急診自身抗體的臨床應(yīng)用

急診自身抗體的臨床應(yīng)用第1頁/共47頁骨科呼吸腎內(nèi)消化風(fēng)濕病免疫學(xué)皮膚血液風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科急診大量誤診病例第2頁/共47頁風(fēng)濕病的診斷臨床特征

癥狀：發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象等體征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無力等輔助檢查

自身抗體(ANA、dsDNA、RF)

免疫球蛋白、補(bǔ)體及常規(guī)化驗(yàn)影像學(xué)等概述第3頁/共47頁4抗核抗體

（AntinuclearAntibody,ANA）

傳統(tǒng)定義：將針對細(xì)胞核內(nèi)成分的抗體稱為ANA。

現(xiàn)在對ANA靶抗原的理解已從細(xì)胞核擴(kuò)大到整個細(xì)胞。

是指抗核酸（nucleicacid）和核蛋白（nucleoprotein）

抗體的總稱。第4頁/共47頁抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體2.抗組蛋白抗體3.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、U1RNPrRNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、pM-1、PCNA、Mi-2抗體、DNP。

抗著絲點(diǎn)抗體4.抗核仁抗體:

抗核小體抗體。5.抗其它細(xì)胞成分:

線粒體抗體?？购丝贵w第5頁/共47頁2酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）

1間接免疫熒光法（IFAIndirectFluorescentAssay

）3免疫印跡法（IB）WesternblotLIA4其它：放射免疫法（RIA）等第6頁/共47頁項(xiàng)目檢驗(yàn)方法SLE四項(xiàng)

ANA間接免疫熒光抗ds－DNA抗體間接免疫熒光抗組蛋白抗體ELISA抗核小體抗體ELISAENA系列

抗RNP免疫印跡、ELISA抗SM免疫印跡、ELISA抗SSA免疫印跡、ELISA抗SSB免疫印跡、ELISA抗JO-1免疫印跡、ELISA抗SCL-70免疫印跡、ELISA抗核糖體P蛋白免疫印跡、ELISARA譜

AKA（抗角蛋白抗體）間接免疫熒光抗GPI（抗葡萄糖-磷酸異構(gòu)酶）抗體ELISA抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）ELISAANCA

P-ANCA（熒光模型為核周模型）間接免疫熒光C-ANCA（熒光模型為細(xì)胞質(zhì)模型）間接免疫熒光MPO-ANCA（髓過氧化酶抗體）ELISAPR3-ANCA（抗蛋白酶3抗體）ELISA常見的自身抗體及其檢測方法(1)第7頁/共47頁(2)自身免疫肝炎七項(xiàng)

ANA間接免疫熒光抗LMA抗（肝細(xì)胞膜抗體）間接免疫熒光ASMA（抗平滑肌抗體）間接免疫熒光抗LKM（抗肝腎微粒體抗體）間接免疫熒光抗SLA（抗可溶性肝抗原抗體）間接免疫熒光AMA（線粒體抗體）間接免疫熒光抗LSP（抗肝臟特異性蛋白抗體）間接免疫熒光RF三項(xiàng)

RF-IgGELISARF-IgAELISARF-IgMELISA抗磷脂綜合征四項(xiàng)（ASP）ELISAACA-IgG（抗心磷脂抗體）ELISAACA-IgMELISAACA-IgAELISA抗β2-糖蛋白1抗體ELISA常見的自身抗體及其檢測方法第8頁/共47頁抗Ku抗體（Ku)抗Mi抗體（Mi-2）抗PM-Scl抗體抗JO-1抗體（JO-1）多發(fā)性肌炎、皮肌炎抗線粒體抗體M2型（AMA-M2）原發(fā)性膽汁性肝硬化抗nRNP抗體（U1-snRNP）混合性結(jié)締組織?。∕CTD）抗Scl-70抗體（Scl-70）抗著絲點(diǎn)B抗體（CENP-B）系統(tǒng)性硬化抗SSB/La抗體抗SSA/R052抗體抗SS-A/R060抗體干燥綜合征/系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核糖體P蛋白抗增殖細(xì)胞核抗原抗體（PCNA)抗Sm抗體抗組蛋白抗體抗核小體抗體抗雙鏈DNA抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡項(xiàng)目名稱疾病

ANA譜（免疫印跡法）(3)常見的自身抗體及其檢測方法第9頁/共47頁(一)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

