心臟手術(shù)后處理及并發(fā)癥的治療

心臟手術(shù)后處理及并發(fā)癥的治療第1頁/共115頁心臟手術(shù)后

處理及并發(fā)癥的治療第2頁/共115頁手術(shù)后治療的任務(wù)調(diào)整因手術(shù)后引起的功能不平衡預(yù)防與治療合并癥手術(shù)治療的繼續(xù)；肺高壓、CABG等第3頁/共115頁手術(shù)后出現(xiàn)問題的主要因素手術(shù)指征或手術(shù)方式選擇術(shù)中麻醉、體外循環(huán)的操作心肌保護(hù)的效果手術(shù)組的經(jīng)驗(yàn)病人危重狀態(tài)第4頁/共115頁圍術(shù)期死亡病例分析（一）分析115例換瓣死亡病例

術(shù)后死亡時間例數(shù)百分?jǐn)?shù)%

24小時內(nèi)

38例33%

2天以內(nèi)

56例48.7%

3天以內(nèi)

66例57.3%

一周以內(nèi)

84例73.1%

7-30天

31例26.9%上海長海醫(yī)院資料第5頁/共115頁圍術(shù)期死亡病例分析（二）115例換瓣死亡原因

例數(shù)百分?jǐn)?shù)%

心臟功能不全

63例53%

多臟器衰竭

13例11.3%

腎功能不全

72例10.4%

呼吸功能不全

11例9.7%

肝功能衰竭

2例1.7%

其它

14例12.2%

上海長海醫(yī)院資料第6頁/共115頁結(jié)果提示心臟手術(shù)的大部分死于一周以內(nèi)

24小時以內(nèi)占33%死亡原因心臟功能不全為主53%

其它臟器功能不全為第二原因33.1%

調(diào)整與監(jiān)測心臟及其它臟器功能是減低圍術(shù)期死亡的重要手段術(shù)中及術(shù)后24小時內(nèi)的處理是術(shù)后合并癥發(fā)生的主要原因圍術(shù)期死亡病例分析（三）第7頁/共115頁循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控與并發(fā)癥的處理第8頁/共115頁術(shù)后心臟功能不全的主要因素（一）術(shù)前因素心衰狀態(tài)或心功能低下巨大左室（LVEDD>70mm)合并EF低小左心室（EDVI<60ml/m2）心臟惡液質(zhì)，全身狀態(tài)差合并重要臟器功能不全（肝、腎、呼吸、糖尿病、高血壓、腦栓塞等）合并手術(shù)：換瓣+CABG；多次手術(shù)第9頁/共115頁術(shù)中因素麻醉不穩(wěn)或失誤、心臟停搏心肌保護(hù)不良體外循環(huán)操作失誤，或>3小時手術(shù)糾正不徹底或有誤藥物不良反應(yīng)術(shù)后心臟功能不全的主要因素（二）第10頁/共115頁術(shù)后因素血容量補(bǔ)充不足或超負(fù)液體量控制不嚴(yán)心包積血，心臟受壓應(yīng)用縮血管或擴(kuò)血管藥物有誤術(shù)后心臟功能不全的主要因素（三）第11頁/共115頁CABG手術(shù)術(shù)后2小時心功能略高4-6小時減低（50-90%）24小時恢復(fù)術(shù)前水平。術(shù)后EKG的改孌對心肌缺血改變有很大價值術(shù)后心功能狀態(tài)一般規(guī)律（一）第12頁/共115頁換瓣手術(shù)誘導(dǎo)期CI下降術(shù)后1-2小時CI高峰出現(xiàn)術(shù)后4-6小時，低峰不穩(wěn)定24小時后恢復(fù)術(shù)前水平

