心律失常緊急處理共識()

心律失常緊急處理

專家共識鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院趙智琛趙肸現(xiàn)在是1頁\一共有92頁\編輯于星期二心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)現(xiàn)在是2頁\一共有92頁\編輯于星期二心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)現(xiàn)在是3頁\一共有92頁\編輯于星期二

心律失常緊急處理的總體原則識別和糾正血液動力學障礙糾正與處理基礎疾病和誘因衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理急性期抗心律失常藥物應用原則現(xiàn)在是4頁\一共有92頁\編輯于星期二識別和糾正血液動力學障礙血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學不穩(wěn)定時不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療血液動力學相對穩(wěn)定者根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當治療策略，必要時可觀察現(xiàn)在是5頁\一共有92頁\編輯于星期二識別和糾正血液動力學障礙異位心動過速電復律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度≥0.12秒？現(xiàn)在是6頁\一共有92頁\編輯于星期二糾正與處理基礎疾病和誘因心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同心律失常病因明確者在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療有關基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南進行基礎疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒

應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生現(xiàn)在是7頁\一共有92頁\編輯于星期二糾正與處理基礎疾病和誘因

----首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面

即當前對患者危害較大的方面現(xiàn)在是8頁\一共有92頁\編輯于星期二衡量獲益與風險對危及生命的心律失常多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常多考慮風險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙現(xiàn)在是9頁\一共有92頁\編輯于星期二兼顧治療與預防心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)，根本措施包括：加強基礎疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物如有適應證，建議射頻消融或起搏治療現(xiàn)在是10頁\一共有92頁\編輯于星期二心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時沒有充足的時間來詳細詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點：

——既往有無心臟??？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時間？

——體檢集中于判定有無血流動力學障礙：血壓，意識，胸痛，心衰現(xiàn)在是11頁\一共有92頁\編輯于星期二

心律失常本身的處理血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整QRS波時限寬窄QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長P、QRS波是否相關

終止心律失常

改善癥狀現(xiàn)在是12頁\一共有92頁\編輯于星期二急性期抗心律失常藥物的應用原則根據(jù)基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮現(xiàn)在是13頁\一共有92頁\編輯于星期二心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理心律失常緊急處理常用技術(shù)現(xiàn)在是14頁\一共有92頁\編輯于星期二一.竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當竇性心動過速、體位改變時引起竇性心動過少見現(xiàn)在是15頁\一共有92頁\編輯于星期二竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別現(xiàn)在是16頁\一共有92頁\編輯于星期二竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是根本措施在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-受體阻滯劑）現(xiàn)在是17頁\一共有92頁\編輯于星期二竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果：

