中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南2013年

血糖波動與藥物及飲食不匹配相關缺乏運動：能動不愿動，想動動不了，運動損傷糖尿病營養(yǎng)康復面臨諸多挑戰(zhàn)醫(yī)務人員的認知：藥療至上飲食結構：飽和脂肪酸的攝入量較高，高GI碳水化合物較高飲食安全與宣傳誤區(qū)

養(yǎng)生還是調理第一頁，共39頁。饑餓療法阿特金斯飲食法高碳水化合物療法(30%脂肪,50-55%碳水化合物,15-20%蛋白質)減肥湯（TheSoupDiet）糖尿病飲食（40%脂肪,40%碳水化合物,20%蛋白質)單一的飲食攝入燕麥柚子牛奶馬鈴薯治療歷史上的糖尿病營養(yǎng)康復方法190019151922191019701970第二頁，共39頁。糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的歷史3第三頁，共39頁。醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）現(xiàn)狀

國際vs.國內

源遠流長vs.近似空白第四頁，共39頁。醫(yī)學營養(yǎng)治療=配餐？

NO！？代謝調整營養(yǎng)康復第五頁，共39頁。幫助糖尿病患者預防及延緩并發(fā)癥的產生醫(yī)療營養(yǎng)治療：全程管理糖尿病AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetes

AssociationGuidelines,2013.第二階段第三階段幫助糖尿病早期患者預防合并癥的發(fā)生第一階段幫助糖尿病易患人群防止疾病的產生使用醫(yī)學營養(yǎng)治療6第六頁，共39頁。2010年7月中國首部糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（北京）2010年7月2日，《糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》新聞發(fā)布會在北京隆重舉行第七頁，共39頁。2013中國糖尿病MNT指南更新第八頁，共39頁。循證共識－指南的框架與體例第九頁，共39頁。指南推薦意見級別需要可靠、簡明、易用的指南可分為A，B，C，D四級推薦意見證據(jù)級別描述A1a基于RCTs的SR(有同質性)1b單個多中心RCT研究1c“全或無”證據(jù)（“全或無”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活?；蛘咴谟兄委熞郧耙恍┗颊咚劳觯兄委熞院鬅o患者死亡）B2a基于隊列研究的SR(有同質性)2b單個隊列研究(包括低質量RCT;如.,<80%隨訪)3a基于病例對照研究的SR(有同質性)3b單個病例對照研究C4病例報道(低質量隊列研究)D5專家意見或評論第十頁，共39頁。2023/4/511ScopingthedocumentManagementofConflictsofInterestFormulationoftherecommendations(GRADE)Includingexplicitconsiderationof:

BenefitsandharmsValuesandpreferencesResourceuseDissemination,implementation(adaptation)EvaluationofimpactPlanforupdatingFinalGRCguidelineapproval?aftercompletionof6?withplanfor7-97SettingupGuidelineDevelopmentGroupandExternalReviewGroupFormulationofthequestions(PICOT)andchoiceoftherelevantoutcomesEvidenceretrieval,assessmentandsynthesis[systematicreview(s)]GRADE-evidenceprofile38954216WHO指南制定程序第十一頁，共39頁。各學術組織指南&專家共識參考美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）1美國糖尿病學會（ADA）2國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）3加拿大糖尿病學會4歐洲糖尿病研究學會（EASD）5中華醫(yī)學會內分泌與代謝學分會專家共識2013EndocrPract.2011;17:1-53;AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;33:S11-S61;IDFClinicalGuidelinesTaskforce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005;CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32:S1-S201;NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.第十二頁，共39頁。2013-10-9ADA推薦意見13第十三頁，共39頁。針對ADA的解讀14第十四頁，共39頁。15第十五頁，共39頁。糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補充優(yōu)質蛋白質和預防其它必需營養(yǎng)素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可使胰島細胞得到休息，不增加更多負擔，以恢復部分功能個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療，可提供適當、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展對于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應滿足其在特定時期的營養(yǎng)需求無法經口進食或進食不足超過7天的高血糖患者（包含應激性高血糖），為滿足疾病代謝需求，必要時通過合理的腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)治療，改善臨床結局糾正代謝紊亂減輕胰島β細胞負荷防治并發(fā)癥滿足特殊人群需求滿足特殊情況需求提高生活質量，改善整體健康水平第十六頁，共39頁。解決問題：營養(yǎng)素&營養(yǎng)相關要素能量蛋白質脂肪碳水化合物膳食纖維微量元素及營養(yǎng)素植物化合物甜味劑飲食結構飲酒第十七頁，共39頁。蛋白質的考慮及推薦18占供能比的15%-20%1234糖尿病患者的蛋白質攝入量與一般人群類似，通常不超過能量攝入量的20%小規(guī)模、短期研究顯示，蛋白質含量>20%總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感尚無充分研究高蛋白飲食對能量攝入、飽腹感、體重的長期調節(jié)的影響，以及個體長期遵循此類飲食的能力根據(jù)DRIs的推薦，可接受的蛋白質攝入量為能量攝入的10%-35%，而美國和加拿大的成人平均蛋白質攝入量占能量攝入的10%-15%推薦級別推薦意見對于患有糖尿病且腎功能正常的個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的15%-20%目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質攝入>20%能量對糖尿病管理及其并發(fā)癥的長期影響目前尚不清楚DB第十八頁，共39頁。蛋白質攝入對血糖及胰島素反應的影響19JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.

