中暑、淹溺與觸電教案及講稿

重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院教案及講稿課程名稱急救護(hù)理學(xué)年級(jí)2008授課專業(yè)教師職稱授課方式大課 學(xué)時(shí)2題目章節(jié)第十章中暑、淹溺與觸電教材名稱急危重癥護(hù)理學(xué)作者周秀華出版社人民衛(wèi)生出版社版次2007年3月第二版第22次印刷教學(xué)目的要求掌握中暑的定義、各類中暑的臨床表現(xiàn)以及急救護(hù)理理解中暑發(fā)生的原因、發(fā)病機(jī)制了解淹溺的類型和主要病理變化，急救護(hù)理要點(diǎn)。常見觸電方式，觸電時(shí)主要病理生理變化和急救原則。教學(xué)難占八、、中暑發(fā)生的機(jī)制教學(xué)重占八、、掌握中暑的定義、各類中暑的臨床表現(xiàn)以及急救護(hù)理淹溺的緊急救護(hù)觸電的緊急救護(hù)外語(yǔ)要求英語(yǔ)教學(xué)方法手段多媒體分廿參考資料1、《急診醫(yī)學(xué)》，王一鏜，人民衛(wèi)生出版社，2、《急重癥護(hù)理學(xué)》，王與紅、周蘭妹，人民軍醫(yī)出版社，2003年3月第1版教研室意見教學(xué)組長(zhǎng)： 教研室主任：年月曰投影3投影3分提問第十章中暑、淹溺和觸電各位同學(xué)：大家好，很多人都和我一樣喜歡夏天因?yàn)橄奶鞄Ыo我們太多快樂回憶但是隨著夏天的到來有一些環(huán)境性疾病也悄然而至，比如今天我們要學(xué)習(xí)的中暑、淹溺和觸電，先看一下本節(jié)的教學(xué)目標(biāo)：掌握中暑的定義、了解中暑的誘發(fā)因素、理解中暑的機(jī)制、掌握重度中暑的類型及相關(guān)的臨床表現(xiàn)、掌握中暑的急救護(hù)理。先看一下下面的病例：患者男，65歲，農(nóng)民。2006年8月9日在戶外勞動(dòng)4h后突發(fā)神志不清,昏倒在地，急診入院。查體：T40℃，HR110次/min，R32次/min，Bp90/60mmHg，深昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓約1.5cm,對(duì)光反射消失。雙肺大量痰鳴音，雙下肢陣發(fā)性抽搐，大小便失禁。輔助檢查：血?dú)夥治鍪綢型呼衰，呼吸性堿中毒。血常規(guī)示白細(xì)胞增高。電解質(zhì)檢查示低鈉、低氯、低鉀。頭顱CT未見異常。胸片提示肺部感染。根據(jù)描述請(qǐng)大家回答兩個(gè)問題:1、該患者發(fā)生了什么？2、您的判斷依據(jù)是什么？有的同學(xué)說是發(fā)生了腦血管意外，因?yàn)樗前l(fā)生在腦血管意外的高發(fā)年齡，有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征和表現(xiàn)，但是有的同學(xué)說是中暑，同學(xué)們的意見不一，接下來我們就來學(xué)習(xí)中暑的相關(guān)知識(shí)先了解中暑的定義一、定義 投影大家目前公認(rèn)下面的定義，即中暑指的是“由于高溫或烈日曝曬等引起體溫調(diào)節(jié)功3分能紊亂所致的體熱平衡失調(diào)，水鹽代謝紊亂或腦組織細(xì)胞受損等而引發(fā)的一組臨床綜合征，又稱急性熱致疾患?！保ˋcuteheatillness,heatemergency,heatinjuryI從該定義可以看出，首先，病因明確，高溫環(huán)境，是急性熱致性疾病，其次，臨床表現(xiàn)比較多樣，不單純是表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷等，而是可出現(xiàn)由于包括機(jī)體產(chǎn)熱、散熱平衡失調(diào)，水鹽代謝紊亂和腦組織細(xì)胞直接受到熱損害等機(jī)制所引起的一組臨床綜合征。這三種紊亂可能同時(shí)存在，但也可能是某一種占主要地位。從定義可以看出，中暑發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但最初的啟動(dòng)因素是環(huán)境溫度升高導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)過程的紊亂。簡(jiǎn)單回顧一下正常體溫的調(diào)節(jié)。正常人體溫之所以能夠維持恒定，是因?yàn)樵谙虑鹉X投影（天平圖）體溫調(diào)節(jié)中樞的作用下，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱處于一種平衡狀態(tài)。：3分鐘

