意識障礙健康評估

ApoA-I/ABCA1通過STAT3/TTP途徑促進炎癥因子mRNA的降解

第十七節(jié)意識障礙

現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。1、定義現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二“開關”系統(tǒng)：包括經典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結構（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。意識意識內容：大腦皮質功能活動（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動），通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產生。2、病因、病機現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二內感覺沖動外感覺沖動腦干網(wǎng)狀結構丘腦大腦皮層2、病因、病機現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質神經元完整性

(中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構

現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二

感染性因素：顱內感染、全身嚴重感染非感染性因素（1）顱腦疾?。耗X血管疾病、腦腫瘤、外傷（2）內分泌與代謝障礙：甲狀腺危象、低血糖昏迷、肝性腦病、尿毒癥等（3）其他：心血管疾病、外源性中毒、物理性及缺氧性損傷、水、電解質紊亂CompanyLogo2、病因、病機現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二嗜睡意識模糊譫妄昏睡昏迷

CompanyLogo3、臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二（1）嗜睡最輕意識障礙病理性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應刺激除去后又再入睡呼之能醒，醒而能答CompanyLogo現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二（2）意識模糊：CompanyLogo比嗜睡深能保持簡單精神活動定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二（3）昏睡疼痛可醒、答非所問、轉而即睡CompanyLogo2、昏睡熟睡狀態(tài)、強刺激可醒（壓迫眶上神經）、醒后能答，答非所問、轉而即睡現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二（4）昏迷CompanyLogo意識持續(xù)中斷或完全喪失分為：輕度、中度、重度共同點：持續(xù)意識喪失，任何刺激均不能喚醒，無自主運動現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二輕度昏迷中度昏迷CompanyLogo對疼痛剌激有反應深、淺反射存在（角膜反射、對光反射、吞咽反射），眼球轉動對各種刺激無反應（強烈刺激除外）深、淺反射遲鈍，眼球無轉動現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二深度昏迷對各種刺激均無反應深、淺反射均消失全身肌肉松弛二便失禁CompanyLogo現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二（5）譫妄：CompanyLogo興奮性增高為主的高級神經中樞急性功能失調狀態(tài)意識清晰度下降，定向力障礙感覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不安，言語雜亂可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經系統(tǒng)疾病等現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二意識障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點？輕重現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二意識障礙程度意識障礙進程相關的疾病史或誘因身體反應通過交談觀察思維、反應、定向力痛覺實驗、角膜反應、瞳孔對光反射格拉斯哥昏迷評分量表CompanyLogo4、評估要點現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二易受傷害、生活處理能力改變壓瘡，肢體攣縮、畸形口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染感知能力、環(huán)境識別能力改變無自主運動咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食不能控制二便意識障礙家庭壓力相關護理診斷？對機體的影響有哪些？相關護理診斷？現(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二1、病史與起病情況

起病時間、發(fā)病前有無誘因、病情進展情況及病程長短等。發(fā)病急驟并成為疾病首發(fā)癥狀的常見于腦血管意外、顱腦損傷、外源性中毒、中樞神經系統(tǒng)急性感染。緩慢發(fā)生的昏迷多見于腦腫瘤和代謝疾病，如肝性腦病，尿毒癥等；高熱或烈日下工作而突然昏迷應考慮日射病。有無急性重癥感染、高血壓病、嚴重心律失常、糖尿病、肺性腦病、肝腎疾病、顱腦外傷、癲癇等病史；有無類似發(fā)作史；有無毒物或藥物接觸史等?，F(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二

2、臨床特點：意識障礙程度

根據(jù)病人對刺激的反應，回答問題的準確性、肢體活動情況、痛覺試驗、神經反射等判斷有無意識障礙及程度。也可以按格拉斯哥昏迷評分表（GCS）對意識障礙的程度進行評估，見表3-2。將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3—15分，14—15分為正常，8—13分表示患者已有程度不等的意識障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。評估中應注意運動反應的刺激部位應以上肢為主，并以其最佳反應記分。通過動態(tài)的GCS評分和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性。現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二Glasgow昏迷評分表8-13分意識障礙；≤7分淺昏迷；≤3分深昏迷

反應得分

睜眼反應

有目的和自發(fā)性睜眼聞聲睜眼疼痛剌激睜眼任何剌激無睜眼反應

4321最佳運動反應

可按指令動作對疼痛剌激能定位對疼痛剌激有肢體退縮反應疼痛剌激時肢體過屈(去皮質強直)疼痛剌激時肢體過伸(去大腦強直)對疼痛剌激無反應

654321語言反應

能準確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能回答上述問題用字不當，但字意可辨言語模糊不清，字意難辨任何剌激無語言反應

54321評分項目現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二3、伴隨癥狀：先發(fā)熱后有意識障礙——重癥感染性疾病先有意識障礙然后有發(fā)熱——腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血意識障礙伴高血壓——腦出血，高血壓腦病、尿毒癥意識障礙伴低血壓——感染性休克伴呼吸緩慢——嗎啡、巴比妥類、有機磷等中伴偏癱——腦出血，腦梗死、顱內占位性病變伴腦膜刺激征——腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二

4、診斷、治療及護理經過：

是否作過必要的輔助檢查以明確診斷；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護理措施的應用及療效等?，F(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期二

5、意識障礙的身體反應：

定時測量生命體征，觀察瞳孔變化。注意有無大小便失禁；有無咳嗽反射及吞咽反射的減弱或消失；有無肺部感染或尿路感染的發(fā)生；有無口腔炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍；有無營養(yǎng)不良及壓瘡形成；有無肢體肌肉攣縮、關節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限。現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期二1.急性意識障礙：與腦出血有關；與腦炎有關；與日射病有關等2.清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關。3.有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽反射、吞咽反射減弱或喪失有關

4.口腔黏膜改變：與意識障礙所致吞咽減弱有關。5.完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關。6.排便失禁；與意識障礙所致排便失控有關。7.營養(yǎng)失調：低于機體需要量；與意識障礙不能正常進食有關。8.有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關。9.軀體移動障礙：與意識障礙所致自主運動喪失有關?，F(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期二

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