急性中毒解析

急性中毒解析第1頁/共59頁1、流行病學(xué)根據(jù)大城市大醫(yī)院急診科中毒患者分析，估計(jì)不會(huì)低于急診人數(shù)的5％，而中毒死亡率則要高于西方國(guó)家。據(jù)沈陽中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，死亡率約為2.4％。第2頁/共59頁中毒類型的分布關(guān)于中毒類型的分布問題，西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)資料表明，所涉及到的藥物中，依發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率保持相對(duì)穩(wěn)定，其中最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳和其余的氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季較多.第3頁/共59頁急性中毒病因我國(guó)在急性中毒的病因統(tǒng)計(jì)方面資料不多，據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科698例中毒患者的資料分析，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒占比例較大（28.1％），一氧化碳（19.3％），食物中毒為5.6％，酒精中毒為4.9％，抗精神病藥物中毒為3.2％。第4頁/共59頁第二部分病史及輔助檢查第5頁/共59頁1、病史對(duì)于急性中毒患者，詳細(xì)地詢問病史，對(duì)診斷幫助極大.如自殺病史、吸毒病史、煤氣使用不當(dāng)病史等；了解中毒的開始時(shí)間，毒物的種類,中毒的途徑；對(duì)患者中毒前后的情況和毒物的劑量也應(yīng)做出估計(jì)。大部分急性中毒患者可以由病史和對(duì)周圍環(huán)境的觀察而明確?；颊咚峁┑乃幬锓N類和數(shù)量必須小心的加以判斷。第6頁/共59頁2、眼部癥狀①瞳孔縮小:可見于有機(jī)磷、嗎啡、麻醉劑等中毒。②瞳孔擴(kuò)大:見于阿托品等抗膽堿能藥物中毒和腎上腺素能藥物，如苯丙胺中毒。③視物模糊:見于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、鉛、奎寧、三硝基甲苯等引起的中毒性弱視，視神經(jīng)炎等。④眼球震顫:巴比妥類中毒可出現(xiàn)。第7頁/共59頁3、氣味有機(jī)磷中毒特殊的蒜臭味，乙醇中毒酒味，氯化氯代膽堿魚腥樣臭味，硫化氫類中毒蛋臭味。第8頁/共59頁4、皮膚亞硝酸基類中毒皮膚粘膜青紫發(fā)紺，一氧化碳中毒皮膚粘膜特征性櫻紅色，氰化物中毒可表現(xiàn)為紫紺。第9頁/共59頁5、意識(shí)變化巴比妥類中毒的病人需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間（24～36小時(shí)），甚至在恢復(fù)前會(huì)有昏迷加重的可能，若是意識(shí)程度上有快速的發(fā)展或者有單側(cè)瞳孔較大，單側(cè)神經(jīng)缺失等出現(xiàn)時(shí)，就必須考慮腦內(nèi)病變的可能性。第10頁/共59頁6、血鉀低血鉀也能給中毒提供線索:因細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而造成低血鉀的藥物有：氨茶堿、氯喹、腎上腺素、胰島素；因腎小管丟失而致鉀低的藥物有:可卡因、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等；因消化道丟失鉀所致低血鉀的有:秋水仙堿、野蘑菇以及瀉藥等。第11頁/共59頁高血鉀也能提供中毒線索:因鉀排泄障礙而造成高血鉀的藥物有:抗移植排斥藥物，如環(huán)孢素Ａ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非激素類抗炎性藥物。因向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移而造成高血鉀的有:洋地黃類藥物，β受體阻滯劑。第12頁/共59頁第三部分毒物檢測(cè)第13頁/共59頁1、應(yīng)用方針緊急的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于病情嚴(yán)重而且中毒的本質(zhì)無法確定時(shí)常會(huì)有很大的幫助，可以幫助臨床醫(yī)師篩檢和定量中毒的藥物，而使病人得到有效的治療。臨床醫(yī)師在需要檢驗(yàn)師幫助時(shí)，所提供的標(biāo)本除了血液外仍需要同時(shí)提供胃液和尿液。藥物和其代謝產(chǎn)物在胃液和尿液中的濃度往往較血液中為高，而且尿液可以獲得的量較大。第14頁/共59頁2、應(yīng)用中的問題在毒物檢測(cè)的實(shí)際應(yīng)用中，要事先考慮一些常遇到的問題，如急診情況下是否能檢測(cè)到毒物，需用什么標(biāo)本（血、尿、體液等），定量還是定性，多長(zhǎng)時(shí)間出結(jié)果，對(duì)治療價(jià)值如何，效益－價(jià)格比如何等。毒物檢測(cè)與臨床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度為26％～86％，第15頁/共59頁一定要根據(jù)發(fā)病情況，臨床癥狀進(jìn)行有目地的選擇進(jìn)行毒物檢測(cè)與分析；其目地是為了明確診斷，評(píng)價(jià)預(yù)后，以及法醫(yī)學(xué)的要求。第16頁/共59頁第四部分診斷第17頁/共59頁1、急性中毒的特點(diǎn)分布面廣對(duì)癥處理多誤診率高第18頁/共59頁2、診斷要點(diǎn)大部分急性中毒的患者可以由病史和周圍環(huán)境的觀察而獲得。對(duì)于病人所提藥物中毒的種類和數(shù)量必須小心的加以判斷。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。第19頁/共59頁單一的癥狀對(duì)于診斷上并無很大的幫助。收集綜合各種癥狀，對(duì)于診斷上非常有幫助。若是中毒的病史不明確或是昏迷的程度在12小時(shí)并未有明顯的進(jìn)步時(shí)，必須懷疑有器質(zhì)性腦病變的可能性。第20頁/共59頁常規(guī)的血液和生化檢查對(duì)于急性中毒的診斷幫助很少。胃液和尿液的分析往往比血液的檢查更具診斷價(jià)值。誤食鐵鹽和鉀鹽可藉腹部Ｘ光得到有用的資料。第21頁/共59頁3、小結(jié)健康人突然發(fā)病,按一般的常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個(gè)器官損害，且原因不明者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。非外傷性昏迷的年輕患者。第22頁/共59頁第五部分治療第23頁/共59頁主要是通過增加毒物的排泄和使用特異性解毒劑等措施。其中有許多方法都可用來增加毒物的排出，如換血