產(chǎn)熱方式：內(nèi)臟代謝一靜息狀態(tài)下主要產(chǎn)熱方式骨骼肌運(yùn)動(dòng)——運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的主要產(chǎn)熱方式機(jī)體散熱方式：同學(xué)們現(xiàn)在坐在教室里，主要的散熱方式是什么呢？對(duì)了，這個(gè)時(shí)候機(jī)體80%的熱通過輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流散發(fā)，只有約20%的熱是通過蒸發(fā)發(fā)散的，當(dāng)然還有很小比例的熱由其他方式散發(fā)。其他方式：比如排泄大小便、外界空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)經(jīng)鼻腔加熱等。蒸發(fā)：隨著溫度的增高，蒸發(fā)散熱所占比例增加。如果現(xiàn)在不是冬天，而是大投?。ㄌ炱绞奶?；大家也不是坐在教室里，而是到大操場(chǎng)上上體育課，機(jī)體又如何散熱呢？對(duì)，蒸衡影）天平失發(fā)。環(huán)境溫度達(dá)到35℃以上時(shí)，蒸發(fā)散熱幾乎成為機(jī)體散熱的唯一方式因此在高溫 、環(huán)境中機(jī)體蒸發(fā)散熱的能力至關(guān)重要。通常情況下，人在外界環(huán)境溫度升高的情況下生活或工作，會(huì)通過體溫調(diào)節(jié)能力維持產(chǎn)熱和散熱平衡。這是機(jī)體的熱適應(yīng)能力。產(chǎn)熱、散熱、熱適應(yīng)構(gòu)成了人體維持體熱平衡的天平，如果由于某些誘發(fā)因素，使機(jī)體產(chǎn)熱增多或散熱下降，或者是對(duì)熱的適應(yīng)力下降，天平都無法維持平衡，很容易發(fā)生中暑。因此下面我們討論有哪些因素可以導(dǎo)致天平失衡，誘發(fā)中暑。10’二、誘發(fā)因素書上中提到很多誘發(fā)因素：肥胖、缺乏體育鍛煉、過度勞累、存在某些疾病，如糖尿病、心血管病、和下丘腦病變等。其實(shí)它們都是通過破壞天平的平衡在起作用。根據(jù)作用環(huán)節(jié)，可以歸納為這樣三大類：.引起產(chǎn)熱增加的因素：可以發(fā)生在哪些情況呢？對(duì)，像前面我們講的高溫下站軍姿、大操場(chǎng)上上體育課。還有像建筑工人、田間勞動(dòng)的農(nóng)民以及參加競(jìng)技比賽的運(yùn)動(dòng)員等等這些高溫環(huán)境中進(jìn)行強(qiáng)體力勞動(dòng)者。機(jī)體產(chǎn)熱都是增加的，易發(fā)生熱蓄積。.導(dǎo)致散熱能力下降的因素：湖北有個(gè)村莊，一到夏天，發(fā)生中暑的村民特別多，結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)原來是這里的村民長(zhǎng)期食用一種土榨的棉籽油，由于毒物的作用，使汗腺受到廣泛破壞，這樣會(huì)發(fā)生什么情況呢？對(duì)，汗腺無法正常工作，機(jī)體散熱能力下降，出汗機(jī)能受阻，所以特別容易中暑。這種情況還可以發(fā)生在什么人呢？先天性汗腺缺乏，大面積燒傷引起的皮膚廣泛受損的病人。.導(dǎo)致機(jī)體對(duì)熱的適應(yīng)能力下降的因素：隨著生活水平的提高，我們基本上都是生活在空調(diào)環(huán)境中，因此出現(xiàn)了一種空調(diào)病，得這種病的人很奇怪，他們平時(shí)產(chǎn)熱、散熱機(jī)能都正常，但一旦處于高溫環(huán)境，特別容易中暑，這是怎么回事呢？原來天平的第三個(gè)環(huán)節(jié)出問題了，機(jī)體的熱適應(yīng)能力下降。當(dāng)機(jī)體熱適應(yīng)能力下降時(shí)，容易發(fā)生代謝紊亂而導(dǎo)致中暑。主要見于糖尿病、心血管疾病病人、老年人、產(chǎn)婦。這三種情況可以引起天平失衡，但它們具體又是怎么誘發(fā)中暑的呢？這就是我們下面要討論的中暑的發(fā)病機(jī)制。投影10分舉例舉列投影15分投影10分舉例舉列投影15分三、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).重度中暑根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，可分為四種類型，中暑高熱、中暑衰竭、中暑痙攣和日射病。投影舉例(1)中暑痙攣(heatcramp)講到中暑痙攣，去年，我在搶救室工作時(shí)，曾經(jīng)在不到半小時(shí)，遇到3個(gè)工人因?yàn)槟_抽筋來看病。原來這些人都是在中華新城工作、大量出汗、大量喝水，干著干著活突然兩腿就抽筋了，坐到地上不敢動(dòng)彈，小腿邦邦硬。過1、2投影舉例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為嚴(yán)重的肌肉痙攣伴收縮痛。好發(fā)部位：多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌多見，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。發(fā)作特點(diǎn)：痙攣性，對(duì)稱性，陣發(fā)性。多見于健康的青壯年。老年人通常不發(fā)生中暑痙攣，為什么呢？因?yàn)槔夏耆撕苌儆袡C(jī)會(huì)在高溫下從事強(qiáng)體力勞動(dòng)而大量出汗，即使是大量出汗，由于一般老年人口渴中樞不敏感，也不太可能大量飲水，所以發(fā)生中暑痙攣的可能性比較小。大量出汗但又不注意補(bǔ)充水分，不是要低血容量了，這位同學(xué)提的好，正因?yàn)檫@樣，老年人容易出現(xiàn)血容量不足，發(fā)生中暑衰竭。(2)中暑衰竭(heatexhaustion)如前所述，高熱時(shí)大量出汗而不注意補(bǔ)充水分容易導(dǎo)致血容量減少；另外高溫時(shí)為了增加散熱，體表血管是擴(kuò)張的，這時(shí)正常人內(nèi)臟血管會(huì)發(fā)生相應(yīng)的收縮，但老年人或有心血管疾患者由于血管調(diào)節(jié)功能障礙，未發(fā)生內(nèi)臟血管的相應(yīng)收縮，因此病人出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。