心肌梗死病人的護理王芳

概述

臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖進行性改變、發(fā)熱和血清心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。粥樣斑塊CompanyLogo現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期二病因及發(fā)病機制

基本病因：

是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄（超過75%）（冠脈栓塞、炎癥、痙攣、先天性畸形偶見）CompanyLogo現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期二病因及發(fā)病機制發(fā)病機制：

在冠脈嚴重狹窄的基礎上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死①粥樣斑塊增大、破潰、出血，痙攣、血栓形成等使冠脈管腔完全閉塞②心律失常、休克、脫水、手術等致心排血量驟降使冠狀動脈血流量銳減③重體力活動、情緒激動等是心肌耗氧量劇增，冠脈供血不足CompanyLogo現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期二病因及發(fā)病機制誘因：飽餐：進食血液粘稠度增加脂肪栓睡覺時：血流慢血液粘稠度增加運動、便秘、勞累：①血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。②冠脈缺血、中斷心肌壞死心肌細胞不可再生，心肌細胞減少心功能下降并發(fā)癥CompanyLogo現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與心肌梗死的部位、面積大小、側支循環(huán)的建立密切相關

1、先兆癥狀：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動時心悸、煩躁等前驅癥狀，其中：既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等。ECG呈明顯缺血改變。及時處理，可使部分病人避免心肌梗塞的發(fā)生CompanyLogo現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)2、癥狀：（1）疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點是：無明顯的誘因，常于休息時發(fā)生部位和性質與心絞痛相似（壓榨、窒息或燒灼樣、且放射）疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、恐懼、有瀕死感持續(xù)時間長,可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解（2）全身癥狀：心動過速、發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等，24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正相關，T38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)大約一周。CompanyLogo現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

（3）心律失常：是心肌梗塞極為常見的癥狀（75%-95%），多發(fā)生在起病的1~2周內．而以24h內最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。其特點為頻發(fā)（>5次/分）、多源性、成對或RonT現(xiàn)象的室早或短陣室速，往往為心室顫動的先兆。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯CompanyLogo現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

（4）心衰：因心肌壞死使心肌收縮力減弱或不協(xié)調導致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰。多發(fā)生于起病最初幾天，發(fā)生率為32%-48%。

（5）休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致。多發(fā)生于起病后數(shù)小時至一周內，發(fā)生率20%。表現(xiàn)為：面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏快而細弱、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。

（6）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)，重癥可發(fā)生呃逆。CompanyLogo現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

3、體征：（1）心濁音界正?；蛟龃蟆Ｐ穆试隹旎驕p慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。（2）血壓：早期可有血壓增高，但幾乎所有病人都會出現(xiàn)血壓下降。CompanyLogo現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

實驗室及其他檢查：（1）心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病理性Q波以及ST-T動態(tài)改變；（2）血清心肌酶檢查可發(fā)現(xiàn)肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高和動態(tài)變化，血常規(guī)檢查：WBC↑、ESR↑，可持續(xù)1-3周。（3）放射性核素心肌顯象及超聲心動圖檢查有助于定位診斷。CompanyLogo現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期二并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調或斷裂2.心臟破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后綜合癥CompanyLogo現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期二治療要點原則：盡早使缺血的心機得到血液再灌注，挽救瀕死心肌?？s小心肌缺血范圍，防止梗死面積擴大，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心衰及各種并發(fā)癥，防止猝死。

1、一般治療：1）、絕對臥床休息1W2）、吸氧：持續(xù)吸氧2-3天，2~5L/min3）、監(jiān)測：ICU或CCU病房3-5天，心電監(jiān)護儀進行監(jiān)護：心率、心律、BP、SaO2,肺毛細血管契壓和靜脈壓、心功能等。CompanyLogo現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期二治療要點①哌替啶（杜冷?。┘茸⑸浠騿岱绕は伦⑸?。②疼痛較輕者可用可待因。2、解除疼痛：盡快解除病人疼痛

CompanyLogo現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期二治療要點CompanyLogo現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期二治療要點

4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg靜脈注射,5-10分鐘重復一次，直至消失，或總量達300mmg后1-3mmg/min靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改為口服。室顫立即非同步直流電復律，心動過緩可用阿托品，嚴重房室傳導阻滯時安裝臨時起搏器。

5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒縮障礙或血容量不足。可采用補充血容量、升壓藥、及血管擴張劑、糾酸等治療，無效時PTCA、支架植入，使冠脈再通。

