中國(guó)1型糖尿病診治指南

世界與中國(guó)1型糖尿病流行病學(xué)：1型糖尿病發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)1型糖尿病臨床診治具有特殊性制定1型糖尿病診治指南的必要性第一頁(yè)，共48頁(yè)。1型糖尿病臨床診斷的特殊性病因不同：自身免疫性；特發(fā)性亞型不同：經(jīng)典型；緩慢起病型；暴發(fā)型疾病階段不同：早期（非胰島素依賴階段）；蜜月期；胰島功能衰竭階段；并發(fā)癥發(fā)生階段。第二頁(yè)，共48頁(yè)。1型糖尿病臨床治療的特殊性1型糖尿病的治療方法胰島素替代治療免疫治療胰島移植較少用口服降糖藥第三頁(yè)，共48頁(yè)。1型糖尿病臨床教育管理的特殊性教育和管理的特殊性新生兒期兒童期成人期老年期圍手術(shù)期妊娠期合并其他重大疾病第四頁(yè)，共48頁(yè)。中國(guó)1型糖尿病診治現(xiàn)狀

1型糖尿病多在兒童和青少年時(shí)期發(fā)病，其發(fā)病癥狀和臨床表現(xiàn)卻不為大家所熟知，以致40%以上患者直到發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才被確診為1型糖尿病，而正在治療的1型糖尿病患者中血糖達(dá)標(biāo)率還不足30%?！吨袊?guó)1型糖尿病診治指南》的制定勢(shì)在必行！第五頁(yè)，共48頁(yè)。澳大利亞NationalHealthandMedicalResearchCouncil(NHMRC)：2005，2011ClinicalPracticeGuidelines:Type1DiabetesinChildrenandAdolescents英國(guó)NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)：2004,2011Diagnosisandmanagementoftype1diabetesinchildren,youngpeopleandadults美國(guó)AmericanDiabetesAssociation(ADA)：2012

Standardsofmedicalcareindiabetes加拿大CanadianDiabetesAssociation：2008ClinicalpracticeguidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada

國(guó)際1型糖尿病診治指南國(guó)際糖尿病聯(lián)盟：2011IDF\ISPAD第六頁(yè)，共48頁(yè)。1.科學(xué)性：以國(guó)際或國(guó)內(nèi)臨床研究為循證依據(jù)?？紤]中國(guó)人種特點(diǎn)，優(yōu)先采納來(lái)自中國(guó)的臨床研究。2.可行性：充分考慮我國(guó)醫(yī)療水平技術(shù)現(xiàn)狀，充分考慮基層臨床實(shí)踐的可操作性，結(jié)合目前我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，確保指南與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。3.可讀性：指南編寫要考慮面對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且兼顧患者和關(guān)注健康的普通讀者。編寫原則第七頁(yè)，共48頁(yè)。中國(guó)1型糖尿病診治指南第八頁(yè)，共48頁(yè)。第一章流行病學(xué)IDF2011統(tǒng)計(jì)全球0-15歲兒童1.9億15歲以下兒童中T1DM患者約490,100名每年新增77,800名，年增加率約3.0%WHO2000Diamond研究我國(guó)15歲以下兒童T1DM校正發(fā)病率為0.59/10萬(wàn)/年為世界上發(fā)病率最低的國(guó)家之一我國(guó)T1DM流行病學(xué)研究LADAChina：LADA約占18歲以上臨床新診T2DM患者的6%廣東省已啟動(dòng)T1DM的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究第九頁(yè)，共48頁(yè)。第一章流行病學(xué)圖1.中國(guó)不同地區(qū)T1DM的校正發(fā)病率（WHODiamond研究，2000）第十頁(yè)，共48頁(yè)。第二章診斷與分型圖2.糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）第十一頁(yè)，共48頁(yè)。T1DM定義T1DM：特指因胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命（回顧性診斷）特殊類型T1DM緩慢進(jìn)展亞型——LADA暴發(fā)型1型第二章診斷與分型第十二頁(yè)，共48頁(yè)。