（

exchangetransfusion），強(qiáng)迫性利尿，腹膜透析（peritonealdialysis）,血液透析（hemodialysis）和利用活性碳或離子吸附劑來做血液灌注，血漿清除術(shù)（plasmapheresis）；第24頁/共59頁治療要點(diǎn)無癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應(yīng)單一化。對(duì)癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個(gè)治療的基礎(chǔ)，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。第25頁/共59頁伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程，可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。第26頁/共59頁催吐與洗胃的選擇

催吐或洗胃二者的效力并無明顯的分別二者均無法達(dá)到使胃內(nèi)容物完全排空的境界。因此如何選擇其中之一則根據(jù)病人的年齡，意識(shí)程度，合作的程度醫(yī)院內(nèi)設(shè)備和人力等條件。

第27頁/共59頁催吐（Inducedemesis）

催吐的禁忌癥為攝入的毒物為強(qiáng)堿或強(qiáng)酸，攝入石油餾出物，以及昏迷患者，嘔吐反射消失或有癲癇發(fā)作者。

給予病人服用15～30ml的吐根糖漿（ipecacuanhasyrup）和200ml的水是一種理想的催吐方法。一般而言有７０％的病人在20分鐘內(nèi)將會(huì)有嘔吐的現(xiàn)象，若是此法無效時(shí)，再給予相同的劑量時(shí)，另外會(huì)有２０％的病人會(huì)達(dá)到催吐的目的。吐根堿往往只有在中毒后30分鐘內(nèi)效果才較明顯，所以目前應(yīng)用較少。

第28頁/共59頁洗胃（GastricaspirationandLavage）

目前在歐美國(guó)家用洗胃治療急性中毒的患者已減至3.4％，而且只是在早期使用，即在中毒4小時(shí)內(nèi)。

患者體位：患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。并升高推床的腳端約15～20cm。第29頁/共59頁胃管置入：成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。在洗胃之前先將胃內(nèi)的內(nèi)容物抽出。利用漏斗連接胃管將300ml的溫水灌入胃部后利用吸引器將其吸出。重復(fù)這項(xiàng)步驟直到抽出的液體內(nèi)沒有藥片的殘?jiān)鼮橹?。在做洗胃工作時(shí)，可輕輕按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的藥片。第30頁/共59頁一旦抽出液達(dá)到澄清后即可抽出胃管，此時(shí)，必須利用手指將管口完全堵塞，以免抽出時(shí)殘留在管內(nèi)的液體流入咽部而引發(fā)吸入性肺炎的產(chǎn)生。在執(zhí)行拔管時(shí)，吸引器仍須正常運(yùn)轉(zhuǎn)。洗胃液的溫度：以微溫為宜，與體溫相近。若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物向腸腔移動(dòng)，不利于毒物的洗出。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