術(shù)前EF、FS低，表現(xiàn)明顯術(shù)后心功能監(jiān)測一般規(guī)律（二）第13頁/共115頁不同EF、FS組換瓣手術(shù)前后CI變化第14頁/共115頁循環(huán)功能支持：基本方法補(bǔ)充血容量正性肌力藥物擴(kuò)血管藥物縮血管藥物控制心率及心律心室輔助循環(huán)第15頁/共115頁指標(biāo)CVP<12mmHgPCWP<15mmHgHCT25-35%Hb9-10g/dl選用：全血、血球、血漿循環(huán)功能支持：補(bǔ)充血容量（一）第16頁/共115頁要求體外循環(huán)停機(jī)時容量補(bǔ)足手術(shù)室內(nèi)補(bǔ)充至BP、CVP、PCWP正常水平術(shù)后根據(jù)出血引流量、尿量適當(dāng)補(bǔ)充24小時后很少容量問題，除外隱匿性出血循環(huán)功能支持：補(bǔ)充血容量（二）第17頁/共115頁急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴(kuò)張劑快速利尿內(nèi)科學(xué)第7版正性肌力藥第18頁/共115頁理想的標(biāo)準(zhǔn)增加心排量而不增加心率降低周圍及肺血管阻力，降低后負(fù)荷降低左右心室充盈壓，改善氧供/氧耗比率循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（一）第19頁/共115頁分類cAMP非依賴型正性肌力藥物α—腎上腺素受體激動劑鈣洋地黃類循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（二）第20頁/共115頁分類cAMP依賴型正性肌力藥腎上腺素能類多巴胺類磷酸二酯酶（PDE）抑制劑甲狀腺素，胰高血糖素循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（二）第21頁/共115頁常用正性肌力藥物劑量第22頁/共115頁常用正性肌力藥物劑量第23頁/共115頁新的正性肌力藥物介紹多巴胺婁多培沙明丙基丁基多巴胺酚羅多哌循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（三）第24頁/共115頁新的正性肌力藥物介紹PDE抑制劑依諾昔酮匹諾昔酮硫馬咪咪苯噠酮循環(huán)功能支持：正性肌力藥物（三）第25頁/共115頁原則容量已補(bǔ)足，證明周圍及肺血管阻力高循序增加劑量，監(jiān)測CVP、BP、PCWP達(dá)正常范圍微泵使用循環(huán)功能支持：擴(kuò)血管藥物應(yīng)用第26頁/共115頁常用的擴(kuò)血管藥物

藥物用法備注

硝酸甘油0.5-15μg.kg-1.min-1

靜推10-50μgNitroglycerin

硝普鈉0.5-5μg.kg-1.min-1

nitroprusside0.2μg.kg-1.min-1

逐漸加大

酚妥拉明一般不用0.5-1mg靜推

phentolamin

前列腺素E10.05-0.12μg.kg-1.min-1(prostavasin)

腺甘0.1-50μg.kg-1.min-1

肺血管選擇性擴(kuò)張

Adenosine

吸入ON10-100ppm第27頁/共115頁循環(huán)功能支持：縮血管藥物應(yīng)用指征周圍阻力低,中毒性休克明確原因的低血壓,暫時性處理短時間使用，體外循環(huán)、麻醉中較多應(yīng)用第28頁/共115頁推薦常用縮血管藥

藥物用法

去氧腎上腺素(新福林)50-100μg靜推

10-100μg/min麻黃素2.5-25mg靜推去甲腎上腺素0.05μg.kg-1.min-1<1μg.kg-1.min-1靜泵（2-30μg.min-1

）第29頁/共115頁循環(huán)功能支持：輔助循環(huán)圍術(shù)期常用的指征術(shù)前后心力衰竭,低心排無法用藥物控制者術(shù)前心源性休克,應(yīng)用后安全移至手術(shù)室不能脫離體外循環(huán)者惡性室性心律失常難以控制者術(shù)后心肌缺血,并發(fā)急性心梗第30頁/共115頁圍術(shù)期常用的輔助循環(huán)方法主動脈內(nèi)球囊反博(IABP)心室輔助:LVAD、RVAD、BVAD體外膜式氧合器輔助循環(huán)（ECMO）第31頁/共115頁輔助循環(huán)：IABP國外情況占心臟手術(shù)病人使用率6.1%-9.8%克利弗萊醫(yī)院報告231例急性心梗并發(fā)癥83例

34.6%CABG高危手術(shù)48

20%術(shù)前手術(shù)穩(wěn)定31

18.3%終末期心臟13

5.4%死亡率26-50%第32頁/共115頁輔助循環(huán)：IABP國內(nèi)情況上海長海院40例，占同期心臟手術(shù)3.6%CABG13例

32.5%瓣膜置換26例

65%

先心1例

2.5%

死亡率32.5%長海醫(yī)院資料第33頁/共115頁輔助循環(huán)：心室輔助指征應(yīng)用IABP后不能脫離體循環(huán)術(shù)后重度心衰，心源性低心排