1型糖尿病2型糖尿病單基因突變糖尿病起病年齡6月齡至成年人常見(jiàn)于青春期后新生兒或青春期后臨床特點(diǎn)急性起病慢性或急性起病慢性或急性起病自身免疫存在否否酮癥常見(jiàn)少見(jiàn)僅新生兒常見(jiàn)血糖高不定不定肥胖與普通人群相似常見(jiàn)與普通人群相似黑棘皮無(wú)有無(wú)在青少年中的比例80-90%小于10%1-2%父母患糖尿病的比例2-4%80%90%表3.T1DM、T2DM及單基因突變糖尿病的鑒別要點(diǎn)第二章診斷與分型第十三頁(yè)，共48頁(yè)。圖3.T1DM診斷分型流程注：不適用于特殊類型T1DM第二章診斷與分型第十四頁(yè)，共48頁(yè)。第三章控制目標(biāo)與臨床管理T1DM治療六大目標(biāo)避免癥狀性高血糖和低血糖癥盡早對(duì)升高的HbA1c水平進(jìn)行干預(yù)預(yù)防家長(zhǎng)或孩子由于糖尿病產(chǎn)生的心理問(wèn)題預(yù)防青春期代謝惡化提供積極的醫(yī)療服務(wù)和糖尿病管理知識(shí)維持正常的生長(zhǎng)與發(fā)育第十五頁(yè)，共48頁(yè)。第三章控制目標(biāo)與臨床管理兒童/青春期成人

正常理想一般高風(fēng)險(xiǎn)理想治療方案

維持建議/需要調(diào)整必須調(diào)整維持HbA1c(%)<6.1<7.57.5-9.0>9.0<7.0空腹或餐前BS3.9-5.65-8>8

>9

3.9-7.2餐后BS4.5-7.05-1010-14

>14

5-10.0睡前BS4.0-5.66.7-1010-11<6.7>11或<4.46.7-10凌晨BS3.9-5.64.5-9>9<4.2>11或<4.0

血糖目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化，較低的血糖目標(biāo)應(yīng)評(píng)估效益-風(fēng)險(xiǎn)比；出現(xiàn)頻繁低血糖或無(wú)癥狀低血糖時(shí)，應(yīng)調(diào)整控制目標(biāo)；餐前血糖與HbA1c不相符時(shí)，應(yīng)測(cè)定餐后血糖。表4.T1DM患者的血糖控制目標(biāo)第十六頁(yè)，共48頁(yè)。第三章控制目標(biāo)與臨床管理糖尿病自我管理教育（DSME）血糖監(jiān)控實(shí)時(shí)血糖（SMBG）長(zhǎng)期血糖（HbA1c）連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）

血、尿酮胰島素注射和胰島素泵的教育管理T1DM臨床管理第十七頁(yè)，共48頁(yè)。第三章控制目標(biāo)與臨床管理監(jiān)測(cè)模式適用范圍三餐前+三餐后2h+睡前+必要時(shí)強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)模式。住院時(shí)；較大低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)三餐前+睡前+必要時(shí)常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)模式。血糖已良好控制后的日常監(jiān)測(cè)。早餐前+三餐后2h+睡前+必要時(shí)餐后血糖監(jiān)測(cè)模式。HbA1c未能達(dá)標(biāo)或顯著飲食變化時(shí)。早餐前+睡前+必要時(shí)簡(jiǎn)化血糖監(jiān)測(cè)模式。血糖管理方案穩(wěn)定時(shí)。注：每周數(shù)天每天監(jiān)測(cè)3-4次血糖比每周7天每天監(jiān)測(cè)1次血糖可以提供更多的血糖控制信息；出現(xiàn)低血糖癥狀、任何突發(fā)身體不適、劇烈運(yùn)動(dòng)前后、飲食顯著變化應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。表5.常用血糖監(jiān)測(cè)模式第十八頁(yè)，共48頁(yè)。第三章控制目標(biāo)與臨床管理監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)適用范圍餐前主要監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)。血糖控制不佳，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。餐后2hFBS已控制，但HbA1c未能達(dá)標(biāo)者；飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖影響時(shí)。睡前晚餐前應(yīng)用預(yù)混胰島素時(shí)；需要評(píng)估凌晨和空腹低血糖的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。凌晨血糖接近控制目標(biāo)，空腹血糖仍高，疑有凌晨低血糖。必要時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀、突發(fā)身體不適、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲食顯著變化應(yīng)時(shí)。表6.各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍第十九頁(yè)，共48頁(yè)。第四章胰島素治療模擬生理性胰島素分泌：基礎(chǔ)+餐時(shí)強(qiáng)化胰島素治療方案推薦所有的T1DM患者采用每天多次胰島素注射方案：“三短一長(zhǎng)”（MDI）持續(xù)皮下胰島素輸注：胰島素泵（CSII）

