急診醫(yī)療安全要點(diǎn)與法律釋疑

急診醫(yī)療安全要點(diǎn)與法律釋疑第1頁/共36頁醫(yī)患關(guān)系怎么了？！第2頁/共36頁2013年暴力10月2013年10月17日下午上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院發(fā)生粗暴打砸事件；2013年10月20日上午遼寧奉天醫(yī)院患者六刀扎傷醫(yī)生；2013年10月21日上午廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)生被打受重傷；

第3頁/共36頁2013年暴力10月2013年10月22日晚上湖北黃岡市中心醫(yī)院發(fā)生傷醫(yī)事件；2013年10月25日上午浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生致1死2傷；2013年10月27日江西南昌第一醫(yī)院發(fā)生一起護(hù)士被一歹徒劫持事件。悲劇…………第4頁/共36頁不要忘記另一類抱怨女子術(shù)后體內(nèi)遺留鉆頭某醫(yī)院腎癌手術(shù)切錯(cuò)腎七旬老太輸液中猝死門診誤診3歲齡嬰兒重癥肺炎29小時(shí)致死另一類悲劇…………第5頁/共36頁我們的選擇1、互相抱怨2、暴力攻擊3、隱瞞事實(shí)4、中傷對(duì)方如此難題，怎么辦？1、痛定思痛2、尋找根源3、思考對(duì)策4、拓展出路第6頁/共36頁急診專業(yè)醫(yī)療安全形勢特點(diǎn)患者身份各異、疾病各異隨時(shí)處理突發(fā)、危重情況緊急處置時(shí)間緊迫來不及“斟酌”醫(yī)療資源有限常常難以滿足需要始終處于患者家屬的“監(jiān)視”下時(shí)間倉促恐無法仔細(xì)全面寫病歷特殊病人多沖突高發(fā)地第7頁/共36頁尋找致使病人于危險(xiǎn)之中的根源

醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)

社會(huì)變革影響

法律制度影響

技術(shù)層面——技術(shù)自身安全性越發(fā)展越降低管理層面——醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)心理層面——社會(huì)公眾心理期待值的變化

社會(huì)模式轉(zhuǎn)變——法治社會(huì)中權(quán)利意識(shí)的膨脹醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變——從善良家父到權(quán)責(zé)對(duì)等經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變——高醫(yī)療成本誘發(fā)矛盾風(fēng)險(xiǎn)

法律變化——以侵權(quán)責(zé)任法為核心的新法律體系標(biāo)準(zhǔn)變革——?dú)w責(zé)原則改變和賠償標(biāo)準(zhǔn)增長對(duì)手策略——訴訟對(duì)手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為第8頁/共36頁醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以技術(shù)安全性下降換取救治更多病人部分患者成為技術(shù)進(jìn)步的犧牲品統(tǒng)計(jì)數(shù)字≠當(dāng)事人的主觀感受新聞渲染加重社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的不信任感醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步？第9頁/共36頁現(xiàn)代醫(yī)療的“工業(yè)化”組織與“去人格化”環(huán)境低級(jí)錯(cuò)誤（識(shí)別差錯(cuò)等）并不可笑管理流程缺陷是錯(cuò)誤發(fā)生的真正原因流程持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)療管理的核心理念

醫(yī)院管理發(fā)展第10頁/共36頁案例思考1.北京，2009年，三甲，腎癌手術(shù)切掉好腎2.臺(tái)灣，2010年，長庚，開錯(cuò)腳醫(yī)生進(jìn)監(jiān)牢3.臺(tái)灣，2011年，臺(tái)大，器官移植AIDS感染何地，2013年，這回輪到誰？第11頁/共36頁現(xiàn)代醫(yī)學(xué)得到“高度信任”的副作用患者的期待值與醫(yī)療實(shí)際水準(zhǔn)的差異醫(yī)院是不是“保險(xiǎn)箱”期待落差是產(chǎn)生糾紛矛盾的原因

心理期待提升第12頁/共36頁對(duì)策與出路醫(yī)學(xué)：提升專業(yè)素養(yǎng)法律：善用法律，自我保護(hù)管理：醫(yī)療糾紛防范三階段管理法溝通：醫(yī)學(xué)人文回歸第13頁/共36頁醫(yī)學(xué)認(rèn)知：變別人的錯(cuò)誤為自己的經(jīng)驗(yàn)遵循規(guī)則的能力