基線

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蛋白質水10名男性未經治療的2型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質的牛肉和等量的水，結果顯示，攝入蛋白質未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平推薦級別推薦意見2型糖尿病患者中，攝入蛋白質不易引起血糖升高但可增加胰島素反應。純蛋白質食品不能用于治療急性低血糖或預防夜間低血糖第十九頁，共39頁。脂肪量與質綜合考慮與推薦20推薦級別推薦量推薦意見應限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量，占每日總能量比不超過10%(反式脂肪酸最好為0)占能比<10%進一步降低飽和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血膽固醇及LDL-C水平占能比<7%限制膽固醇攝入，每天不超過300mg<300mg/天可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的10%占能比<10%每周可吃2-3次魚（最好有1次是-3脂肪酸含量豐富的海魚）或富含-3的植物油類（如葡萄籽油、堅果及某些綠葉蔬菜）單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%-20%占總脂比10%-20%*AACDBC*根據(jù)歐洲EASD2004糖尿病營養(yǎng)管理指南第二十頁，共39頁。碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)21GI

=食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積×1001981年，Jenkins等提出血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）表示進食碳水化合物后對血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應答。GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內血糖反應水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。1.2007年中國居民膳食指南；2.吳坤.營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學.人民衛(wèi)生出版社:155.血糖指數(shù)質食物種類質淀粉類型（直鏈淀粉和支鏈淀粉）質烹調方式和時間質加工程度質碳水化合物的攝入量量第二十一頁，共39頁。2001-2003年中西方飲食結構差異：

中國人仍以碳水化合物攝入為主TakeuchiM,etal.DiabetesResClinPract.2008Sep;81(3):370-6.第二十二頁，共39頁。March研究再次證實，

中國2型糖尿病患者以碳水化合物攝入為主ITT人群；兩組間比較沒有差異YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.為期1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療第二十三頁，共39頁。碳水化合物的質和量控制碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖控制的關鍵，可以通過計算確定或根據(jù)經驗估計碳水化合物攝入量。（B）對健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品中作為碳水化合物主要來源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽食品。（B）用低GI食物來代替高GI食物，可輕度改善血糖控制（C）糖尿病患者應該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物。（C）盡管含蔗糖食物對血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能導致其他營養(yǎng)素攝入不足，因此不推薦這樣做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群應限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風險。（B）24第二十四頁，共39頁。與早年相比，中國人群高GI食物攝入量逐年升高中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.GI：血糖指數(shù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告顯示，中國人群高GI食物攝入量升高，低GI食物攝入量降低第二十五頁，共39頁。健康生活方式預防糖尿病的效應尤為明顯德國前瞻性研究，n=23153,平均隨訪7.8年ArchInternMed.,2009;169(15):1355-1362*注：該研究中健康生活方式的4個因素（圖表中數(shù)字代表健康生活方式因素的個數(shù)）：1、不吸煙2、BMI<30kg/m23、運動超過3.5h/w4、遵循“謹慎的飲食結構”第二十六頁，共39頁。亞洲人群進餐后的血糖升高幅度高于西方人群共納入100例受試者，亞洲受試者27例(女性23例，男性4例)和歐洲受試者73例(女性70例，男性3例)，平均年齡22歲。分別給與葡萄糖飲料和谷類早餐，根據(jù)餐后血糖曲線下面積比較亞洲受試者和歐洲受試者的餐后血糖應答葡萄糖飲料谷類時間(min)時間(min)VennBS,etal.DiabetMed.2010Oct;27(10):1205-8.兩組血糖增量曲線下面積相比，P<0.01兩組血糖增量曲線下面積相比，P<0.01第二十七頁，共39頁。分別納入11項以人群為基礎的研究(n=17666)、6組預選高血糖患者(n=12221)和1組疑似糖尿病的患者(n=8382)進行再分析，旨在評估診斷性變化對糖尿病患病率和確診為糖尿病的選擇的影響2DECODE研究DECODA研究西方人群東西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差異1.TheDECODEstudygroup.Lancet.1999;354:617-21.2.DECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475東方人群單純空腹血糖升高：FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1單純餐后血糖升高：FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1空腹及餐后血糖同時升高：FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1納入13項歐洲前瞻性隊列研究，男性18048例，女性7316例，年齡≥30歲，平均隨訪時間7.3年。旨在評估比較ADA空腹血糖標準和WHO2h餐后血糖標準與死亡率的相關性1第二十八頁，共39頁。從飲食著手，管理餐后血糖改變飲食結構減少碳水化合物，尤其是高GI食物的攝入改變進餐方式通過改變進餐方式，減少飲食對餐后血糖的影響第二十九頁，共39頁。2013年中國指南建議：低GI食物有利于血糖控制中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制第三十頁，共39頁。制定個體化飲食方案