更有利于HbA1c控制和生活質(zhì)量提高，減少嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)T1DM患者胰島素治療方案的選擇第二十頁(yè)，共48頁(yè)。非強(qiáng)化胰島素治療方案少數(shù)蜜月期、貧窮邊遠(yuǎn)地區(qū)患者短期使用每天2次預(yù)混胰島素每天1次中效/長(zhǎng)效胰島素（不推薦）T1DM患者胰島素治療方案的選擇第四章胰島素治療第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。T1DM的胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個(gè)體化“正確”劑量：達(dá)到最佳血糖控制

不引起明顯低血糖反應(yīng)

保障正常的生長(zhǎng)發(fā)育胰島素的劑量第四章胰島素治療第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。第五章醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療合理搭配，維持膳食營(yíng)養(yǎng)平衡，保證生長(zhǎng)所需糾正代謝紊亂：控制血糖，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，預(yù)防必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏調(diào)整能量的攝入與消耗，保持適宜的體重及腰圍選擇適當(dāng)食物品種和進(jìn)食方式，減少血糖波動(dòng)養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，改善整體健康水平目標(biāo)與原則第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。全日能量攝入：

總能量(kcal)=1000+年齡x(100～70)*碳水化合物：提供能量比例占50-60%蛋白質(zhì)：腎功能正常者推薦攝入量1g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重

妊娠、兒童適當(dāng)提高脂肪：推薦攝入組成：飽和脂肪酸+反式脂肪酸占每日總能量比例<10%，單不飽和脂肪酸>10%，多不飽和脂肪酸<10%第五章醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療*1-3歲:100,3-6歲:90,7-10歲:80,>10歲:70.第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。1、適應(yīng)癥：

病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)參加多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)。2.禁忌癥：1）合并各種急性感染；2）酮癥或酮癥酸中毒未糾正；3）血糖>13.9mmol/L；4）頻發(fā)低血糖時(shí)；5）嚴(yán)重的糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變。第六章運(yùn)動(dòng)治療第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。1.運(yùn)動(dòng)的原則：

循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒，保證安全。2.預(yù)防低血糖：

了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響與運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間以及個(gè)體對(duì)激素變化的反應(yīng)性等有關(guān)。第六章運(yùn)動(dòng)治療第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。血糖降低血糖無(wú)明顯變化

血糖升高A.胰島素過(guò)量

B.長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，30-60min以上

C.高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)A.運(yùn)動(dòng)前適量減少胰島素

B.運(yùn)動(dòng)時(shí)適量補(bǔ)充糖類A.胰島素不足

B.競(jìng)爭(zhēng)情緒引發(fā)的腎上腺素反應(yīng)

C.短時(shí)間，非持續(xù)的強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)引發(fā)腎上腺素反應(yīng)

D.糖類補(bǔ)充過(guò)量

E.運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生糖超過(guò)消耗量表9.運(yùn)動(dòng)后對(duì)血糖的影響及可能原因第六章運(yùn)動(dòng)治療第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度減少餐前速效胰島素（%）（此估算為成人，且未考慮補(bǔ)充的糖類）30min60min輕：如快走（～