出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙

出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）現(xiàn)在是18頁\一共有92頁\編輯于星期二二.室上性心動過速概述特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復發(fā)作老年或患有嚴重器質(zhì)性疾病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動過速，在診斷室上性心動過速前應注意和其他心律失常如心房撲動、房性心動過速相鑒別現(xiàn)在是19頁\一共有92頁\編輯于星期二室上性心動過速診斷要點在II、V1導聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷食管導聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助當AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助現(xiàn)在是20頁\一共有92頁\編輯于星期二室上性心動過速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心Valsalva法壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）現(xiàn)在是21頁\一共有92頁\編輯于星期二室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選室上性心動過速停止后立即停止注射使用時應注意避免低血壓、心動過緩腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥物以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥現(xiàn)在是22頁\一共有92頁\編輯于星期二普羅帕酮IC類，鈉通道阻滯劑，輕中度抑制心肌收縮力適應證：室上速，Af/AF現(xiàn)在是23頁\一共有92頁\編輯于星期二用法及劑量室上速：1~2mg/kg（一般可用70mg），10M內(nèi)緩慢IV；單次最大量不超過140mg。無效者10~15M后可重復一次，總量不超過210mg。室上速終止即停止注射Af/AF：轉(zhuǎn)復Af：2mg/kg稀釋后IV＞10M，無效可在15M后重復，最大量280mg現(xiàn)在是24頁\一共有92頁\編輯于星期二注意事項中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心肌缺血、低血壓、緩慢心律失常、室內(nèi)傳導阻滯、肝腎功能不全者相對禁忌不良反應室內(nèi)傳導阻滯加重，QRS波增寬誘發(fā)或使原有心力衰竭加重口干、舌唇麻木頭痛、頭暈、惡心現(xiàn)在是25頁\一共有92頁\編輯于星期二維拉帕米，地爾硫卓IV類，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢AVN傳導，延長AVN不應期，擴張血管，負性肌力作適應癥控制Af/AF心室率室上速特發(fā)性室速（僅限于維拉帕米）現(xiàn)在是26頁\一共有92頁\編輯于星期二用法及劑量維拉帕米：2.5~5.0mg稀釋后＞2mIV。無效者每隔15~30m后可再注射5~10mg。累積劑量可用至20~30mg地爾硫卓：15~20mg（0.25mg/kg）稀釋后＞2mIV。無效者10~15m后可再給20~25mg（0.35mg/kg）緩慢IV。繼之根據(jù)需要1~5μg/kg/m靜滴現(xiàn)在是27頁\一共有92頁\編輯于星期二注意事項及不良反應除維拉帕米可用于特發(fā)性室速外，只建議用于窄QRS心動過速不能用于預激綜合征伴Af/AF、收縮功能不全心衰、伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速患者不良反應低血壓心動過緩誘發(fā)或加重心衰現(xiàn)在是28頁\一共有92頁\編輯于星期二腺苷機制：短暫控制竇房結(jié)頻率、房室結(jié)傳導、血管擴張適應癥室上速穩(wěn)定的單形寬QRS心動過速的鑒別診斷及治療現(xiàn)在是29頁\一共有92頁\編輯于星期二方法、劑量、注意事項3~6mg稀釋后快速IV，如無效，間隔2m可再給6~12mg注意事項支氣管哮喘、預激綜合征、冠心病者忌用有可能致Af,做好電復律準備心臟移植術(shù)后、服用雙嘧達莫、卡馬西平、經(jīng)中心靜脈用藥者減量有嚴重SAN,AVN傳導障礙者不適用現(xiàn)在是30頁\一共有92頁\編輯于星期二不良反應面紅、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶不適等，可在數(shù)分鐘內(nèi)消失竇性停搏、AVB支氣管痙攣現(xiàn)在是31頁\一共有92頁\編輯于星期二室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

現(xiàn)在是32頁\一共有92頁\編輯于星期二特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作不接受電復律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選孕婦：孕婦風險大于胎兒時考慮治療

首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用現(xiàn)在是33頁\一共有92頁\編輯于星期二三.房性心動過速的處理短陣房性心動過速如無明顯血液動力學影響，可觀察，糾正引起房性心動過速的病因和誘因持續(xù)房性心動過速可選擇藥物轉(zhuǎn)律，當無法終止或有藥物禁忌時，可考慮控制心室率慢性持續(xù)性房性心動過速合并心衰可選用可使用洋地黃或胺碘酮，慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥現(xiàn)在是34頁\一共有92頁\編輯于星期二四.心房顫動與房撲分類初發(fā)性(Primary

):初次發(fā)作陣發(fā)性(

Paroxysmal):

7天內(nèi)能夠自行終止或持續(xù)小于48h，經(jīng)治療轉(zhuǎn)復竇律持續(xù)性(Persistent):持續(xù)時間超過7天，或持續(xù)時間大于48小時但不足7天經(jīng)治療轉(zhuǎn)復竇律長期持續(xù)性

(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，但經(jīng)適當治療仍能夠轉(zhuǎn)復竇律永久性(

permanent):不適合或不愿意接受治療者現(xiàn)在是35頁\一共有92頁\編輯于星期二心房顫動的診斷要點現(xiàn)在是36頁\一共有92頁\編輯于星期二房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎疾病的治療上游疾病治療12導聯(lián)心電圖獲益風險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀現(xiàn)在是37頁\一共有92頁\編輯于星期二心房顫動急性發(fā)作期的治療目的評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療維持血液動力學穩(wěn)定減輕心房顫動所致的癥狀現(xiàn)在是38頁\一共有92頁\編輯于星期二心房顫動急性期的抗凝指征考慮復律（無論電復律還是藥物復律）可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動或陣發(fā)心房顫動）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）

現(xiàn)在是39頁\一共有92頁\編輯于星期二房顫合并血栓栓塞的危險因素.CHA2DS2-VASc評分方法危險因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全

1高血壓

1年齡≥75歲

2糖尿病

1中風/TIA/血栓史

2血管病變

1年齡65～74歲

1性別（女性）

1總分值

9

評分小于1者不抗凝，等于1者可口服華法林或阿司匹林，推薦華法林，大于等于2者口服華法林現(xiàn)在是40頁\一共有92頁\編輯于星期二心房顫動的心臟復律心房顫動發(fā)作<48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素現(xiàn)在是41頁\一共有92頁\編輯于星期二心房顫動的室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）