6、治療心力衰竭：心梗后24h內避免使用洋地黃。急性左心衰：利尿劑、嗎啡、血管擴張劑（硝普鈉）輕者硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯舌下含服CompanyLogo現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期二治療要點

7、其他治療：

①抗凝療法：（溶栓治療后，防止梗死面積擴大）肝素靜脈滴注或華法林口服。抗血小板聚集的藥物抑制血栓形成如阿司匹林

②

β受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾）鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫卓、尼群地平、緩釋劑如氨氯地平）血管緊張素轉換酶抑制劑（卡托普利、依那普利）③極化液療法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u靜脈滴注。Qd,7-14天為一療程。為心肌提供能量的同時，使心肌細胞膜恢復極化狀態(tài)，改善心肌的收縮功能，減少心律失常的發(fā)生，使抬高的S-T段恢復到等電位線上。④促進心肌代謝藥物：維生素C、維生素B1、ATP、COA、細胞色素C、等加入5%-10%GS靜脈滴注，QD，兩周一療程。1,6二磷酸果糖10g稀釋后靜脈滴注，BID，1周一療程.CompanyLogo現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期二護理評估

（一）健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期二護理評估（二）身體狀況

有上述癥狀和體征(三）心理-社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。CompanyLogo現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期二護理評估

（四）實驗室及其他檢查CompanyLogo現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期二心電圖特征性改變CompanyLogo現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期二心電圖演變過程呈動態(tài)改變

數(shù)小時內：無異常或出現(xiàn)異常高大的雙支不對稱的T波數(shù)小時后：ST段明顯弓背向上抬高數(shù)小時至2日：出現(xiàn)病理性Q波CompanyLogo現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期二（四）輔助檢查下壁心梗CompanyLogo現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期二

護理診斷/問題1.急性疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關。2．自理缺陷與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關3.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。4．恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關。5．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。6．潛在并發(fā)癥

心律失常、心力衰竭和心源性休克。

CompanyLogo現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期二護理目標

1.病人自覺疼痛程度減輕或消失。2.病人活動耐力增加。3.病人恐懼感消失。4.病人能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘。

5.臥床期間病人生活需要得到全面、及時的滿足，病人表示滿意。CompanyLogo現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期二護理措施

1.休息與活動：（1）安置病人于冠心病監(jiān)護室（CCU），心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護一周，向病人介紹CCU的情況及心電監(jiān)護儀的作用，消除病人的焦慮、恐懼。（2）根據(jù)病情安置病人于半臥位或平臥位，第1～3日絕對臥床休息，4-6日床上肢體活動，保持室內舒適、安靜、謝絕探視。（3）心肌梗死第1～2周后，幫助病人逐步離床站立和在室內緩步走動。（4）第3～4周可室外活動，嘗試上下樓梯。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，有并發(fā)癥者適當延長臥床時間。CompanyLogo現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期二護理措施

2.飲食護理：低鹽、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化、少量多餐。在第1周進食流質，第2周逐步進食稀飯或面條等半流質，第3周可吃軟食，一個月病情好轉可進低脂普食。

3.排便護理：了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。CompanyLogo現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期二護理措施4、病情觀察

1）連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5～7日，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每1～2h測量并記錄血壓、脈搏和呼吸。2）觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。3）隨時監(jiān)測血清酶及生化檢查，了解病人血電解質、血氣分析、心肌酶學改變。CompanyLogo現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期二護理措施5、用藥護理：嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶 栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即 終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出 凝血時間。CompanyLogo現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期二護理措施6、對癥護理

1)心源性休克：半臥位、高流量吸氧、觀察生命體征、尿量、神志。保持輸液通暢，生活護理。2）心衰及心律失常的護理。3）介入治療的護理。7、心理護理：1）專人守護病人，給予心理支持。2）醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。3）協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力。CompanyLogo現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期二健康教育

（一）幫助病人調整和改變以往的生活方式：

告訴病人應攝入低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、低鹽、低糖、豐富維生素飲食，少食多餐，控制體重，戒煙酒，保持大便通暢。指導病人調整生活方式，緩和工作壓力，保持平和、樂觀的心態(tài)，保證充足睡眠。洗澡時不宜在飽餐后或饑餓時進行。提供適合病人所需的健康指導材料。指導病人認識并防治與冠心病有關的危險因素。CompanyLogo現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期二健康教育

（二）與病人及家屬共同制定康復方案：

病人出院后的康復目標為:出院后3-4周內提高體力的適應性，以緩慢散