急性胰腺炎實習(xí)病例

急性胰腺炎實習(xí)病例第1頁/共13頁

姓名：高巧絨年齡：54住址：渭南潼關(guān)職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2009/04/28第2頁/共13頁

主訴：間斷性中上腹痛2年，加重伴腹脹8天現(xiàn)病史：

2年前進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛，未予重視。此后上述疼痛不規(guī)律發(fā)作，夜休時明顯，起床活動后緩解。伴惡心，無嘔吐。8天前，上述癥狀加劇，伴腹脹，自行服藥及活動后不緩解。無發(fā)熱、頭痛、咳嗽等。第二天入縣醫(yī)院，診斷為“急性胰腺炎”，遂急診轉(zhuǎn)入我院，給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液支持治療。自入院以來精神、夜休可，未進(jìn)食，體重稍有降低第3頁/共13頁

既往史及家族史：既往體健，否認(rèn)有糖尿病、高血壓等慢性病史，否認(rèn)有肺結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)史及輸血史。其母患有心臟病個人史：無食物及藥物過敏史，無煙酒嗜好第4頁/共13頁

專科檢查：劍突下及右上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛。未捫及包塊，肝脾未觸及。移動性濁音（—）。輔助檢查：腹部CT：肝臟體積增大，包膜完整，未見明顯占位征象。膽管無擴(kuò)張，膽囊大小如常，其內(nèi)未見結(jié)石影。胰腺腫大，胰管未見擴(kuò)張。腹部B超：肝正常，膽囊腔內(nèi)液性暗區(qū)清晰，腔內(nèi)探及散在強(qiáng)回聲后聲影不明顯。胰內(nèi)光點增多、增粗、增強(qiáng)，分布均勻。脾大小約7個肋單元。診斷意見：膽囊炎、膽囊結(jié)石不排除第5頁/共13頁

尿常規(guī)：尿淀粉酶：4861.4U/L↑（120-1200U/L）血常規(guī)：

RBC、PLT正常，WBC：11.22*109↑NEUT﹪：88.4第6頁/共13頁

診斷：急性胰腺炎治療措施：非手術(shù)治療禁食與胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克營養(yǎng)支持抑制胰腺分泌及抗胰酶療法抗菌第7頁/共13頁

護(hù)理診斷和護(hù)理措施：疼痛：與胰腺導(dǎo)致周圍組織炎癥有關(guān)禁食、胃腸減壓，以減少胰腺的分泌，減輕對胰腺及周圍組織的刺激。評估病人對疼痛的耐受性，遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥。協(xié)助病人取舒適體位，如膝胸臥位以緩解疼痛。轉(zhuǎn)移病人的注意力等第8頁/共13頁

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食胃腸減壓和炎癥消耗有關(guān)維持營養(yǎng)素的供給。禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。待病情好轉(zhuǎn)，淀粉酶恢復(fù)正常，無不良反應(yīng)，可逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食，逐漸增加營養(yǎng)，但應(yīng)限制高脂肪膳食第9頁/共13頁

知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識向病人解釋該病發(fā)生的相關(guān)因素，臨床表現(xiàn)及治療措施。指導(dǎo)病人出現(xiàn)相關(guān)癥狀后及時就診避免延誤病情解釋禁食胃腸減壓的原因，鼓勵病人積極治療，保持樂觀情緒，以利疾病恢復(fù)，盡早恢復(fù)正常飲食提供安全舒適的環(huán)境，了解病人的感受，耐心解答病人的問題，配合病人家屬，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心第10頁/共13頁

潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺病情觀察。觀察病人的生命體征、意識、尿量末梢循環(huán)，引流液顏色、性質(zhì)及疼痛的狀況，及時發(fā)現(xiàn)ARDS、ARF、感染、出血、休克、胰瘺或腸