合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物

合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物，一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥現(xiàn)在是42頁\一共有92頁\編輯于星期二心房顫動急性復律的指征伴有血液動力學障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復的禁忌證，也可復律現(xiàn)在是43頁\一共有92頁\編輯于星期二近期發(fā)作的心房顫動血液動力學不穩(wěn)定急診擇期直流電復律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程現(xiàn)在是44頁\一共有92頁\編輯于星期二心房撲動心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大心房撲動電復律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J開始藥物轉(zhuǎn)復時可因心房率減慢，房室傳導加速而使心室率突然加快，如導致癥狀加重，應立即電復律現(xiàn)在是45頁\一共有92頁\編輯于星期二預激綜合征合并心房顫動與心房撲動房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別，相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動現(xiàn)在是46頁\一共有92頁\編輯于星期二短時間內(nèi)不能自行終止，應首選同步電復律藥物治療：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）

這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快復律后建議患者接受射頻消融治療

預激綜合征合并心房顫動與心房撲動現(xiàn)在是47頁\一共有92頁\編輯于星期二五.室性期前收縮室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者現(xiàn)在是48頁\一共有92頁\編輯于星期二室性期前收縮的處理治療基礎疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理合并器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，建議口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應用抗心律失常藥物不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服現(xiàn)在是49頁\一共有92頁\編輯于星期二六.寬QRS波心動過速寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？現(xiàn)在是50頁\一共有92頁\編輯于星期二血流動力學

穩(wěn)定的寬QRS

心動過速現(xiàn)在是51頁\一共有92頁\編輯于星期二寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復律血液動力學穩(wěn)定者病史：查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理現(xiàn)在是52頁\一共有92頁\編輯于星期二心電圖和食管心電圖

室房分離現(xiàn)在是53頁\一共有92頁\編輯于星期二七.非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s診治建議無器質(zhì)性心臟病沒有預后意義，一般不需特殊急診處理應注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）器質(zhì)性心臟病患者很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥現(xiàn)在是54頁\一共有92頁\編輯于星期二八.持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩(wěn)定伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速首選胺碘酮，次選利多卡因，只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時現(xiàn)在是55頁\一共有92頁\編輯于星期二伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療

治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥現(xiàn)在是56頁\一共有92頁\編輯于星期二胺碘酮III類，多離子通道阻滯劑適應癥室性心律失常（血液動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速，不伴QT間期延長的多形性室性心動過速）Af/AF、房速心肺復蘇現(xiàn)在是57頁\一共有92頁\編輯于星期二用法及劑量負荷量150mg，用葡萄糖液稀釋后10mIV，繼之以1mg/m靜滴，若需要，間隔10~15m可重復負荷量150mg,稀釋后緩慢靜注，靜脈維持量根據(jù)心律失常酌情調(diào)整，24H最大靜脈用量不超過2.2g亦可按照如下用法:負荷量5mg/kg,0.5~1.0h靜滴,繼之50mg/h靜滴現(xiàn)在是58頁\一共有92頁\編輯于星期二心肺復蘇300mg或5mg/kg稀釋后快速IV。再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復，可再追加一次150mg或2.5mg/kg稀釋后快速IV。如果循環(huán)未恢復，不需要靜注邊碘酮。如果循環(huán)恢復，為預防心律失常復發(fā)，可應用維持量現(xiàn)在是59頁\一共有92頁\編輯于星期二注意事項及不良反應靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時甚至數(shù)天，因人而異。有時需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期，即使室性心動過速的發(fā)作需反復電復律，也不說明胺碘酮無效，若無不良反應堅持使用不能用于QT間期延長的TdP低血鉀、嚴重心動過緩易出現(xiàn)促心律失常作用不良反應：低血壓、心動過緩、靜脈炎、肝功能損害應用胺碘酮的第2日起每天檢查肝功能現(xiàn)在是60頁\一共有92頁\編輯于星期二利多卡因Ib類，鈉通道阻滯劑血液動力學穩(wěn)定的室性心動過速（不做首選）：負荷量1~1.5mg/kg(一般用50~100mg），2~3m內(nèi)IV,必要時間隔5~10m重復。但最大量不超過3mg/kg。負荷量后繼以1~4mg/m靜點維持室顫/無脈室性心動過速（不做首選）：1~1.5mg/kgIV。如果室顫/無脈室性心動過速持續(xù)，每隔5~10m后可再用0.5~0.75mg/kgIV,直到最大量為3mg/kg現(xiàn)在是61頁\一共有92頁\編輯于星期二注意事項及不良反應老年人、心衰、心源性休克、肝或腎功能障礙時應減少用量。連續(xù)應用24~48H后半衰期延長，應減少維持量不良反應：語言不清、意思改變、肌肉搐動、眩暈、心動過緩、低血壓、舌麻木現(xiàn)在是62頁\一共有92頁\編輯于星期二不間斷室性心動過速特點：特殊類型的室速，多為持續(xù)性單形性，室率120~160，血液動力學相對穩(wěn)定，可維持數(shù)天或十余天不等，電復律也不能終止，一般藥物無效，其間可穿插1~2個竇性心搏，但竇性心律不能持久可見于特發(fā)室速，也見于結(jié)構(gòu)性心臟病如心梗后室速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起較難終止現(xiàn)在是63頁\一共有92頁\編輯于星期二不宜選用多種或過大劑量抗心律失常藥，使病情復雜化。應用IC類或維拉帕米等藥物時，一旦出現(xiàn)負性變力性作用，更不易處理只要血液動力學穩(wěn)定，胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時應用，逐日累加劑量，到接近負荷量時（7~10g），多數(shù)能終止發(fā)作。在胺碘酮負荷過程中可再試用電復律現(xiàn)在是64頁\一共有92頁\編輯于星期二九.加速性室性自主心律