具體可以有哪些臨床癥狀呢？臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：起病往往非常迅速，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，繼而胸悶、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、體位性昏厥、血壓下降，手足抽搐甚至昏迷，即循環(huán)衰竭征象。多見于老年人或有心血管疾患者。上述兩類中暑的發(fā)生都和機(jī)體大量出汗有關(guān)。一旦環(huán)境溫度持續(xù)升高，出汗速度過快，最終導(dǎo)致汗腺疲勞或衰竭，又會(huì)如何呢？(3)中暑高熱(heatstroke)又稱熱射病(thermoplegia)。(機(jī)制：汗腺疲勞或衰竭，汗腺不能正常工作，出汗就停止、無法正常散熱，發(fā)生熱蓄積，因此體溫急劇升高。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為“三聯(lián)癥”，即弋高熱：直腸溫度可超過41℃，甚至高達(dá)43℃e皮膚干燥灼熱而無汗(汗腺細(xì)胞脫水變性，出汗速度明顯減慢，發(fā)生汗衰竭)e嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊哂胁煌潭纫庾R(shí)障礙，嗜睡、木僵甚至昏迷，昏迷持續(xù)24h以上者，部分人可能發(fā)生不可逆性腦損傷。發(fā)生往往非常迅速，可以先有1?2天的先兆癥狀，3/4患者突然起病，行路過程中突然倒地。如果累及其他組織細(xì)胞，病人可以出現(xiàn)其他癥狀：肺水腫、心功能不全、肝腎功能不全以及DIC。好發(fā)于老年人和熱適應(yīng)不良者。除上述中暑類型，很多書上還列舉了一類(4)日射病(sunstroke)

（機(jī)制：是指強(qiáng)烈日光直接照射頭部時(shí)間過長(zhǎng)，腦組織溫度急劇升高，腦細(xì)胞發(fā)生變性壞死）表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，無論全身受熱還是頭部受熱，肛溫和鼓膜溫度都平行上升，因此許多學(xué)者認(rèn)為日射病就是熱射病。大家對(duì)日射病了解即可。了解了上述中暑類型，請(qǐng)問是不是都得等到病人出現(xiàn)了上述的某些癥狀，病人才算中暑呢？對(duì)，不是。這三類中暑只是屬于中暑中比較嚴(yán)重的類型，屬于重度中暑。其實(shí)在很多情況下，中暑病人并不表現(xiàn)出這么嚴(yán)重的癥狀，但他們同樣屬于中暑。他們屬于先兆中暑和輕度中暑。.先兆中暑先兆中暑患者體溫正?；蚵陨?，不超過38℃。主要為一些非特異性身體不適的表現(xiàn)。高溫環(huán)境下勞動(dòng)工作一定時(shí)間后，出現(xiàn)過量出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中。先兆中暑者若能及時(shí)脫離高溫環(huán)境，短時(shí)間休息后，癥狀可很快消除。.輕度中暑先兆中暑若未及時(shí)處理，機(jī)體由代償轉(zhuǎn)為失代償，體內(nèi)熱能開始蓄積，除了先兆中暑的表現(xiàn)外，體溫開始升高，如果①體溫達(dá)到38℃以上；②面色潮紅、胸悶、心率加快、皮膚灼熱；（體溫升高的表現(xiàn)）；③有早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。輕度中暑如進(jìn)行及時(shí)有效的處理，3?4小時(shí)可恢復(fù)正常。重度中暑則需要急診處置。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于中暑病人，尤其是處于先兆中暑和輕度中暑的病人一定要注意及時(shí)處置，防止它們進(jìn)一步發(fā)展至重度中暑，造成嚴(yán)重后果。當(dāng)一個(gè)可能是中暑的病人來到急診室，根據(jù)上面講的臨床表現(xiàn)，我們是不是就可以下結(jié)論，同時(shí)判斷他的病情嚴(yán)重程度呢？對(duì)，不可以。我們還需要做全面的病情評(píng)估。四、病情評(píng)估病情評(píng)估的內(nèi)容包括哪些？大家應(yīng)該比較熟悉，除了臨床表現(xiàn)，還有病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷。投影（一）病史評(píng)估任何一種疾病，病史都是非常重要的。首先中暑病人的病史中最顯著的特征就是所處環(huán)境的溫度升高，往往在7、8月份多發(fā)，炎熱的夏季、連續(xù)多日的高溫。其次，收集病史時(shí)患者或家屬可能會(huì)告訴你，他在高溫的環(huán)境里工作了一段時(shí)間里，突然出現(xiàn)了一系列癥狀體征，這是病史的另一特點(diǎn)，起病急驟。病人從處于高溫環(huán)境到出現(xiàn)癥狀體征的平均就診時(shí)間只有12.3h。同時(shí)通過詢問病史可能還會(huì)發(fā)現(xiàn)患者多存在其他一些誘發(fā)因素。（二）臨床表現(xiàn)我們前面已講述過。