中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南-2013年修訂

`兒童慢性咳嗽的定義咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線片未見明顯異常者第一頁，共35頁。`兒童慢性咳嗽的的常見病因

嬰幼兒期，學(xué)齡前期（0-6周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征遷延性細菌性支氣管炎胃食管返流等學(xué)齡期（>6周歲至青春期）咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征心因性咳嗽等第二頁，共35頁?？?.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA）

1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA）咳嗽變異性哮喘是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因第三頁，共35頁。CVA的臨床特征和診斷線索（1）持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)較長時間抗菌治療無效（2）支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解第四頁，共35頁。(3)支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性(4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。第五頁，共35頁。2．上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)：UACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因[良]。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)第六頁，共35頁。UACS的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2~4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷。第七頁，共35頁。3．（呼吸道）感染后咳嗽(post-infectioncough，PIC)：PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。第八頁，共35頁。PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，是我國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的第3位，占21.72%。需指出的是，感染后咳嗽通常是指病毒感染后的氣道高反應(yīng)性，病程具有自限性。如果病因明確為百日咳桿菌或肺炎支原體等感染引起的慢性咳嗽就歸為感染性咳嗽。第九頁，共35頁。4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：國內(nèi)有報告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%?！皹?gòu)成比研究”報告中GERC僅占0．62％，但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占30．77％。24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標準，但完成該項操作有一定難度和(或)家長不同意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不能在未開展此項監(jiān)測的條件下就結(jié)論GERC在我國少見。

[專家觀點]。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童GERC的臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；(2)咳嗽也可在進食后加??；(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。第十頁，共35頁。5．心因性咳嗽(psychogeniccough)：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童[良]。心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。第十一頁，共35頁。6．其他原因引起的慢性咳嗽：

(1)

非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(non-asthmaeosinophilicbronchitis，NAEB)：1989年Gibson首先報道EB，在成人慢性咳嗽病因中占13．5％，“構(gòu)成比研究”報告中NAEB僅占0．57％，如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細胞計數(shù)尚不普及有關(guān)[專家觀點]。NAEB的臨床特征與診斷線索：①刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部x線片正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。第十二頁，共35頁。(2)過敏（變應(yīng)性）咳嗽：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘，CVA或NAEB等，文獻中將這類咳嗽稱為過敏性咳嗽（變應(yīng)性咳嗽）（專家觀點）臨床特征與診斷線索：咳嗽持續(xù)>4周，成刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。第十三頁，共35頁。(3)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3—7d咳嗽明顯減輕乃至消失。第十四頁，共35頁。(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。第十五頁，共35頁。7．多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的[良]?！皹?gòu)成比研究”報告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8．54％，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50．13％，其次是PIC合并UACS(26．10％)。第十六頁，共35頁。三、需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因

1．先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉一氣管一支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管一肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。

第十七頁，共35頁。2．異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人最常見的癥狀，明確診斷則應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是l～3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進入“沉默區(qū)”。第十八頁，共35頁。3．特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴重低估的急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破(DPT)疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護者(學(xué)齡期兒童)

[專家觀點]。第十九頁，共35頁。4．遷延性細菌性支氣管炎(protract／persistentbacterialbronchitis，PBB)：PBB是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關(guān)注[良]。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期等，是指由細菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。PBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例如氣道軟化)等密切相關(guān)。

第二十頁，共35頁。PBB臨床特征和診斷線索：(1)濕性(有痰)咳嗽持續(xù)>4周；(2)胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎；(3)抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；(4)支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和(或)細菌培養(yǎng)陽性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽”。第二十一頁，共35頁。[兒童慢性咳嗽診斷及鑒別診斷流程]一、診斷方法

1．病史詢問：詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質(zhì)(如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜問咳嗽或運動后加重等)、有無打鼾，有無異物或可疑異物吸人史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素(如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等)第二十二頁，共35頁。2．體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、腭扁桃體和(或)增殖體有無肥大／腫大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發(fā)紺、杵狀指等，尤其要注意檢查肺部及心臟。第二十三頁，共35頁。3．輔助檢查：(1)影像學(xué)檢查：慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)作胸部x線檢查，依據(jù)胸部x線片有無異常，決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部x線片仍不能明確診斷或病情復(fù)雜的患兒，可以行胸部CT檢查以明確診斷。對懷疑增殖體肥大／腫大的患兒，可以攝頭頸部側(cè)位片，了解增殖體增大的情況。鼻竇部CT片若顯示鼻竇黏膜增厚4mm以上、或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特征性改變。考慮到放射線對兒童可能的損害，鼻竇部CT不宜列為常規(guī)檢查，而對其結(jié)果的解釋尤其在1歲以下小兒也需慎重，因為兒童鼻竇發(fā)育尚不完善(上頜竇、篩竇出生時雖存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、骨結(jié)構(gòu)不清晰，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”的過多診斷。第二十四頁，共35頁。PPT模板下載：

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（2）肺功能：5歲以上患兒應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，并可根據(jù)第1秒用力呼氣量進一步做支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以助CVA、NAEB和AC的診斷與鑒別診斷。(3)鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大／腫大的患兒，可以做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。（4）支氣管鏡檢查：對懷疑氣道發(fā)育畸形、氣道異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支氣管鏡檢查及灌洗。(5)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)，可以明確或提示呼吸道感染病原，也可根據(jù)嗜酸性粒細胞百分率明確NAEB的診斷。第二十五頁，共35頁。PPT模板下載：

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(6)血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗：對懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽、了解患兒有無特應(yīng)性體質(zhì)等有一定參考價值。(7)24小時食管下端pH監(jiān)測：是確診GERC的金標準。對懷疑GERC患兒，應(yīng)進行此項檢查。(8)呼出氣NO(eNO)測定：eNO的升高與嗜酸粒細胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)，測定eNO可作為輔助診斷CVA、EB的非侵入性檢查方法”。(9)咳嗽感受器敏感性檢測：懷疑AC時可行此項檢測，在兒童期該技術(shù)尚需在開展中積累經(jīng)驗。第二十六頁，共35頁。PPT模板下載：

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二、診斷與鑒別診斷流程

應(yīng)該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。應(yīng)重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應(yīng)注意各病因引起咳嗽在24h內(nèi)的好發(fā)時相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按CVA、UACS和PIC順序進行診斷性治療。具體診斷步驟和思路參見流程圖(圖1)。第二十七頁，共35頁。PPT模板下載：

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兒童慢性咳嗽常見病因的治療原則如下：

一、CVA治療

可予以口服B2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周，也有使用透皮吸收型B2受體激動劑(妥洛特羅)，咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸人糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周[B]第二十八頁，共35頁。PPT模板下載：

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[兒童慢性咳嗽的治療]

兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療[E／A]。病因不明者，可進行經(jīng)驗性對癥治療；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估，ACCP的觀點和“構(gòu)成比研究”的結(jié)果均提示在慢性咳嗽診治過程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視[E／B]，強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素[B]。第二十九頁，共35頁。PPT模板下載：

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二、UACS治療

根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：

1．過敏性(變應(yīng)性)鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療[B]。

2．鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑[E／B]或祛痰藥物治療[C]。

第三十頁，共35頁。PPT模板下載：

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3．增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕～中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1～3個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療[C]。第三十一頁，共35頁。PPT模板下載：

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三、PIC治療

PIC通常具有自限性，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療[c]。第三十二頁，共35頁。PPT模板下載：

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