類風(fēng)濕因子（RF）早期診斷的系列指標(biāo)抗角蛋白抗體（AKA）抗GPI（抗葡萄糖-磷酸異構(gòu)酶）抗體抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP）

第10頁/共47頁類風(fēng)濕因子（RF）抗人IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體,分為IgM、G、A、E型RF在RA中的陽性率為70%~８0％，是診斷RA的重要標(biāo)準(zhǔn)之一RF含量與病情的活動性和嚴(yán)重性成正比，持續(xù)高滴度的RF常提示RA病情活動，骨侵蝕發(fā)生率高，常可伴有皮下結(jié)節(jié)或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良第11頁/共47頁類風(fēng)濕因子（RF）RF并非RA獨(dú)有的特異性抗體，對RA的診斷不具特異性

SLE30%SS70%~90%SSc20%~30%MCTD50%~60%

非風(fēng)濕性疾病

5%以下的正常人RF陽性不等于一定就是RARF陰性也不等于一定就不是RA第12頁/共47頁第13頁/共47頁RF常用檢測方法RF 1：40陽性散射比濁法（測IgM-RF）RF-IgG 110IU/ml -IgA 18IU/ml ELISA法-IgM200IU/ml第14頁/共47頁抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體的主要抗原決定簇對RA診斷具有高度特異性（98%）可在RA早期出現(xiàn)預(yù)測早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RARA關(guān)節(jié)侵蝕破壞的早期識別及預(yù)測第15頁/共47頁(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其血清有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體自身抗體（1）抗核抗體譜——ANA、抗ds-DNA、抗ENA抗體（2）抗磷脂抗體（3）抗組織細(xì)胞抗體——抗RBC抗體抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)元抗體（4）其它——RF、p-ANCA第16頁/共47頁抗核抗體（ANA）臨床意義①SLE的篩查抗體:95%陽性，但滴度與SLE活動性無相關(guān)②陽性并非SLE特異陽性并非風(fēng)濕病特異:——風(fēng)濕?。⊿LE、SSc、SS、RA)

非風(fēng)濕性疾?。ǜ腥?、慢肝、肺纖維化、腫瘤）服用某些藥物（INH、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺）

第17頁/共47頁18SLE患者使用IIF法測定ANA陰性的一些解釋

技術(shù)方面臨床方面經(jīng)皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。終末期腎病。隱蔽ANA：與循環(huán)中免疫復(fù)合物結(jié)合，沉積于組織。由于大量蛋白尿而從腎臟丟失。第18頁/共47頁抗核抗體（ANA）方法——間接免疫熒光法結(jié)果判斷:①滴度〉1：100為陽性②常見核型——5種不同核型的臨床意義不同

第19頁/共47頁

核膜型與抗ds-DNA有關(guān)，多見于SLE，特別是有腎炎者

均質(zhì)型與AHA（抗組蛋白抗體）、抗DNA有關(guān)，引起LE形成主要見于SLE、藥物性狼瘡第20頁/共47頁

斑點(diǎn)型與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特異性抗體核仁型多見于硬皮病第21頁/共47頁

著絲點(diǎn)型多見于CREST綜合征第22頁/共47頁抗ds-DNA抗體臨床意義①對SLE的診斷有較高特異性②滴度與SLE活動相關(guān)，可作為病情監(jiān)測及療效觀察指標(biāo)③與SLE腎損害有關(guān)檢測方法①放免法（Farr)——敏感，有利于早期預(yù)測檢測高親合力的抗ds-DNA②間接免疫熒光法(IF)——特異③ELISA——可檢測低親合力的抗ds-DNA

有助于中樞狼瘡的病情監(jiān)測④金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法第23頁/共47頁抗ENA

（ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗體抗RNPMCTD100%陽性，且滴度高 雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化 腎臟保護(hù)性抗體？抗SmSLE的標(biāo)記性抗體，陽性率30%