第31頁/共59頁洗胃液量：每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗胃液量過多，不僅易促使毒物進(jìn)入腸道，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液體量過少，不易清洗徹底，還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間。抽洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過大，否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。第32頁/共59頁灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入，快入快出，出入量基本相等的原則，一直洗到使胃液徹底干凈無味為止。一般藥物中毒總洗胃液量約10000-20000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需洗得更徹底，中度中毒者一般應(yīng)洗30000-50000ml，還可根據(jù)情況酌情加大洗胃液量。第33頁/共59頁洗胃的并發(fā)癥

食道破裂（Esophagealrupture）因洗胃而造成食道破裂是一種非常少見的情形，但是一旦發(fā)生了卻?？稍斐伤劳觯韵率欠乐蛊浒l(fā)生的方法：①在沒有必要時(shí)，絕對(duì)不要洗胃。②使用有鈍端的胃管。第34頁/共59頁③利用ＫＹ軟膠（Jelly）來潤(rùn)滑胃管。④不可用力插管，一般而言食道破裂都發(fā)生于病人用力掙扎之時(shí)。在病人不合作時(shí)，洗胃是否有必要應(yīng)重新考慮，或者考慮給予病人少許鎮(zhèn)靜劑。

第35頁/共59頁避免吸入性肺炎的產(chǎn)生：保持病人于半俯或3/4俯臥并且頭部稍低的姿勢(shì)，千萬不可使昏迷的病人采取背躺的姿勢(shì)。千萬不可給將很快陷入昏迷的病人予吐根堿（Ipecac）。第36頁/共59頁若是病人已失去咳嗽反射，必須在洗胃之前完成氣管插管。在洗胃之前一定要確定：吸引器械處于功能良好之狀況下。在抽出胃管之時(shí)一定要小心的將管子完全堵塞以免殘留于管內(nèi)的液體流入咽部。

第37頁/共59頁3、活性碳(activatedcharcoal)為北美及北歐國(guó)家廣泛使用的一種腸道清除劑，既往的研究已表明反復(fù)多次使用活性碳，通常每隔4～6小時(shí)50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、副作用較小的解毒方法。在許多地區(qū)活性碳常被用來當(dāng)做治療急性中毒的第一線藥物。

第38頁/共59頁活性碳是在沒有空氣下燃燒所形成的碳粒再由高溫的水蒸氣（steam）活化的產(chǎn)物。由于這些步驟可使得碳粒表面多孔化，因而增加其對(duì)藥物和化學(xué)物質(zhì)的吸附表面積。若是在吞食藥物后數(shù)分鐘內(nèi)馬上服用活性碳，將可有效地防止藥物的吸收率甚至可高達(dá)百分之九十的效果，若是在數(shù)小時(shí)后活性碳的效力將大幅度降低，甚而胃內(nèi)存有食物亦將減少活性碳的效果。

第39頁/共59頁活性碳的用法為：(1)在催吐或洗胃后可將活性碳漿（25～50g活性碳溶于水）置于胃內(nèi)，除對(duì)氰化物中毒效果較差外，對(duì)一般藥物均有效果。(2)患者若不能吞咽，可從胃管內(nèi)注入，通常成人為50-100g，兒童酌減。(3)活性碳通常要求新鮮制備，第40頁/共59頁(4)對(duì)于存在腸肝循環(huán)的急性藥物中毒，如三環(huán)抗抑郁劑，巴比妥鹽，嗎啡，，活性碳可于頭24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)內(nèi)重復(fù)一次。(5)活性碳對(duì)汞、鐵及鋰中毒無效。第41頁/共59頁4、加速腸道排泄

導(dǎo)瀉加速腸道排泄的瀉藥常用的有硫酸鈉（10～30g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸鎂（15～30g溶于水中），有腎功能損害的應(yīng)避免用硫酸鎂。在導(dǎo)瀉藥物選擇中，一般首選硫酸鈉，凡脂溶性毒物忌用油類瀉藥。磷化鋅殺鼠藥中毒不能用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可用服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。第42頁/共59頁全腸道沖洗此法乃是用鼻胃管將溫水以2Ｌ/ｈ的速率灌入，后將會(huì)產(chǎn)生水性腹瀉，而在2～3小時(shí)后將沒有糞便物質(zhì)從直腸排出?？捎糜谝褵o法利用洗胃將藥物排出時(shí)，或吞食了某些緩慢釋放性藥物。至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏廣泛性的評(píng)估數(shù)據(jù)。一般而言病人對(duì)此法的耐受性良好，但有些人仍會(huì)產(chǎn)生低鉀血癥。