投影（三）實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性表現(xiàn)。投影投影5分投影投影5分電解質(zhì)檢查可有低氯、低鈉、高鉀其他肝腎功能的改變等。廣州曾經(jīng)有一女大學(xué)生，踉同學(xué)一起去逛街，回來走到校門口突然倒地昏迷，同學(xué)送去醫(yī)院，當(dāng)時(shí)正值中暑發(fā)病高峰，按正規(guī)的中暑治療，但病人第三天還是死亡了。這是怎么回事呢？經(jīng)過尸體解剖，證實(shí)原來這個(gè)女大學(xué)生并不是中暑，而是腦血管畸形破裂出血所導(dǎo)致的昏迷?？梢妼?duì)于懷疑中暑的病人，鑒別診斷十分重要。這個(gè)病人就是因?yàn)樵跊]有明確診斷、治療三天中一直沒有效果但醫(yī)生仍不考慮她是不是存在其他疾病、耽誤了最佳診斷和治療時(shí)機(jī)的情況下，最終死亡的。可見愛傷觀念的重要性。（四）診斷與鑒別診斷診斷典型中暑病例一般并不困難，在高溫環(huán)境下突然發(fā)生高熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是本病的特征。但是必須注意的是，中暑的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性，都可能由很多病因引起，因此必須注意與其他易引起高熱伴昏迷的疾病相鑒別。如中毒性痢疾、流行性乙型腦炎、腦血管意外等。請(qǐng)大家結(jié)合正在學(xué)習(xí)的內(nèi)外科護(hù)理學(xué)自學(xué)。我們?cè)賮砜磩偛诺牟±夯颊吣校?5歲，農(nóng)民。2006年8月9日在戶外勞動(dòng)4h后突發(fā)神志不清，昏倒在地，急診入院。查體：T40℃，HR110次/min，R32次/min，Bp90/60mmHg，深昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓約1.5mm,對(duì)光反射消失。雙肺大量痰鳴音，雙下肢陣發(fā)性抽搐，大小便失禁。根據(jù)上述描述，您認(rèn)為病人發(fā)生了什么情況？你有什么判斷依據(jù)？五、急救護(hù)理對(duì)各種類型的中暑，急救措施無非兩大類，一是降溫，二是對(duì)癥處理，減輕中暑造成的各器官系統(tǒng)的損害。只是病情嚴(yán)重程度不同，所采取的具體降溫措施和對(duì)癥處理的內(nèi)容不同。（一）先兆中暑和輕度中暑的處理降溫措施包括物理降溫和藥物降溫，物理降溫又可進(jìn)一步分為環(huán)境降溫、體表降溫和體內(nèi)降溫（降低機(jī)體的中心溫度）。.降溫⑴物理降溫，這里有一幅圖，非常有意思這就是在2006年公交車公司為了防止乘客中暑，在每個(gè)座位旁都配了一個(gè)裝有冰塊的降溫桶，起到了一個(gè)體表物理降溫的作用，讓大家隨時(shí)都能涼快涼快。1）環(huán)境降溫：離開高熱環(huán)境，安置于20℃?25℃房間內(nèi)2）體表降溫：冷水擦浴，擦面部、四肢或全身的物理降溫措施，至肛溫降至8c以下。3）體內(nèi)降溫：飲用含鹽冰水或飲料若經(jīng)物理降溫，患者體溫仍持續(xù)在38.5℃以上，可考慮藥物降溫2）口服藥物：水楊酸類解熱藥物，如阿司匹林、消炎痛等舉例投影15分若患者并沒有其他更嚴(yán)重表現(xiàn)，采取上述措施即可，在家中可處理。若患者出現(xiàn)了舉例投影15分2.早期循環(huán)衰竭的處理：一般給予5%葡萄糖鹽水500ml快速靜脈滴注。（二）重癥中暑的處理.降溫也是物理降溫和藥物降溫措施就要更為有力，必須在醫(yī)院內(nèi)才能完成（1）物理降溫：1）環(huán)境降溫：離開高熱環(huán)境，使室內(nèi)溫度維持在20℃?25℃2）體表降溫：冰袋（icepack）：在頭、頸、腋窩、腹股溝等大血管走行處放置冰袋。但是冰袋很容易就化了不能持久的更有針對(duì)性的降溫，所以現(xiàn)在我們有了電子冰毯這個(gè)更加先進(jìn)的降溫措施。擦?。╯pongebath）（evaporativecooling）:用加入少量乙醇（5%?100k濃度）的冰水或冷水擦拭全身皮膚,至皮膚發(fā)紅。冰（冷）水擦拭順序：順動(dòng)脈走行，提高降溫效率。上肢：自側(cè)頸一一肩一一上臂外側(cè)一一手背自側(cè)胸一一腋窩一一上臂內(nèi)側(cè)一一肘窩手心背部：自頸下一臀部下肢：自骼骨一一大腿外側(cè)一一足背；自腹股溝一一大腿內(nèi)側(cè)一一足內(nèi)踝；自臀下一一大腿后側(cè)一一國(guó)窩一一足足艮冰水浸?。╥mmersioncooling）：將病人采用半坐臥位，浸于含有碎冰塊，水溫在15?16℃的冷水中，水面不超過病人的乳頭平面。并隨時(shí)控制水溫，保持在15?16℃；浸浴每達(dá)10?15分鐘應(yīng)將病人抬離水面，測(cè)肛溫1次，一般可在20分鐘內(nèi)體溫下降2?4℃,如肛溫下降至38℃時(shí)，即停止浸浴;下降的溫度若又回升到39℃以上時(shí)，可再行浸浴。3）體內(nèi)降溫：①用4?10℃的5%葡萄糖鹽水1000ml經(jīng)股動(dòng)脈向心性注入病人體內(nèi)；②用4?10℃的10%葡萄糖鹽水1000ml注入病人胃內(nèi)；③用4?10℃的10%葡萄糖鹽水1000ml給病人灌腸。（2）藥物降溫：在物理降溫?zé)o效時(shí)使用，必須與物理降溫同時(shí)使用。藥物降溫可防止肌肉震顫，減少機(jī)體分解代謝，從而減少機(jī)體產(chǎn)熱，擴(kuò)張周圍血管，以利散熱。主要有1）氯丙嗪：25?50mg稀釋在4℃的葡萄糖鹽水500ml內(nèi)，快速靜脈滴注，2小時(shí)內(nèi)滴注完畢。2）地塞米松：10mg靜脈注射以及納絡(luò)酮等2.對(duì)癥處理1）糾正水電解質(zhì)紊亂2）防止各種并發(fā)癥。下面我們來做一個(gè)小結(jié)：第二節(jié)淹溺概況：發(fā)達(dá)國(guó)家多見于游泳池中淹死，發(fā)展中國(guó)家則以江、河、湖、塘及水井中淹死多見。在美國(guó)0到19歲兒童意外傷害死亡中，溺水是第二位死因。國(guó)內(nèi)資料顯示，