IABP+藥物1小時無效其它術(shù)前高危及術(shù)后循環(huán)惡化終末期心臟病第34頁/共115頁輔助循環(huán)：ECMO指征危重心源性休克，安全移至手術(shù)室心臟停博或急性肺水腫高危冠心病PTCA或CABG之前手術(shù)室低血壓盡快建立體外終末期心臟病兒童先心病術(shù)后或呼衰第35頁/共115頁輔助循環(huán)：ECMO全世界（1989）注冊登記14000例嬰幼兒1650例生存率43%35例嬰幼兒占1020例3.4%近期生存60%遠(yuǎn)期生存49%技術(shù)方法：V-AECMO肝素100u/kg，靜泵20-30u/h，ACT180-200s流量100ml/kg溫度：37C超濾：HCT0.40-0.45Hb130-150g/l第36頁/共115頁低心排的治療

第37頁/共115頁低心排常見原因左室前負(fù)荷降低低血容量

出血、血管擴(kuò)張、復(fù)溫、藥物、過敏麻醉、鎮(zhèn)靜藥心臟受壓正壓輔助呼吸、PEEP血、氣胸右心功能不全第38頁/共115頁低心排常見原因心肌收縮功能低下術(shù)前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室FS、EF低下第39頁/共115頁低心排常見原因心肌缺血心肌保護(hù)不全CABG不完全，吻合口窄冠狀動脈，橋血管痙攣手術(shù)糾正不徹底或錯誤第40頁/共115頁低心排常見原因室上性心動過速>140/min

心室充盈時間減少心動過緩<60次/分房性心律失常（AF）

心房收縮消失室性心律失?？焖倩蚓徛穆墒С５?1頁/共115頁低心排常見原因血管收縮液體過多左、右心功能不全后負(fù)荷增加第42頁/共115頁低心排常見原因心血管不穩(wěn)定合并低血壓綜合癥膿毒血癥（SVR降低）過敏性反應(yīng)（血制品、魚精蛋白、藥物等）右心功能不全肺動脈高壓腎上腺皮質(zhì)功能不全原發(fā)性術(shù)前用激素第43頁/共115頁低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（一）體檢：呼吸音、雜音、四肢末稍血流動力學(xué)參數(shù)：BP、CO、SVR、SVO2血?dú)夥治觯篜ao2、Paco2、PH、SBEHct、Hb、K、Ca、Mg心電圖（心律、心率，缺血）第44頁/共115頁低心排監(jiān)測重要監(jiān)測內(nèi)容（二）胸片、插管位置、肺尿量縱膈引流量超聲：心功能、心包填塞積液、手術(shù)結(jié)果、瓣膜功能第45頁/共115頁低心排治療治療原則

血流動力學(xué)問題處理原則

血壓PCWPCOSVR處理

↓↓↓↓補(bǔ)充血容量 正?！！蚧蜢o脈擴(kuò)張 ↓↑↓↑正性肌力藥

↑↑↓↑擴(kuò)血管藥↑↓↑↓↑正性肌力/擴(kuò)血管/IABP

↓正常正常↓縮血管藥

第46頁/共115頁低心排治療糾正低血容量標(biāo)準(zhǔn)：CVP<14mmHgPCWP<18mmHgHct：25-30%Hb>8-10g.dl-1選用：全血、血球、血漿、白蛋白理想的前負(fù)荷第47頁/共115頁低心排治療防止高前負(fù)荷準(zhǔn)確補(bǔ)充膠體控制液體麻醉、體外預(yù)充液減少超濾：Hct25-30%術(shù)中利尿、透析術(shù)后嚴(yán)格控制液量第48頁/共115頁低心排治療第一個10kg4ml/kg11-20kg2ml/kg21kg以上1ml/kg50kg體重，每小時失水80ml一般500-1000毫升隱性失水計算（每小時量）第49頁/共115頁低心排治療降低周圍血管阻力擴(kuò)血管藥物應(yīng)用磷酸=脂酶抑制劑：輕度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血減低后負(fù)荷(一)第50頁/共115頁低心排治療降低周圍血管阻力硝普鈉強(qiáng)血管擴(kuò)張劑亦可控制血壓分妥拉命麻醉中靜推用前列腺素E1

肺動脈高壓NO肺動脈高壓減低后負(fù)荷（二）第51頁/共115頁低心排治療心室輔助循環(huán)IABPECMO輔助循環(huán)，左右心室支持同時可超濾脫水左右心室輔助第52頁/共115頁低心排治療增強(qiáng)心肌收縮功能正性肌力藥物的選擇

