）

（Grade1C）第十頁，共60頁。診斷：推薦：其他部位的標本（最好定量）也應該在使用抗微生物藥物前獲得，如尿，腦脊液，傷口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的體液，如果不因此而顯著延遲抗微生物藥物使用（Grade1C）第十一頁，共60頁。診斷：建議：侵襲性念珠菌感染的早期診斷采用時采用G實驗監(jiān)測（2B）；GM實驗和甘露聚糖抗體檢測

（Grade2C）第十二頁，共60頁。診斷：推薦：及時行影像學檢查以確認潛在的感染源，潛在感染源應留取標本；一些患者可能太不穩(wěn)定，不能保證侵入性操作或外出的安全，這種情況下可采用床邊檢查如超聲檢查（Grade1C）第十三頁，共60頁?？股刂委熗扑]：盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內（1B），嚴重Sepsis無休克者確認后1h內（1C）第十四頁，共60頁?？股刂委熗扑]：初始經驗治療包括一種或多種對可能病原菌有活性的藥物（細菌和/或真菌或病毒），并且滲透到可能導致膿毒癥的組織，達到適當?shù)乃帩舛龋?B）第十五頁，共60頁。抗生素治療推薦：應每天評估抗菌治療方案，以求優(yōu)化抗菌活性，防止耐藥，減輕毒性，減少費用（1C）第十六頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經驗性抗生素治療（2C）第十七頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：對于中性粒細胞減少和難治性，多重耐藥病原菌如鮑曼和銅綠（2B）的嚴重膿毒癥患者，經驗性抗感染治療建議聯(lián)合用藥（2B）推薦：對一些嚴重感染并呼吸衰竭和感染性休克的患者，推薦廣譜內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類治療銅綠假單胞血癥（1B）。對于肺炎鏈球菌菌血癥的感染性休克患者，推薦內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類（1B）第十八頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：療程7-10天；對于臨床反應慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒細胞減少的患者療程長一些更合適（2C）第十九頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：對于病毒，引起的嚴重膿毒癥或感染性休克患者，盡早開始抗病毒治療，如嚴重流感病毒感染（2C）。應進行適當?shù)牟《九囵B(yǎng)和實時PCR（更敏感更特異），但不應因此延誤及時的抗病毒治療（2C）第二十頁，共60頁。預防感染建議：在已證明這個方法有效的健康護理機構，采用SDD或SOD以減少VAP發(fā)生率（2B）第二十一頁，共60頁。感染源控制建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時應在診斷后12小時內行外科引流以便控制感染源（1C）第二十二頁，共60頁。液體復蘇治療推薦：初始復蘇用晶體液（1A）；建議：在嚴重膿毒癥和感染性休克初始液體復蘇組合中加入白蛋白，如果已知或預計血白蛋白低（2B）；建議：不用MW＞140和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）第二十三頁，共60頁。液體復蘇治療推薦：建議對Sepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）第二十四頁，共60頁。液體復蘇治療推薦：建議只要血流動力學改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體沖擊。血流動力學改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（Grade1C）

第二十五頁，共60頁。血管加壓素推薦：血管加壓素的初期治療目標是MAP65mmHg（1C）去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物（1B）第二十六頁，共60頁。血管加壓素推薦：建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）建議：可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）第二十七頁，共60頁。血管加壓素建議：提議在高度選擇的病例，（心律失常風險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）第二十八頁，共60頁。血管加壓素推薦：低劑量多巴胺不用于腎臟保護（1A）使用血管加壓素的患者需要盡快放置動脈導管（1B）第二十九頁，共60頁。強心治療推薦：下列情況時輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓高并低心輸出量提示心功能障礙，或已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象（Grade1C）

第三十頁，共60頁。強心治療推薦：不使用多巴酚丁胺增加心指數(shù)到超正常水平（Grade1B）

第三十一頁，共60頁。激素建議：最小療程5天的持續(xù)靜脈滴注氫化可的松（每天最大劑量200-300mg）僅適用于成人感染性休克，已經充分液體復蘇，仍需要持續(xù)高劑量加壓素維持血壓的患者（Grade2C）

