中國膿毒癥休克治療指南解讀

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2007年制定了"成人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南"，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范與指導(dǎo)，但隨著近年來國內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深入，為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南。指南由浙江醫(yī)院嚴(yán)靜與蔡國龍等相關(guān)專家牽頭編寫，發(fā)表在近期的中華內(nèi)科雜志中。第一頁，共22頁。定義膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。第二頁，共22頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)。第三頁，共22頁。初始復(fù)蘇1．推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)2．推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D)第四頁，共22頁。液體與液體反應(yīng)性3．推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B)4．不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)5．嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)6．液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)7．對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)8．機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗(PLR)預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG)第五頁，共22頁。碳酸氫鈉9．對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B)第六頁，共22頁。血制品10．建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)11．對無出血或無計劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)12．當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×109/L(2D)第七頁，共22頁?？s血管藥物13．推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg(1C)14．推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)15．建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)16．當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)17．可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG)第八頁，共22頁。縮血管藥物18．不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C)19．不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)20．對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓(UG)第九頁，共22頁。正性肌力藥物21．存在下述情況時，建議以2～20μg·kg–1·min–1速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)22．如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)23．不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常水平的療法(1B)第十頁，共22頁。β受體阻滯劑24．如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑(UG)第十一頁，共22頁。感染25．建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克(2C)26．推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)27．當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)(2B)和/或半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)和抗甘露聚糖抗體檢測(2C)28．建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)29．推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)第十二頁，共22頁。感染30．推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)31．推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)32．建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C)33．建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7～10d(2C)34．對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)35．建議對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C)

第十三頁，共22頁。機(jī)械通氣36．推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時設(shè)定低潮氣量(6ml/kg)(1B)37．建議測量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的(2B)38．對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)39．建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100mmHg患者(2B)第十四頁，共22頁。機(jī)械通氣40．建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣(NIV)(2C)41．高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率(2A)42．建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略(2C)鎮(zhèn)靜與肌松43．建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)44．建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)第十五頁，共22頁。免疫調(diào)理45．不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B)第十六頁，共22頁。深靜脈血栓預(yù)防46．建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防(2B)第十七頁，共22頁。營養(yǎng)支持治療47．嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)48．存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C)49．對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)3～5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(2C)50．對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)；應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響(2C)第十八頁，共22頁。血糖管理51．伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)52．建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測一次(UG)持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)53．建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT(2D)54．不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