SVRHRPCWPCIMAPMVO2多巴胺↓↑↑↑↑↑↓↑↑

多巴酚酊胺↓↑↑↓↑↓↑↑←→

安(米)利農(nóng)↓↓↑↓↑↓↑↓

腎上腺素↓↑↑↑↓↑↑↑↑異丙↓↓↑↑↑↓↑↓↑↑

氯化鈣↑↑←→↑↑↑↑↑

正腎↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑第53頁/共115頁心衰治療新選擇悅文-左西孟旦注射液第54頁/共115頁左西孟旦機(jī)制-----Ca2+增敏作用

左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性；促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力。第55頁/共115頁悅文--臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)患者圍術(shù)期右心功能不全第56頁/共115頁傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶第57頁/共115頁左西孟旦聯(lián)用多巴酚丁胺AmJCardiol.2004,94:1329-1332.聯(lián)用多巴酚丁胺療效優(yōu)于多巴酚丁胺單藥治療21.510.50心指數(shù)變化(L/min/m2)50-5-10-15右心室壓力變化(mmHg)心臟指數(shù)

右心室壓力肺動脈揳壓1050-5-10-15-20肺動脈揳壓變化(mmHg)多巴酚丁胺單藥左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.002第58頁/共115頁左西孟旦--作用優(yōu)于米力農(nóng)AnesthAnalg2007;104:766-773*P<0.05#CPB術(shù)：心肺旁路手術(shù)每搏指數(shù)（ml/m2）5040302010T0T6T12T24T48基線CPB術(shù)#后15min整個手術(shù)結(jié)束多巴酚丁胺+左西孟旦組多巴酚丁胺+米力農(nóng)組***進(jìn)入ICU后時間（小時）聯(lián)用多巴酚丁胺：左西孟旦持續(xù)增強(qiáng)肌力作用優(yōu)于米力農(nóng)左西孟旦組米力農(nóng)組第59頁/共115頁悅文

是指南推薦等級最高的正性肌力藥藥物推薦等級左西孟旦IIa級推薦，B級循證多巴酚丁胺IIa級推薦，B級循證多巴胺IIb級推薦，C級循證米力農(nóng)IIb級推薦，B級循證依諾昔酮IIb級推薦，B級循證ESC2008指南對常用正性肌力藥物的推薦等級列表EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442左西孟旦注射液可以增加急性失代償心力衰竭患者心輸出量、每搏輸出量，降低肺動脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，其血流動力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日。左西孟旦亦可有效治療慢性失代償性心力衰竭。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）第60頁/共115頁總結(jié)：悅文新一代正性肌力藥物獨(dú)特雙重作用機(jī)制的Ca2+增敏劑顯著改善心衰患者血流動力學(xué)不影響心室舒張，不易誘發(fā)惡性心律失常顯著降低患者短期死亡率，提高長期生存率聯(lián)合多巴酚丁胺，悅文比米力農(nóng)效果更佳第61頁/共115頁低心排治療低心排治療步驟低BP、CVP、PCWP、CO

→恢復(fù)

PCWP>15恢復(fù)←

↓

SVR>1500

↓

→恢復(fù)

PCWP<15

恢復(fù)←

↓

CO↓PCWP>15、SVR<1000

恢復(fù)←

↓

↓心臟移植死亡血容量↑正性肌力擴(kuò)血管藥血容量↑輔助循環(huán)第62頁/共115頁呼吸系統(tǒng)的調(diào)控及并發(fā)癥第63頁/共115頁術(shù)后呼吸系統(tǒng)問題麻醉、體外循環(huán)影響心功能不全、肺水多術(shù)前不同程度肺功能損害第64頁/共115頁術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸保證氧供、替代呼吸?。ê难?0%）有利于各臟器功能恢復(fù)（>6小時）對呼吸功能也是一種最安全的監(jiān)測第65頁/共115頁呼吸機(jī)應(yīng)用參數(shù)指數(shù)呼吸頻率10-14次/分潮氣量8-12ml/kg氧濃度60%每分鐘通氣量6-8升PEEP3-10cmH2O根據(jù)血?dú)庹{(diào)整第66頁/共115頁拔管時間早期拔管：進(jìn)ICU后4-6小時延期拔管：進(jìn)ICU后6-18小時延遲拔管：計劃維持插管及呼吸機(jī)通氣