心室率大多為60~80次/分，很少超過100次/分.常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導阻滯應用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因現(xiàn)在是65頁\一共有92頁\編輯于星期二加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病現(xiàn)在是66頁\一共有92頁\編輯于星期二十.多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W不穩(wěn)定者應按心室顫動處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

現(xiàn)在是67頁\一共有92頁\編輯于星期二先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速β受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因β受體阻滯劑多形性室性心動過速處理流程現(xiàn)在是68頁\一共有92頁\編輯于星期二QTc=0.74現(xiàn)在是69頁\一共有92頁\編輯于星期二尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

現(xiàn)在是70頁\一共有92頁\編輯于星期二在監(jiān)護導聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長現(xiàn)在是71頁\一共有92頁\編輯于星期二獲得性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理根據(jù)相關指南或共識尋找QT間期延長的危險因素，進行危險分層對獲得性QT間期延長的高?；颊?，積極糾正危險因素，防止TdP的發(fā)生停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)(1~2g稀釋后15~20mIV。靜點維持0.5~1.0g/h)現(xiàn)在是72頁\一共有92頁\編輯于星期二靜脈補鉀：將血鉀維持在4.5-5.0mmol/L心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌現(xiàn)在是73頁\一共有92頁\編輯于星期二先天性QT間期延長伴TdP少見的遺傳性心臟病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)心律失常?，F(xiàn)在是74頁\一共有92頁\編輯于星期二通過詢問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長的因素，應考慮先天性QT間期延長綜合征減少或避免誘發(fā)因素先天性QT間期延長所致的TdP有自限性，一般可自行終止，不能自行終止者，應給予電復律治療β受體阻滯劑可作為首選藥物利多卡因及口服美西律對先天性QT間期延長綜合征第3型可能有效急性期處理后，應評價是否有埋藏式體內(nèi)除顫器(ICD)指征先天性長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理現(xiàn)在是75頁\一共有92頁\編輯于星期二QT=400ms多形性室速現(xiàn)在是76頁\一共有92頁\編輯于星期二QT正常的多形性室速Q(mào)T間期正常的多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病，合并缺血、心力衰竭、低氧血癥及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動過速，常是出現(xiàn)嚴重心律失常的征兆病因治療室性心動過速發(fā)作頻繁，可應用β受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因現(xiàn)在是77頁\一共有92頁\編輯于星期二十一.室顫/無脈搏的室速盡早進行規(guī)范的心肺復蘇(CPR)盡早電復律實行至少1次電復律和2minCPR后心室顫動／無脈室性心動過速仍持續(xù)時，可靜脈應用腎上腺素、胺碘酮，之后再次電復律現(xiàn)在是78頁\一共有92頁\編輯于星期二十二.室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理基礎交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

現(xiàn)在是79頁\一共有92頁\編輯于星期二室性心動過速/心室顫動風暴的治療糾正誘因、加強病因治療室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因?qū)Τ掷m(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速應給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法若患者已安裝ICD，應調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常