第43頁/共59頁5、利尿

強(qiáng)迫性利尿可促使中毒藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄；利尿可減少再吸收，因而可加速未被吸收藥物的排出；是加速藥物排出方法中最簡(jiǎn)單者。有些藥物利尿劑不能加速其排泄，且可引起水電解質(zhì)平衡紊亂等。第44頁/共59頁鈣拮抗劑中毒：急性中毒可發(fā)生心動(dòng)過緩、心肌抑制和低血壓。阿托品、異丙腎上腺素治療無效時(shí)，緩慢靜脈注射10%氯化鈣10～20ml，根據(jù)效應(yīng)可重復(fù)給藥或改為靜脈滴注。β受體阻滯藥中毒：此類藥物中，普萘洛爾(心得安)使用最廣，毒性最大。中毒出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓，如用阿托品和異丙腎上腺素不奏效時(shí)，可靜脈注射高血糖素(glucagon)3～5mg，可重復(fù)給藥。第45頁/共59頁氨茶堿中毒：茶堿有激動(dòng)β受體作用，能松弛支氣管平滑肌、興奮心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射過快可引起低血壓、快心律失常和驚厥。艾司洛爾(esmolol)以每分鐘25～50μg/kg靜脈滴注。降血糖藥中毒：50%葡萄糖50ml靜脈注射，或高血糖素1～2mg肌內(nèi)注射。異煙肼中毒：維生素B61g稀釋后靜脈注射，然后靜脈滴注，一般維持用藥3～5日。1g維生素B6對(duì)抗1g異煙肼。第46頁/共59頁苯二氮卓類中毒：安易醒0.2mg肌內(nèi)注射，如無反應(yīng)可重復(fù)靜脈注射0.3mg，多數(shù)病人予以3mg可清醒。阿片類鎮(zhèn)痛藥中毒：納洛酮是阿片受體拮抗藥，對(duì)拮抗呼吸中樞抑制有良好效果。納洛酮0.4～1.2mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射。如不見好轉(zhuǎn)，可間隔15分鐘重復(fù)給藥。第47頁/共59頁6、血液凈化

血液透析：應(yīng)用血液透析處理中毒患者有一定的作用。其基本原理是將血液中含有的藥物或其代謝產(chǎn)物通過半透膜進(jìn)入不含有此項(xiàng)藥物的透析液體后，這些含有毒性的藥物將被清除。透析只對(duì)進(jìn)入人體后呈可逆反應(yīng)的藥物有效，對(duì)一些進(jìn)入人體后無可逆作用的藥物，基本上無效，如氰化物，有機(jī)磷，膽堿酯酶抑制劑等。

第48頁/共59頁7、并發(fā)癥急性中毒者最常見的并發(fā)癥是休克、肺炎、腎衰、皰疹、體溫下降、血栓性靜脈炎及停藥綜合征。①肺炎:巴比妥類中毒時(shí)多伴吸入性肺炎,故需氣管插管時(shí)應(yīng)小心操作，無菌處理，配合氣管內(nèi)窺鏡，勿濫用抗生素預(yù)防，但發(fā)熱或痰液染菌者需用抗生素。②腎衰:腎衰時(shí)急性腎壞死可是能繼發(fā)于休克和缺氧的結(jié)果。但在有尿與腎功能失衡前勿用利尿劑。第49頁/共59頁③皰疹:約60%的急性中毒者可見，可能與中毒時(shí)血流量減少毛細(xì)血管損害有關(guān)，也可能是藥物的急性毒性所致。此現(xiàn)象對(duì)中毒有診斷意義，可按二度燒傷處置。④體溫降低:可覆蓋或加溫治療，但在恢復(fù)期間多出現(xiàn)發(fā)熱，此并非感染所致，數(shù)小時(shí)或數(shù)日可自行恢復(fù)正常。⑤血栓性靜脈炎:長(zhǎng)時(shí)間昏迷者可因靜脈血栓和血栓性靜脈炎致死。穿彈性襪及膨脹性袖可預(yù)防，昏迷數(shù)日者可給小劑量肝素抗凝。

第50頁/共59頁9、中毒相關(guān)性心臟停搏

中毒引起的心臟停搏相對(duì)少見，但通常預(yù)后較差，中年男性發(fā)病率最高。發(fā)病最初的心律是決定患者能否長(zhǎng)期生存的最主要因素，其影響比毒物種類大。一氧化碳中毒引起的心臟停搏預(yù)后最差。第51頁/共59頁10、隱匿性中毒

概念：中毒患者從未意識(shí)到自己已接觸到毒物，自吸收毒物到發(fā)生中毒都在受害者(患者)不知不覺的情況下發(fā)生。原因：A.職業(yè)性中毒B.非