>18小時第67頁/共115頁拔管指征完全蘇醒，握力正常使用FiO240~45%,PaO2≥100mmHg停機(jī)觀察呼吸次數(shù)<30次/分心率正常或增加<10次/分尿量無影響無呼吸困難、鼻翼扇動、勞累感吸氧條件下PaO2≥90mmHg，SaO2≥95%第68頁/共115頁早期拔管不利因素（一）術(shù)前年齡≥75歲FS≤30%肺動脈高壓（接近或超過全身動脈壓）心衰、LOS、或應(yīng)用心室輔助腎功能不全，肌酐>2.5肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困難阻塞性睡眠呼吸困難第69頁/共115頁早期拔管不利因素（二）術(shù)后出血神經(jīng)系統(tǒng)合并癥大量輸血循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定急性臟器功能衰竭第70頁/共115頁呼吸衰竭的治療第71頁/共115頁呼衰定義

呼吸系統(tǒng)不能依靠自身代嘗功能，提供組織氧的需要及正常排出二氧化碳，這種狀態(tài)稱呼吸衰竭。第72頁/共115頁分型外呼吸Ⅰ型

PaO2<60mmHgⅡ型

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHgⅢ型

PaCO2>50mmHg第73頁/共115頁內(nèi)呼吸組織低氧血癥正常PvO2>40mmHg輕度PvO235-40mmHg中度PvO230-35mmHg重度PvO2<30mmHg分型第74頁/共115頁呼衰病因（一）通氣功能障礙術(shù)前因素：慢性疾病麻醉藥物其它，疼痛等第75頁/共115頁肺血管障礙術(shù)前：肺動脈高壓—血管性術(shù)中CBP：內(nèi)源性活性物質(zhì)、血管痙攣CBP：微栓形成大量庫血、栓塞水多、微循環(huán)靜脈壓高、間質(zhì)水腫術(shù)后：心功能不全呼衰病因（二）第76頁/共115頁肺損傷術(shù)前

肺實(shí)質(zhì)性損害術(shù)中

肺再灌注損傷，肺水腫，肺泡損害術(shù)后

高濃度氧，感染等呼衰病因（三）第77頁/共115頁呼衰基本病理肺小葉不張，肺間質(zhì)水腫肺高壓，阻力增加肺滲出性實(shí)變呼衰常出現(xiàn)術(shù)后3~7天一般一月左右恢復(fù)第78頁/共115頁呼衰基本功能失調(diào)肺泡通氣不足通氣與血流比例失調(diào)肺彌散功能障礙肺功能殘氣下降，肺順應(yīng)性下降呼吸作功能耗增加X線示兩肺小片狀陰影第79頁/共115頁呼衰臨床病因（一）肺動脈高壓肺血管阻塞為主肺高壓：先心、后心瓣膜性肺高壓（>40mmHg）術(shù)后48小時監(jiān)測心功能處于低限范圍肺動脈壓均有下降，仍為正常1.8倍肺血管阻力均有下降，仍為正常2.7倍肺嵌壓（PWP）略降，仍為正常1.8倍第80頁/共115頁體外循環(huán)長時間體外循環(huán)（>5小時）出現(xiàn)肺高灌注狀態(tài)（PDA等）設(shè)備不良者（肺過濾設(shè)備）大量庫血（3000ml）呼衰臨床病因（二）第81頁/共115頁心臟惡液質(zhì)術(shù)前營養(yǎng)不良及多臟器功能不全術(shù)后延長呼吸機(jī)84%呼吸衰竭36.8%巨大左心房壓迫支氣管，影響呼吸其它臟器功能不全，影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)LOS26%肝功能不全52%腎功能不全52.6%胸部積液，肺不張25%呼衰臨床病因（三）第82頁/共115頁術(shù)前肺功能損害各種原因引起的低氧（PaO2<60mmHg）血癥，高碳酸（PaCO2>40mmHg）血癥術(shù)前肺功能不全者VC%<70%（尤其≤35%）FEV1<80%（尤其≤60%）慢性肺、氣管疾患導(dǎo)致肺功能損害呼衰臨床病因（四）第83頁/共115頁術(shù)后液體過多，肺部并發(fā)癥肺水（extravascularlungwater）過多正常EVLW5.57-7.14ml/kg