溺水是1至14歲兒童意外死亡的首要原因。江蘇省調(diào)查0到14歲小兒中，意外死亡原因中，溺水占首位，城市兒童中車禍?zhǔn)鞘孜?。?guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，兒童落水原因中，岸邊行走或岸邊玩耍不慎落水者占73.8%。婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目研究指出，兒童溺水死亡主要發(fā)生在夏季，5至8月溺水死亡率占全年的55.8%。投影2分投影淹溺（drowning投影2分投影也有學(xué)者根據(jù)淹溺者的呼吸心跳情況進(jìn)行了進(jìn)一步分類，認(rèn)為真正的淹溺者是指那些已經(jīng)處于臨床死亡狀態(tài)的人，呼吸心跳完全停止的人，而在救出水面后處于暫時(shí)性窒息，大動(dòng)脈搏動(dòng)仍然存在者稱為近乎淹溺（neardrowning）。這一分類對(duì)病情和預(yù)后的估計(jì)具有重要意義。常見原因不會(huì)水的落入水中未及時(shí)得救往往難以生還。會(huì)水的呢？一一淹死的都是會(huì)游泳的入水后過度疲勞冷水造成抽筋有大浪或旋渦水下情況不明（游泳池，有水草，有淤泥）舉例〃/有大學(xué)上游泳課，后來死亡人，游至排水口處被吸住/2）有報(bào)道，有8個(gè)小孩到水塘游泳，死百人生還8人，水下淤泥導(dǎo)致施個(gè)跳入水中后頭限入淤泥中。分類根據(jù)呼吸道內(nèi)是否有大量水涌入分為干性淹溺和和濕性淹溺。而大多數(shù)人在淹沒入水中之后，先反射性屏氣，但不可能時(shí)間過長(zhǎng)，過幾十秒種，不得不張開嘴巴，同時(shí)做吸氣動(dòng)作。（一）干性淹溺落入水中之后，約有10%的人會(huì)因水嗆入氣管內(nèi)發(fā)生反射性喉痙攣，導(dǎo)致窒息、缺氧，這種類型的淹溺稱為干性淹溺。（二）濕性淹溺人在水下隨著吸氣動(dòng)作，水及水中的其他物質(zhì)（水草、泥沙或其他污染物質(zhì)）進(jìn)入呼吸道和胃。根據(jù)吸入水的物理性質(zhì)又分為海水淹溺和淡水淹溺。江、河、湖的水為淡水，吸入水的物理性質(zhì)不同，引起機(jī)體的病理生理變化也是不同的。病理生理變化（一）低氧血癥無論干性淹溺還是濕性淹溺，最終的結(jié)果都是窒息缺氧，并進(jìn)一步發(fā)生高碳酸血癥，代謝性酸中毒。(二)血液和電解質(zhì)的變化濕性淹溺時(shí)，由于水進(jìn)入肺，并與血液中的成分進(jìn)行物質(zhì)交換，因此很容易導(dǎo)致血液各種成分的改變。海水淹溺和淡水淹溺是不同的。.海水淹溺海水內(nèi)含有3.5%氯化鈉和大量鈣鹽、鎂鹽，為高滲性液體，吸入肺泡后，高滲壓使血管內(nèi)的液體或血漿大量進(jìn)入肺泡內(nèi)，而海水中的電解質(zhì)進(jìn)入血液。(1)急性肺水腫、心力衰竭。(2)血容量降低(3min內(nèi)可減少40%),血液濃縮。(3)各種電解質(zhì)含量增高，高血鈉，高血鈣，高血鎂高鈣血癥影響可使心跳緩慢、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，甚至心跳停止。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，擴(kuò)張血管和降低血壓。.淡水淹溺低滲透性液體，當(dāng)人體大量吸入淡水后，低滲性液體經(jīng)肺組織滲透迅速滲入肺毛細(xì)血管而進(jìn)入血液循環(huán)。(1)血容量劇增可引起肺水腫和心力衰竭，(2)低滲性液體使紅細(xì)胞腫脹、破裂，發(fā)生溶血(3)隨紅細(xì)胞破裂大量鉀離子和血紅蛋白釋出進(jìn)入血漿，造成高鉀血癥和血紅蛋白血癥。過量的血紅蛋白(堵塞腎小管引起)一一急性腎功能衰竭。高血鉀癥一一心臟驟停。(4)淡水進(jìn)入血液循環(huán)稀釋血液還可出現(xiàn)低鈉血癥、低氯血癥和低蛋白血癥。(三)淹溺性低體溫海水淹溺更為多見。由于海水與人體溫溫差大，導(dǎo)熱系數(shù)又大于空氣25~30倍，因此，很容易發(fā)生體溫降低。中度低體溫(中心溫度30~34度)者可出現(xiàn)意識(shí)喪失，加重誤吸，并可誘發(fā)心律失常。舉例英國(guó)對(duì)二次世界大戰(zhàn)期間的海上死亡萬多人調(diào)查統(tǒng)計(jì)，23死于低體溫。但另一方面，低體溫又對(duì)機(jī)體有一種保護(hù)作用，復(fù)蘇的成功率增高。舉例有報(bào)道淹溺者體溫降低至4度以下，心跳呼吸停止8加〃以上，患者復(fù)蘇成功。(四)其他變化水中有毒物質(zhì)的損害：淡水淹溺包括淡水中含有各種有毒有害物質(zhì)的污染水淹溺，淹溺時(shí)污染水進(jìn)入肺內(nèi)除上述機(jī)制反應(yīng)外，可附加腐生物和化學(xué)物的刺激、中毒作用。