25%VO2max）2550中：如慢跑（～

50%VO2max）5075高：3h馬拉松（～

75%VO2max）75100表10.運(yùn)動(dòng)時(shí)餐前速/短效胰島素調(diào)整第六章運(yùn)動(dòng)治療第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。胰腺/胰島移植胰腎聯(lián)合移植腎移植后胰腺/胰島移植單純胰腺/胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞治療口服降糖藥第七章其他治療方法第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。糖尿病酮癥及酮癥酸中毒低血糖癥糖尿病高血糖高滲狀態(tài)乳酸酸中毒第八章急性并發(fā)癥的診治第三十頁(yè)，共48頁(yè)。胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，以及升糖激素不適當(dāng)升高引起的，高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征，兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一，主要發(fā)生在T1DM，最常見(jiàn)原因感染第八章急性并發(fā)癥的診治糖尿病酮癥酸中毒定義及概述第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。煩渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀加重呼吸深快等酸中毒表現(xiàn)尿量減少、血壓下降等失水表現(xiàn)，甚至昏迷兒童患者表現(xiàn)可不典型，可以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等就診第八章急性并發(fā)癥的診治糖尿病酮癥酸中毒主要臨床表現(xiàn)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。診斷：血糖明顯升高，血酮/尿酮顯著陽(yáng)性，代謝性酸中毒治療原則：大量補(bǔ)液小劑量胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因素及并發(fā)癥第八章急性并發(fā)癥的診治糖尿病酮癥酸中毒診斷及治療第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。低血糖：血糖水平≤3.9mmol/l臨床表現(xiàn)與血糖水平，血糖下降速度有關(guān)交感興奮癥狀：心悸、震顫、出汗、饑餓感中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、抽搐反復(fù)發(fā)作者可直接發(fā)展為嚴(yán)重低血糖昏迷第八章急性并發(fā)癥的診治低血糖癥定義及臨床表現(xiàn)第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。胰島素/降糖藥物劑量過(guò)大未按時(shí)進(jìn)食，進(jìn)食過(guò)少酒精攝入運(yùn)動(dòng)量增加第八章急性并發(fā)癥的診治低血糖癥誘因及預(yù)防小劑量開(kāi)始使用胰島素，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量定時(shí)定量進(jìn)餐避免酗酒、空腹飲酒運(yùn)動(dòng)前增加碳水化合物攝入第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。微血管病變腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變大血管病變冠心病腦卒中間歇性跛行，下肢壞疽第九章慢性并發(fā)癥的篩查及治療第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。12歲以上患者病程>2年后每年檢查微量白蛋白尿青春期前診斷的患者在診斷時(shí)即開(kāi)始篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；青春期后診斷的患者在病程≥5年時(shí)每年型視網(wǎng)膜病變篩查≥12歲的患者中行血脂測(cè)定控制T1DM慢性并發(fā)癥主要在于控制血糖、血脂、血壓及改善微循環(huán)第九章慢性并發(fā)癥的篩查及治療第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。自身免疫多內(nèi)分泌腺病綜合征（APS）APS-1：念珠菌病+甲旁減+Addison’s病19%患者可合并T1DMAPS-2：Addison’s病+自身免疫性甲狀腺疾病+T1DMAPS-3：最常見(jiàn)

自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)+除外Addison’s病以外的另

一種內(nèi)分泌疾病T1DM+AITD最常見(jiàn)，稱為APS3v型

T1DM確診后需進(jìn)行TPOAb、甲狀腺功能檢測(cè)，篩查AITD第十章伴發(fā)疾病第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。術(shù)前：提前入院控制血糖；術(shù)前6h禁食，停用對(duì)應(yīng)餐前胰島素，仍用基礎(chǔ)胰島素輸注避免發(fā)生酮癥術(shù)中：開(kāi)辟兩條靜脈通路，各使用胰島素及5%葡萄糖；術(shù)中每30-60min監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整靜脈胰島素速度術(shù)后：恢復(fù)正常飲食前予以胰島素靜脈輸注，其后可予胰島素皮下注射第十一章特殊時(shí)期臨床管理圍手術(shù)期管理第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。BS>10mmol/L時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始使用靜脈輸注胰島素治療BS目標(biāo)控制值：7-10mmol/LBS以4-6mmol/L/h下降，12-24h內(nèi)達(dá)標(biāo)第十一章特殊時(shí)期臨床管理重癥監(jiān)護(hù)管理第四十頁(yè)，共48頁(yè)。孕前：全面篩查慢性并發(fā)癥及合并癥

胰島素控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)

餐前3.9-6.5mmol/L,餐后<8.5mmol/L,HbA1c<7.0%孕中：空腹/餐前/睡前血糖

餐后1h≤7.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c<6.0%分娩后：胰島素用量將明顯減少，避免低血糖第十一章特殊時(shí)期臨床管理妊娠期間管理第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。T1DM常見(jiàn)社會(huì)心理問(wèn)題包括一般心理行為問(wèn)題焦慮與抑郁進(jìn)食障礙認(rèn)知障礙行為和品行障礙不依從第十二章社會(huì)心理問(wèn)題及對(duì)策第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。評(píng)估結(jié)構(gòu)式/半結(jié)構(gòu)式訪談量表檢測(cè)對(duì)策提高糖尿病工作者的認(rèn)識(shí)加強(qiáng)患者及家屬的糖尿病教育專業(yè)的心理行為干預(yù)，采用適當(dāng)藥物治療第十二章社會(huì)心理問(wèn)題及對(duì)策第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。高危篩查：易感基因、自身抗體、代謝指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)T1DM高危人群一級(jí)預(yù)防：控制各種危險(xiǎn)因素預(yù)防T1DM發(fā)生，目前尚無(wú)有效措