可由各種原因引起肺不張、血?dú)庑亍⒎未笈萜屏?、肺阻塞氣管插管過深呼衰臨床病因（五）第84頁/共115頁氧中毒高氧性短路（HyperoxicShunting）血管收縮，CO2堆積FiO2=1.03小時氣管粘液輸送障礙6小時急性喉頭、氣管炎癥48小時炎性滲出性改變心排量減低10-15%腦血管流量減低10%冠狀血管收縮呼衰臨床病因（六）第85頁/共115頁氧中毒FiO2=0.3530天無癥狀0.557天無癥狀0.6-0.73-4天無癥狀FiO2要求成人<0.6(0.4-0.45)兒童<0.4(0.3-0.4)呼衰臨床病因（六）第86頁/共115頁氧濃度調(diào)節(jié)要求選擇氧濃度以保證足夠的血氧分壓為前題呼吸機(jī)條件下PaO2≥100mmHgPaO2值≥FiO2×2值表示可以調(diào)低FiO2呼衰病人FiO2100%開始手術(shù)后病人FiO260%開始20分鐘后,據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)第87頁/共115頁呼衰的治療(一)治療原則保持正常氧供,以待肺病變恢復(fù)降低血管外肺水(EVLW)促進(jìn)恢復(fù)肺毛細(xì)管通透性病因治療第88頁/共115頁呼吸機(jī)使用自主呼吸不能維持氣體交換時,需機(jī)械通氣選擇通氣模式起動呼吸引發(fā)方式部分或輔助通氣(A-C,PSV)全部或指令性通氣(IMV)決定機(jī)械通氣幅度:壓力或容量通氣周期限停:時間、流量或容量調(diào)整各項呼吸機(jī)參數(shù)，以達(dá)到良好治療目的呼衰的治療(二)第89頁/共115頁插管及氣管切開口腔或鼻插管3-4天更換一次，加強(qiáng)護(hù)理氣管切開術(shù)后7-10天，無二次手術(shù)可能位置偏高、橫、小切口氣管切口與胸切口間隔插管3-4天更換，加強(qiáng)護(hù)理呼衰的治療(三)第90頁/共115頁輔助治療循環(huán)支持，保持穩(wěn)定是治療基礎(chǔ)利尿，控制肺水早期短期使用激素擴(kuò)血管藥物：硝普鈉、前列腺素E、NO抗菌素、支氣管擴(kuò)張藥物鎮(zhèn)靜、肌松藥物應(yīng)用呼衰的治療(四)第91頁/共115頁頑固性低氧血癥低溫：降低氧耗，同時應(yīng)用肌松藥體外膜式氧合（ECMO）體外動-靜脈、靜-靜脈轉(zhuǎn)流小兒效果肯定吸入NO，可改善氧合呼衰的治療(五)第92頁/共115頁腎功能調(diào)控及急性腎衰的治療第93頁/共115頁基本生理腎占全身重量5%腎血流占心排量20%BP60-150mmHg腎血流通過調(diào)節(jié)可保持穩(wěn)定排瀉代謝終末產(chǎn)物保存營養(yǎng)物質(zhì)，維持體液量及成分恒定內(nèi)分泌作用第94頁/共115頁術(shù)前腎功能不全標(biāo)準(zhǔn)有慢性腎炎病史或有腎功能不全病史者蛋白尿及管形尿BUN≥30mg/dlScr≥2mg/dl;Ccr≤30ml/min/m2單腎或腎動脈栓塞史，腎感染病史以上4項中一項存在，即屬術(shù)前腎功能不全病例第95頁/共115頁術(shù)后腎功能不全的危險因素（一）主要危險因素術(shù)前腎功能不全術(shù)后有較長時間低血壓史體外循環(huán)時間>140分鐘糖尿病、高齡、血管硬化性疾病第96頁/共115頁42例ARF回歸分析結(jié)果術(shù)前腎病史及腎功能不全者為對照組2.8及2.7倍術(shù)中病情不穩(wěn)，大量輸血及嚴(yán)重溶血者為對照組的1.8及1.0倍術(shù)后并發(fā)LOS、嚴(yán)重心律失常者為對照組的2.8及3.1倍呼吸機(jī)延長，呼衰者為對照組4.2倍術(shù)后腎功能不全的危險因素（二）第97頁/共115頁ARF發(fā)生率及死亡率ARF發(fā)生率ARF發(fā)生率為2.5-8%（1990前）江蘇省人民醫(yī)院2.5%(1985-1990)目前發(fā)率1-2%ARF死亡率文獻(xiàn)報告

36.7-89.5%

接近64%長海醫(yī)院

早期88.0%

近期31.8%蘇州二院

2例腎衰均成功術(shù)后腎功能不全的危險因素（二）第98頁/共115頁ARF臨床分類病因分類腎前性腎性腎后性第99頁/共115頁尿及血清診斷標(biāo)準(zhǔn)BUN血尿素氮FENa鈉排瀉分?jǐn)?shù)