第三十二頁，共60頁。激素建議：不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質醇激素（Grade2B）；感染性休克患者用HC而不是用其他皮質醇激素（2B）；建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）第三十三頁，共60頁。激素建議：患者不需要加壓素時停用皮質醇激素（Grade2D）推薦：皮質醇激素不用于治療嚴重膿毒癥而無休克的患者（Grade1C）第三十四頁，共60頁。血液制品的使用推薦：一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關心臟?。乐厝毖酢⒓毙猿鲅驀乐厝樗崴嶂卸?，建議有必要輸注紅細胞≥HB7.0g/L（1B）第三十五頁，共60頁。血液制品的使用建議：在無出血或者計劃侵入性操作的情況下，新鮮冰凍血漿不用于糾正實驗室的凝血異常（2D）推薦：抗凝血酶不用于治療嚴重膿毒癥和感染性休克（1B）第三十六頁，共60頁。免疫球蛋白推薦：不用靜脈注射免疫球蛋白治療嚴重膿毒癥和感染性休克（1B）第三十七頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機械通氣治療Werecommendthatclinicianstargetatidalvolumeof6ml/kgversus12ml/kg(predicted)bodyweightinpatientswithARDS(someexceptionsareacceptedbasedonpatientrespiratorydriveanddemand)(Grade1A).WerecommendthatplateaupressuresbemeasuredinpatientwithARDSandthattheupperlimitgoalforplateaupressuresinapassivelyinflatedpatientbe30cmH2O(inpqtientswithnormalextrapulmonarycompliance)(Grade1B).推薦：潮氣量6ml/kg（預測體重）1A推薦：監(jiān)測平臺壓，平臺壓30cmH2O1B

第三十八頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機械通氣治療推薦：允許高碳酸血癥1C推薦：給予最低PEEP避免肺泡塌陷潮氣量1B建議：給予一定吸氧濃度的嚴重ARDS患者更高PEEP2C第三十九頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機械通氣治療建議：給予頑固的嚴重低氧血癥患者肺復張治療2C建議：給予PaO2/FiO2<100的嚴重ARDS患者俯臥位通氣2C建議：床頭抬高約30-45°2C第四十頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機械通氣治療建議：NIV僅用于少數(shù)膿毒癥引起的輕度低氧血癥、有望很快恢復的患者2B建議：NIV僅用于少數(shù)膿毒癥引起的輕度低氧血癥、有望很快恢復的患者2B第四十一頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機械通氣治療推薦：不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管1A推薦：ALI患者無組織低灌注證據(jù)時，采取限制液體策略1C第四十二頁，共60頁。鎮(zhèn)靜、止痛及神經肌肉阻滯治療推薦：不機械通氣的膿毒癥患者無論連續(xù)或者間斷鎮(zhèn)靜都要最化，依不同的終點而定（1B）第四十三頁，共60頁。鎮(zhèn)靜、止痛及神經肌肉阻滯治療推薦：建議對Sepsi而無ARDS者，避免使用神經肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經肌肉阻滯風險。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）第四十四頁，共60頁。鎮(zhèn)靜、止痛及神經肌肉阻滯治療建議：對嚴重sepsis誘導ARDS的早期短療程使用神經肌肉阻滯劑，不超過48小時（2C）第四十五頁，共60頁。血糖控制推薦：對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)第四十六頁，共60頁。血糖控制推薦：所有接受靜脈胰島素治療患者需接受葡萄糖為能源，每1-2小時監(jiān)測直至血糖和胰島素輸注速度穩(wěn)定之后，監(jiān)測改為4小時一次(1C)第四十七頁，共60頁。血糖控制推薦：毛細血管血測發(fā)現(xiàn)低血糖要謹慎，因為這種測量方法可能高估了血糖水平第四十八頁，共60頁。腎臟替代治療建議：連續(xù)血液凈化或間斷透析用于嚴重膿毒癥和AKI患者（2B）第四十九頁，共60頁。腎臟替代治療建議：對血流動力學不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）

第五十頁，共60頁。預防深靜脈血栓推薦：患者嚴重膿毒癥患者每天皮下注射低分子肝素而不是低劑量普通肝素（UFH）預防深靜脈血栓形成（DVT）；（1B級）。如果肌酐清除率<30毫升/分鐘，推薦使用不經腎臟代謝的低分子量肝素（1A）第五十一頁，共60頁。預防深靜脈血栓推薦：如果沒有低分子肝素，用低劑量普通肝素（1B）每天三次（1C）。建議：如果可能，嚴重膿毒癥患者要聯(lián)合藥物和間歇充氣加壓裝置）2C）第五十二頁，共60頁。深靜脈血栓形成推薦：有肝素使用禁忌癥的患者（血小板減少癥，嚴重凝血障礙疾病，活動性出血，近期腦出血），需使用機械預防性設備，如逐段加壓彈力襪或間斷加壓設備（推薦級別：1C）。第五十三頁，共60頁。應激性潰瘍的預防：推薦：對于嚴重感染或感染性休克且有出血傾向的患者使用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍（推薦級別：1B）。在預防應激性潰瘍時，我們更推薦使用質子泵抑制劑（推薦級別2C）。第五十四頁，共60頁。營養(yǎng)推薦：嚴重感染或感染性休克診斷成立48小時內可以經口或腸內營養(yǎng)（必要時），