發(fā)生急性中毒、肺部感染和肺不張，死亡率極高。臨床表現(xiàn)隨淹溺時(shí)間長(zhǎng)短，發(fā)生窒息的輕重程度不同而有所不同嚴(yán)重者可發(fā)生意識(shí)喪失、呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。面色紫紺、四肢冰冷，輕的可僅有嗆咳。由于損害程度不同，全身各器官系統(tǒng)可出現(xiàn)相應(yīng)的變化書)。輔助檢查淹溺患者的實(shí)驗(yàn)室檢查不是為了進(jìn)一步明確診斷，更多的是為了監(jiān)測(cè)病情。.血?dú)夥治鲆灰坏脱?，酸中?電解質(zhì)檢查一一電解質(zhì)紊亂海水淹溺和淡水淹溺不同.尿液檢查一一血紅蛋白含量反應(yīng)溶血程度.X線檢查一一斑片狀浸潤(rùn)，密度增高陰影，以內(nèi)側(cè)帶和肺底為多。通常于12小時(shí)至6天內(nèi)恢復(fù)正常。如果胸片異常加重或肺內(nèi)陰影持續(xù)存在10天以上，則提示吸水后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。板書10’投影緊急救護(hù)三個(gè)階段，脫離危險(xiǎn)環(huán)境，復(fù)蘇（心、肺、腦）和糾正水電解質(zhì)紊亂（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù).水中自救?不會(huì)游泳者落水后要鎮(zhèn)靜不慌。舉手掙扎時(shí)，會(huì)使人下沉。正確的做法是踢掉雙鞋，放松肢體等待浮出水面，肺象一個(gè)氣囊，屏氣后比重比水輕，下沉一段時(shí)間后，人會(huì)自動(dòng)上浮，感覺上浮后人盡可能保持仰臥位，使頭后仰。只要不亂掙扎，人在水下不會(huì)失去平衡，這樣口鼻將最先浮出水面。用嘴吸氣，用鼻呼氣，以防嗆水。不要試圖使整個(gè)頭離開水面，這是一個(gè)致命性的錯(cuò)誤，不會(huì)游泳者不可能做到。只要能維持口鼻在水面能夠呼吸和呼救即可。以平靜的心態(tài)等待救援者。?會(huì)游泳者有時(shí)為小腿抽筋，先用單手抓住患側(cè)大腳趾，向背屈方向牽拉，然后按捏患側(cè)腿肚子一般很快會(huì)緩解，如果為手腕抽筋，可上下屈伸手指，然后另一手輔助按捏。仰泳浮出水面。水草纏足，迅速深吸氣，潛入水下，將水草解脫，原路返回。遇到旋渦，沿切線方向游離，不要直立踩水。.水中援救單個(gè)落水者的援救救助者會(huì)游泳，可下水救人，最好攜帶漂浮物，使他抓住漂浮物，協(xié)助落水者上岸?？吹铰渌叩奈恢?，潛入水下，繞到背后，單臂夾住其頭下，單臂游向岸邊。救助者不會(huì)游泳，呼救，并將漂浮物拋向落水者，救生圈、木塊，若沒有，可將褲子脫下，浸濕，褲管扎緊，充氣后再扎緊褲腰。群體落水者的救援災(zāi)難性事故。原則—先發(fā)現(xiàn)先救，后發(fā)現(xiàn)后救—先救單人，后救集體10—先救無救生器材者，后救有救生器材者—先近后遠(yuǎn)，主次兼顧—先救傷病員，后救健康者，最后打撈尸體。先進(jìn)救生設(shè)備，救生網(wǎng)，20?30平方米，繩索編織成的網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)孔直徑大約15cm，遇難者將雙手或雙腳插入網(wǎng)孔中，可爬上救生船，若無力，可由施救者收繳。有條件的話直升機(jī)救援，有牽索的救生圈，質(zhì)地軟可浮在水面上，飛機(jī)拖著救生圈向遇難者移動(dòng)，遇難者將之套在腋下，飛機(jī)絞收。舉例：發(fā)生海難后，并不都是泰坦尼克式的悲劇也有過很多次成功的海難救援。臨危不亂的現(xiàn)場(chǎng)指揮和先進(jìn)精良的通訊和運(yùn)輸設(shè)備是救治成功的關(guān)鍵海難史上最成功的救援行動(dòng)之一”就是1980年10月普林森丹號(hào)救援行動(dòng)。1980年9月30日，意大利豪華客輪普林森丹號(hào)載19名游客和205名海員駛離加拿大的溫哥華港，沿加拿大海岸航行，天后。10月4日0時(shí)45分，機(jī)艙起火，很快失去控制2.25分呼救，附近5海里的油輪收到信號(hào)，舊金山美國(guó)海難救護(hù)警備司令部接到信號(hào)后通知離事故地點(diǎn)最近的海岸救難警備隊(duì)384海里）派出直升機(jī)和救援船。4:54分棄船，6.30分救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，大部分游客和船員上了救生艇，船長(zhǎng)和40名船員在燃燒的油輪上。由于風(fēng)浪大，僅一艘游艇上的人員直接上了油輪，其余全部由直升機(jī)轉(zhuǎn)送，每吊卸一次需要30?40min，共6架飛機(jī)。6日2:30全部救起，無一人死亡?？洼啽ǔ翛]。3.出水后急救.清除口鼻異物.倒水手法膝頂法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝將淹溺者腹部橫置于救護(hù)者屈膝的大腿上，使頭部下垂，并用手按壓其背部，使呼吸道及消化道內(nèi)的水倒出肩頂法：急救者抱住淹溺者的雙腿，將其腹部放在急救者的肩部，使淹溺者頭胸下垂，急救者快步奔跑，使積水倒出（圖10.1（2））。