公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)換證復(fù)核要求

/附件Ⅰ馬路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)換證復(fù)核申請書申請機(jī)構(gòu)名稱：（章）申請日期：年月日交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填表須知一、本表統(tǒng)一采納A4尺寸紙張，內(nèi)容必需打印，檢測機(jī)構(gòu)對(duì)填表內(nèi)容的真實(shí)、牢靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時(shí)，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第頁，共頁。三、“所屬法人機(jī)構(gòu)”指的是檢測機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人其所屬的法人機(jī)構(gòu)。若為獨(dú)立法人的此項(xiàng)不填。四、本《申請書》所選“□”內(nèi)打“√”。五、檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷。六、本《申請書》適用換證和增項(xiàng)復(fù)核的申請。

一、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)綜合狀況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)□社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機(jī)構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機(jī)構(gòu)性質(zhì)□社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人電話手機(jī)營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號(hào)人員狀況持試驗(yàn)檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗(yàn)檢測工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)試驗(yàn)檢測用房總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別誕生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗(yàn)檢測年限試驗(yàn)檢測證書編號(hào)申請類型□換證復(fù)核□增項(xiàng)復(fù)核申請換證復(fù)核等級(jí)類型或增項(xiàng)內(nèi)容已有等級(jí)類型或

已批準(zhǔn)的增項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)證/認(rèn)可狀況（認(rèn)證/認(rèn)可部門/時(shí)間/證號(hào)）二、組織機(jī)構(gòu)框圖注：1.獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系;2.非獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)在母體法人中所處位置、全部（人事、財(cái)務(wù)、后勤保障）二級(jí)機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.干脆關(guān)系用實(shí)線連接，間接關(guān)系用虛線連接。三、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別誕生日期照片學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間職務(wù)試驗(yàn)檢測證書編號(hào)業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗(yàn)檢測業(yè)績本人簽名：注：主要負(fù)責(zé)人指機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。四、試驗(yàn)檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動(dòng)狀況一覽表內(nèi)容申報(bào)等級(jí)（或上次復(fù)核）狀況目前狀況檢測人員職務(wù)姓名職稱試驗(yàn)檢測證書編號(hào)職務(wù)姓名職稱試驗(yàn)檢測證書編號(hào)行政負(fù)責(zé)人行政負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人（目前仍有人在崗），檢測員人（目前仍有人在崗），相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)：人檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人，檢測員人，相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)：人檢測人員變動(dòng)狀況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備：臺(tái)（套），價(jià)值：萬元儀器設(shè)備：臺(tái)（套），價(jià)值：萬元主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機(jī)構(gòu)地址：用房面積：m2，其中試驗(yàn)室m2機(jī)構(gòu)地址：用房面積：m2，其中試驗(yàn)室m2

五、在崗人員一覽表第頁共頁序號(hào)姓名性別誕生年月崗位職務(wù)任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱試驗(yàn)檢測證書編號(hào)勞動(dòng)合同（年限）社會(huì)保險(xiǎn)（保險(xiǎn)種類）從事試驗(yàn)檢測年限是否新增人員/來本機(jī)構(gòu)時(shí)間注：新增人員是指上次等級(jí)評(píng)定或換證復(fù)核后增加的人員。六、試驗(yàn)檢測業(yè)務(wù)范圍表第頁共頁序號(hào)試驗(yàn)檢測參數(shù)采納的試驗(yàn)檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注一、土申請參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)12…非強(qiáng)制性參數(shù)12…未申請參數(shù)：二、集料……注：1.填寫時(shí)應(yīng)按馬路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及參數(shù)依次分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以馬路工程綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加部分。七、試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備一覽表第頁共頁序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價(jià)（元）量程或規(guī)格精確度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注一、土強(qiáng)制性儀器設(shè)備12…非強(qiáng)制性儀器設(shè)備12…缺少的儀器設(shè)備：二、集料…注：1.填寫時(shí)應(yīng)按馬路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及參數(shù)依次填寫，填完一個(gè)大項(xiàng)的強(qiáng)制性、非強(qiáng)制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下一個(gè)大項(xiàng)的儀器設(shè)備，上表以馬路工程綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)申報(bào)只填寫增加部分。八、試驗(yàn)檢測主要業(yè)績一覽表第頁共頁序號(hào)項(xiàng)目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項(xiàng)目（或授權(quán)）負(fù)責(zé)人起止日期完成狀況注：1.填寫時(shí)應(yīng)按時(shí)間依次填寫，現(xiàn)場檢測項(xiàng)目應(yīng)填寫具有肯定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機(jī)構(gòu)技術(shù)實(shí)力的項(xiàng)目?，F(xiàn)場核查時(shí)應(yīng)供應(yīng)合同或監(jiān)督備案通知書作為證明材料。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加部分。九、實(shí)際開展參數(shù)一覽表第頁共頁序號(hào)項(xiàng)目批準(zhǔn)參數(shù)實(shí)際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計(jì)%個(gè)個(gè)個(gè)注：1.填寫時(shí)應(yīng)按馬路工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)依次填寫，現(xiàn)場核查時(shí)應(yīng)供應(yīng)報(bào)告原件。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表序號(hào)培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間主講人參與培訓(xùn)的試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)效果注：按參與新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參與行業(yè)新方法的宣貫培訓(xùn)，參與行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)學(xué)問培訓(xùn)，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)學(xué)問培訓(xùn)等分類填寫。十一、參與實(shí)力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)記錄一覽表序號(hào)項(xiàng)目（參數(shù)）名稱實(shí)力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)

組織單位參與單位起止日期參與人員評(píng)價(jià)結(jié)果十二、受表彰和懲罰（包括通報(bào)