你是否下過躺在床上的醫(yī)囑？診斷探究的能力

“腸梗阻”還是“腹痛待查”術(shù)前準(zhǔn)備的能力

不是什么病人都可以“急診手術(shù)”觀察病情變化的能力

嘔吐低血壓病人在急診的一夜第14頁/共36頁法律認(rèn)知：你知道侵權(quán)責(zé)任法嗎？第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。不再舉證倒置，但是..........第15頁/共36頁法律認(rèn)知：侵權(quán)責(zé)任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。【問】超說明書用藥怎么算？ 護(hù)理記錄放哪里？必須給病人復(fù)印嗎？ 你注意過病歷中的小矛盾嗎？第16頁/共36頁法律認(rèn)知：侵權(quán)責(zé)任法第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。【問】患者家屬意見不統(tǒng)一怎么辦？ 患方做出明顯不合理決定怎么辦？ 什么是搶救中的“合理”診療義務(wù)？第17頁/共36頁第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。【問】你知道醫(yī)療區(qū)與非醫(yī)療區(qū)的區(qū)分嗎？ 病人與家屬之間有沒有隱私？ 誰有權(quán)復(fù)印病歷，哪些病歷可以印？第18頁/共36頁管理認(rèn)知：三階段管理法第一階段：避免病人受到任何傷害第二階段：避免發(fā)生醫(yī)療投訴糾紛第三階段：避免醫(yī)療糾紛變成醫(yī)鬧第19頁/共36頁第Ⅰ階段——不出事（強(qiáng)化患者安全）管人管事持續(xù)改進(jìn)向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)資質(zhì)、考核、重點(diǎn)監(jiān)控制度、執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)量化學(xué)習(xí)不良事件管理前期預(yù)警+后期案例培訓(xùn)第20頁/共36頁學(xué)習(xí)型不良事件管理強(qiáng)制上報(bào)以上級(jí)監(jiān)管為目標(biāo)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)必須清晰無須鼓勵(lì)上報(bào)的措施側(cè)重警示發(fā)布適合全國、省、市運(yùn)轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)型上報(bào)以自我改進(jìn)為目標(biāo)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)淡化需要有鼓勵(lì)上報(bào)的措施側(cè)重流程改進(jìn)適合在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)第21頁/共36頁簡單易填寫實(shí)名或匿名沒有上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)領(lǐng)導(dǎo)簽字鼓勵(lì)給出建議報(bào)告內(nèi)容允許匿名報(bào)告第22頁/共36頁第Ⅱ階段——不生事（防范糾紛矛盾）善用儀式控制心理早期滅火有所補(bǔ)救第23頁/共36頁

什么是期望值管理我們從這張圖中學(xué)到了什么？第24頁/共36頁案例1：相同病情不同期望案例：1床和2床患者都是男性，24歲，患骨腫瘤，腫瘤生長部位、病理類型、分期分級(jí)等都完全相同。

他們真的是相同的患者嗎？ 1床患者在縣醫(yī)院、省醫(yī)院的經(jīng)歷…………

2床患者幸運(yùn)的就醫(yī)過程…………

給予不同的期望值干預(yù)第25頁/共36頁案例2：找到落差點(diǎn)，干預(yù)見功力第一幕：急診大嘔血患者，血色素3g，昏迷予以緊急搶救第二幕：嘔血停止，血色素7.5g，神智恢復(fù)醫(yī)生回房間休息第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡

期望值“高危期”出現(xiàn)在何時(shí)？

第26頁/共36頁識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病患“青年”+“獨(dú)生子女”“有文化”+“無希望”“貧窮”+“無底洞”“偏執(zhí)型人格障礙”第27頁/共36頁第Ⅲ階段——不鬧事（應(yīng)對(duì)醫(yī)鬧威脅）積極應(yīng)對(duì)醫(yī)鬧威脅不鬧事基本策略鐵血原則掌握主動(dòng)自我保護(hù)第28頁/共36頁醫(yī)院暴力“零容忍”原則

反對(duì)一切針對(duì)平民（醫(yī)務(wù)人員）的恐怖主義（暴力傷害）行為，無論你的命運(yùn)是多么悲慘，動(dòng)機(jī)是多么高尚，當(dāng)你把傷害無辜的普通人（醫(yī)務(wù)人員）作為手段時(shí)，你就是人類的敵人、可恥的懦夫和人人可誅的罪犯。我沒有興趣聽你的任何故事，不會(huì)在乎你的訴求，不可能跟你談判并妥協(xié)，唯一要做的事就是：當(dāng)場格殺（當(dāng)場擒拿），事后追剿（事后法辦），絕不原諒（絕不姑息）第29頁/共36頁醫(yī)患協(xié)商終止告知書患者及家屬同志： 關(guān)于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實(shí)與法律的原則爭取公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時(shí)也完全尊重患方選擇司法途徑主張權(quán)利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)峻變化。對(duì)于你方嚴(yán)重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴(yán)厲譴責(zé)，根據(jù)《民法通則》第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動(dòng)搖的“暴力不協(xié)商”原則，特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎(chǔ)已經(jīng)完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知發(fā)出時(shí)起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達(dá)成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通知發(fā)出時(shí)起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時(shí)起三年內(nèi)，我院與你方不再進(jìn)行任何協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位公章，均屬你方脅迫下我院的非真實(shí)意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。第30頁/共36頁面對(duì)兇徒第一計(jì)： 跑為上第二計(jì)： 喊幫忙第三計(jì)： 抄凳子第四計(jì)： 裹白衣第31頁/共36頁疏堵結(jié)合強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同利益與溝通；引入社會(huì)工作者；信息公開透明；鼓勵(lì)患方所有的合法投訴訴訟；第32頁/共36頁倡導(dǎo)人文特魯多醫(yī)生的墓志銘 ToCureSometimes, 偶爾治愈 ToRelieveOften, 常常幫助 ToComfortAlways. 永遠(yuǎn)安慰 (EdvardLivingstonTrudeau,1