可有效降低T2DM患者的餐后血糖蔡永蘭等.中國醫(yī)藥指南.2012,9;10(26):478-479.治療后餐后血糖值(mmol/L)納入住院2型糖尿病患者60例，入院時血糖均在10-24.6mmol/L，隨機分為觀察組和對照組，各組30例，兩組的性別、血糖、糖尿病史無差異。除降糖藥物治療外，觀察組飲食計劃指導由專業(yè)護士負責，針對個人做出詳細食譜，并請臨床營養(yǎng)師指導協(xié)作；對照組不做飲食計劃指導，隨訪1個月兩組相比，P＜0.05個體化飲食方案：根據(jù)患者身高計算標準體質量，標準體質量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm為例，休息時的熱卡為25-30千卡/每天為例計算，每日總熱量是(168-104)×25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。則每天主食包括1-2個雞蛋，饅頭250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根據(jù)1/5、2/5、2/5分配，同類食品可根據(jù)食品交換法互換。第三十一頁，共39頁。膳食結構對個體化營養(yǎng)治療的影響低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食結構（集中體現(xiàn)在宏量營養(yǎng)素的最佳比例）現(xiàn)實中不太可能存在多用于設定個體化營養(yǎng)治療方案及控制體重第三十二頁，共39頁。新增內容：糖尿病營養(yǎng)康復新方法碳水化合物計數(shù)法推薦意見推薦證據(jù)1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數(shù)法進行MNT具有更佳的靈活性，易用性、簡單性C隊列研究2.碳水化合物計數(shù)法短期和長期應用有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素(類似物)用量B隊列研究，RCT研究3.碳水化合物計數(shù)法長期應用有助于改善1型糖尿病患者生活質量ARCT研究33餐前負荷(Pre-load)推薦意見推薦證據(jù)1.餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉對照研究2.以蛋白質為基礎的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括GLP-1、GIP的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重C對照研究第三十三頁，共39頁。為什么要預進餐?預進餐經科學驗證可以：減少不健康的簡單碳水化合物的攝入加速胰島素和GLP-1使血糖穩(wěn)定在較低水平增加滿足感和飽腹感減小食量預進餐的主要功效主要與低GI特性和來自理想蛋白源的高蛋白含量有關。其在預防和控制糖尿病、肥胖和代謝綜合癥等方面的功效已被臨床證明。

與在正餐中食用乳清和不食用乳清相比較，用乳清作為飯前30分鐘的預進餐，延緩了胃排空(A),降低了餐后血糖水平(B)并加速了胰島素和GLP-1的釋放(C,D)(p<0,05A-D)DiabetesCare32:1600–1602,2009餐前負荷理論的臨床支持第三十四頁，共39頁。不同藥物治療方式對于營養(yǎng)康復的影響注射胰島素按餐次及數(shù)量調整胰島素二甲雙胍的影響：維生素B12缺乏阿卡波糖的影響：碳水化合物的數(shù)與質GLP-1及類似物的影響：控制食欲調節(jié)結構第三十五頁，共39頁。新增內容：臨床治療與營養(yǎng)二甲雙胍36推薦意見推薦級別證據(jù)1.長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏患病風險，推薦長期應用二甲雙胍患者常規(guī)補充維生素B12ARCT研究隊列研究2.長期使用二甲雙胍的患者應定期監(jiān)測維生素B12濃度，以預防和治療維生素B12不足和缺乏CRCT研究3.維生素B12(IOM)的推薦量(2.4mg/d)和一般的維生素用量(6mg)可能不足以糾正二甲雙胍相關維生素B12缺乏，建議增加維生素B12攝入BRCT研究第三十六頁，共39頁。新增內容：糖尿病手術推薦意見推薦級別證據(jù)建議實施胃轉流手術的2型糖尿病患者術前做營養(yǎng)評估B指南推薦2.胃轉流手術后，推薦每日口服補充鈣1200-1500mgB單項RCT3.胃轉流手術后，每日口服維生素D的劑量為3000IUARCT研究4.實施胃轉流手術后，營養(yǎng)風險評分(NRS2002)≥3的患者，建議營養(yǎng)治療

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