抱腹法：急救者從淹水者背后雙手抱住其腰腹部，使淹溺者背部在上，頭胸部下垂，搖晃淹溺者，以利倒水HeimLich手法，清除呼吸道內(nèi)的異物的手法，與一般倒水手法相比，可更好地清除小氣道內(nèi)的水。心肺復(fù)蘇，低體溫者一般不主張現(xiàn)場(chǎng)復(fù)溫，特殊情況一一距離較遠(yuǎn)（二）院內(nèi)救護(hù).進(jìn)一步生命支持和延續(xù)性生命支持.復(fù)溫被動(dòng)復(fù)溫（體溫35度以上）一一溫暖艙室，覆蓋毛毯主動(dòng)復(fù)溫（體溫33度?35度）一一體表復(fù)溫，溫水浸泡或沖洗，但應(yīng)注意艙室溫度（體溫低于33度）一一由于常常需要復(fù)蘇和復(fù)溫同時(shí)進(jìn)行，體表復(fù)溫不合適，而且容易發(fā)生后降，中心復(fù)溫，腹透或血透對(duì)癥處理：糾正水電解質(zhì)紊亂、.對(duì)癥處理1）糾正水電解質(zhì)紊亂112）處理肺部并發(fā)癥一一肺水腫、肺部感染高頻噴射通氣（highfrequncyjetventilation,HFJV）治療PE-SWD是有效的。HFJV是高頻通氣的一種特殊形式，它是由高頻射呼吸機(jī)通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率，低潮氣量的快速氣流進(jìn)入患者氣道和肺內(nèi)而發(fā)揮作用的。HFJV通氣的潮氣小且氣道開放，氣道高壓時(shí)可以外泄，所以胸內(nèi)和肺內(nèi)壓低，對(duì)循環(huán)干擾輕。HFJV對(duì)自主呼吸的影響小，患者易接受，且鎮(zhèn)靜劑用量可下調(diào)。用HFJV的同時(shí)還可以吸痰，故不易發(fā)生氣道阻塞。3）應(yīng)激性潰瘍、心律失常等觸電一定量的電流或電能量（靜電）通過人體而造成組織損傷和器官功能障礙，甚至發(fā)生死亡，稱為電擊（e1eciricalinjury）或電損傷。電擊主要造成人體局部或全身皮膚、皮下組織、肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼甚至內(nèi)臟器官的燒傷，因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者又稱此為電燒傷。病因及發(fā)病機(jī)制（一）電擊引起的致傷原因主要為：.違規(guī)用電人們?nèi)狈Π踩秒姷闹R(shí)和急救常識(shí)，違章進(jìn)行用電操作，如在電線上掛曬衣物、違規(guī)布線、帶電操作等。.意外事故工作環(huán)境差或沒有采取必要的安全保護(hù)措施。常見的電擊多為110、220V交流電所致，如電器漏電、搶救觸電者時(shí)搶救者用手去拉觸電者等；還可見于各種災(zāi)害如火災(zāi)、水災(zāi)、地震、暴風(fēng)雨等造成電線斷裂或高壓電源故障，引起電擊。雷電也可引起電擊，許多遭電擊或雷擊者往往因病情嚴(yán)重或搶救不力而致命。電擊雖是意外傷害，但與國(guó)家電力工業(yè)的發(fā)達(dá)程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化水平有密切關(guān)系。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的電擊發(fā)生率比發(fā)展中國(guó)家電擊發(fā)生率相對(duì)要低。（二）發(fā)病機(jī)制.電流本身的作用影響生命活動(dòng)的各種生物電活動(dòng)周期，電流經(jīng)過的細(xì)胞會(huì)發(fā)生去極化。骨骼肌細(xì)胞去極化，肌肉痙攣，心肌細(xì)胞去極化發(fā)生，引起心肌強(qiáng)直性收縮，心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟停搏。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)電流尤其敏感，電流通過神經(jīng)系統(tǒng)后易損傷神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生意識(shí)喪失、驚厥，甚至抑制延髓呼吸中樞的損害，引起呼吸中樞抑制。.電流轉(zhuǎn)換為熱和光效應(yīng)則多見于高壓電流對(duì)人的損害，造成人體的電燒傷，輕者僅燒傷局部皮膚和淺層肌肉，重者則可燒傷肌肉深層，甚至骨髓。比較極端的例子：英國(guó)士兵避雨，20000度的高溫使其炭化電流對(duì)人體的損傷，一是電熱能引起組織的熱損傷而使組織充血、水腫，甚至炭化；二是電流引起人體組織細(xì)胞內(nèi)外的離子平衡發(fā)生變化。如電流作用于大腦和延髓，可引起腦細(xì)胞去極化，腦組織水腫、局部壞死、神經(jīng)纖維軸突崩解和脫髓鞘樣變，神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷、意識(shí)障礙，最終導(dǎo)致呼吸、心搏停止。如電流作用于心臟，可引起心肌纖維的收縮，傳導(dǎo)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，進(jìn)而心肌細(xì)胞缺氧、缺血、變性、壞死，甚至造成心臟停搏。電流作用于血管，可引起血管內(nèi)膜剝脫、中膜彈力纖維板斷裂、血管壁壞死、血栓形成，引起供血障礙。電流作用于肌肉，肌纖維充血、水腫及凝膠樣壞死，可發(fā)生持續(xù)性痙攣或強(qiáng)直性收縮。電流作用于骨骼，由于骨骼電阻大，可使骨骼和周圍組織發(fā)生嚴(yán)重?zé)齻?。如果有人在高處作業(yè)時(shí)觸電，可因昏迷、抽搐而從高處墜落，造成各種損傷。12板書觸電方式（一）單相觸電也稱單線觸電。當(dāng)人體接觸到帶電設(shè)備或線路的一相導(dǎo)體時(shí)，電流即可通過人體，從人與地面接觸處流出而導(dǎo)致觸電。電損傷的程度與人和大地的接觸相關(guān)。人與大地之間的絕緣電阻越大，通過人的電流就越小，觸電危險(xiǎn)就越小，反之則觸電危險(xiǎn)越大。（二）兩相觸電也稱雙線觸電，人體同時(shí)觸及帶電設(shè)備或線路中的兩相導(dǎo)體，就成為電路中的一部分，電流從一相導(dǎo)體進(jìn)入人體，又從另一相導(dǎo)體流出，而使人觸電，其對(duì)人體的危害程度比單相觸電嚴(yán)重。（三）間接接觸觸電：主要是跨步電壓觸電，跨步電壓差也可引起電損傷。當(dāng)電線斷裂、落地，以落地點(diǎn)為中心的20m以內(nèi)地區(qū)形成很多同心圓，各圓周的電壓不同。電壓由中心點(diǎn)向外周逐漸降低。如有人走進(jìn)10m以內(nèi)的區(qū)域，兩腳邁開0.8m,兩腳之間即形成電壓差，稱為跨步電壓，電流從電壓高的一只腳進(jìn)入，從電壓低的一只腳流出，引起肌肉痙攣，使人觸電。如果人跌倒，電流可流經(jīng)心臟，會(huì)造成更大損傷。雷擊不屬于上述觸電方式，靜電荷放電，0.5s的時(shí)間內(nèi)釋放，1?100億伏電壓，200000A的電流。影響電損傷嚴(yán)重程度的因素電擊的嚴(yán)重程度取決于以下幾個(gè)方面：.電流的強(qiáng)度電流的能量可轉(zhuǎn)變?yōu)闊崃?，因而通過的電流越大，所產(chǎn)生的熱效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)就越強(qiáng)，人體組織受到的損傷就越大，一般來說，1?2mA的電流可以引起刺痛感；15?20mA的電流可以使肌肉出現(xiàn)強(qiáng)直性的收縮，但可擺脫電流；20?25mA的電流可使手的屈肌發(fā)生收縮而致手握住電源，不能擺脫電源而造成手燒傷、呼吸困難；50mA以上的電流，如通過心臟，就可以引起心室顫動(dòng)或心臟驟停，另外還可引起呼吸肌痙攣而致呼吸停止；100mA以上的電流通過腦部，可造成意識(shí)喪失。因此，電流強(qiáng)度是決定人體組織損傷程度的因素之一。.電流種類電流分交流電和直流電兩種類型。人體對(duì)兩種電流的耐受程度各異。交流電低頻對(duì)人體的危害比高頻大，高頻電流對(duì)人的危害相對(duì)要小，當(dāng)電流頻率大于2萬Hz時(shí)，損害明顯減輕。通常情況下，對(duì)人體而言，交流電比直流電危險(xiǎn)。但當(dāng)電壓過高時(shí)，直流電更危險(xiǎn)，因其可導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直性收縮，引起心臟驟停，致死率高。雷電是一種靜電放電現(xiàn)象，瞬間電壓可達(dá)上億伏以上，溫度極高，強(qiáng)大的電流通過人體雖然只有幾十微秒，但遭雷擊者可立即昏迷，呼吸、心臟驟停，人體組織迅速炭化，而當(dāng)場(chǎng)死亡。.電壓高低皮膚干燥時(shí)，24V以下為安全電壓。電壓高，產(chǎn)生電流大，因而高壓電比低壓電對(duì)人的損傷大。高壓電擊時(shí)，可以造成呼吸麻痹、呼吸停止、心室顫動(dòng)、心臟驟停。高壓電還可引起嚴(yán)重電燒傷。.電阻大小人體可以看作是一個(gè)由各種電阻不同的組織組成的導(dǎo)體。電阻大小決定了通過人體的電流強(qiáng)度。電阻越小，通過的電流越大。電流量與電壓成正比，與電13阻成反比。人體組織的電阻與組織的含水量、相對(duì)密度有關(guān)。干燥皮膚的電阻大，脂肪和骨骼組織的電阻較大，血液、神經(jīng)、肌肉的電阻較小。當(dāng)電流接觸皮膚時(shí)，由于皮膚電阻大，阻礙電流進(jìn)入體內(nèi)，因而部分電流轉(zhuǎn)為熱能，造成局部皮膚的燒傷、炭化而使皮膚電阻變小，電流即進(jìn)入人體，并沿電阻較小的血液、神經(jīng)、肌肉走行，造成嚴(yán)重后果。.電流通過的途徑與時(shí)間電流通過人體的途徑不同，對(duì)人體的傷害也不同。電流的強(qiáng)度相同，如果電流從人的一只腳進(jìn)入而從另一只腳接觸地面處流出，電流經(jīng)過肌肉、肌腱等組織而只有0.4%的電流量通過心臟，雖可引起重度電燒傷甚至局部組織炭化，但不會(huì)致命。如果電流從一只手進(jìn)入而從另一只手流出，有3%的電流流經(jīng)心臟，則可引起心室顫動(dòng)，甚至心臟驟停。如果電流自顱頂經(jīng)大腦、延髓、心臟、脊髓流至足底，多為致命電損傷。觸電的時(shí)間與電損傷成正比，時(shí)間愈長(zhǎng)，電流的熱能愈大，對(duì)人體組織的損傷就愈嚴(yán)重，危害愈大。臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn).低壓電引起的損傷傷口較小，一般不損傷內(nèi)臟。.高壓電引起的損傷主要為電流進(jìn)口、出口和經(jīng)過處的組織損傷。一般有一個(gè)進(jìn)口和兩個(gè)或多個(gè)出口，進(jìn)口處的創(chuàng)面比出口處嚴(yán)重。觸電的皮膚可呈現(xiàn)