有助于早期、不典型及治療緩解后SLE的回顧性診斷 抗Sm陽性一定伴抗RNP陽性，但抗RNP陽性可單獨(dú)存在抗SSA①原發(fā)性SS：60-75%SLE:40-50% ②與皮損、光過敏、白細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)③可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSB ①原發(fā)性SS：40%，較抗SSA更特異 ②其它CTD伴抗SSB者常伴繼發(fā)性SS第24頁/共47頁抗ENA抗體抗Scl-70硬皮病標(biāo)記性抗體抗Jo-1多肌炎/皮肌炎標(biāo)記性抗體抗Rib 胞漿抗原——核糖體位于胞漿內(nèi)臨床意義①是SLE的又一特異性抗體，陽性率10-20%②多見于SLE活動期與抗ds-DNA抗體的消長相平行但不會隨病情緩解立即消失可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰第25頁/共47頁抗核小體抗體（AnuA）核小體是細(xì)胞染色質(zhì)中的一種成分，它是由DNA和組蛋白以特殊的方式相連而組成對SLE的早期診斷有重要意義比抗ds-DNA、抗組蛋白抗體更早出現(xiàn)陽性率：50%~90%特異性﹥98%第26頁/共47頁(三)皮肌炎/多發(fā)性肌炎（PM/DM）免疫學(xué)檢查ANAENA——抗Jo-1陽性其它檢查——肌酶譜肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌

MB-心肌

BB-平滑肌和腦內(nèi)乳酸脫氫酶（LDH）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）堿性磷酸酶（ALP）第27頁/共47頁(四)干燥綜合征（SS）ANA——陽性率40%~70%ENA——抗SSA抗體陽性率70%~96%

抗SSB抗體陽性率50%~87%RF——陽性率75%~100%高球蛋白血癥WBC、RBC、PLT下降第28頁/共47頁(五)系統(tǒng)性硬化?。╬SS）ANA——陽性率50%~55%ENA——抗Scl-70陽性率15%~40%抗著絲點(diǎn)抗體陽性第29頁/共47頁(六)混合性結(jié)締組織?。∕CTD）ANA陽性ENA——抗RNP高滴度陽性第30頁/共47頁31（七）系統(tǒng)性血管炎（ChapelHill2012新分類1）

大血管炎

Takayasu動脈炎（大動脈炎）巨細(xì)胞動脈炎（顳動脈炎）

中等血管炎變化血管的血管炎

結(jié)節(jié)性多動脈炎白塞氏病

Kawasaki病Cogan綜合征小血管炎肉芽腫伴多血管炎（Wegener)

嗜酸細(xì)胞性肉芽腫伴多血管炎

（Churg-Strauss綜合癥）

顯微鏡下多血管炎免疫復(fù)合物性小血管炎：

抗GBM病，冷球蛋白血癥性血管炎

IgA血管炎，低補(bǔ)體性蕁麻疹性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎第31頁/共47頁系統(tǒng)性血管炎（ChapelHill2012新分類2）

單器官的血管炎：皮膚白細(xì)胞破碎性炎原發(fā)性中樞神經(jīng)血管炎皮膚動脈炎孤立性主動脈炎與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎：狼瘡性血管炎、類風(fēng)濕性血管炎、結(jié)節(jié)病性血管炎可能的病因相關(guān)性血管炎：乙肝病毒相關(guān)性血管炎、丙肝病毒相關(guān)冷球蛋白血癥性血管炎、梅毒相關(guān)性主動脈炎、血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎、藥物相關(guān)的ANCA相關(guān)性血管炎、腫瘤相關(guān)性血管炎。第32頁/共47頁

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）熒光圖譜分型主要抗原成分胞漿型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓過氧化物酶（MPO）非典型型（cANCA）不清第33頁/共47頁ANCA的臨床意義c-ANCA和PR3-ANCA

對肉芽腫伴多血管炎(Wegener肉芽腫)有高度特異性（95%），敏感性80%，與病情活動性相關(guān)，常作為判斷藥物療效和病情復(fù)發(fā)的指標(biāo)p-ANCA和MPO-ANCA

不如c-ANCA具有診斷特異性陽性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動相關(guān)主要與顯微鏡下多血管炎

壞死性新月體腎小球腎炎嗜酸細(xì)胞性肉芽腫伴多血管炎（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）相關(guān)第34頁/共47頁ANCAPR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種系統(tǒng)性血管炎檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對于這些疾病，ANCA的敏感性波動于50%～90%。一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。第35頁/共47頁（八）抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動/靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體APS已成為普通人群中獲得性高凝狀態(tài)的最常見原因;是妊娠失敗的主要原因;與15％－30％的深靜脈血栓(DVT);1/3的年齡在50歲以下的新發(fā)卒中有關(guān);第36頁/共47頁

血清學(xué)檢查抗心磷脂抗體（ACA）——IgG、IgM、IgA抗β2糖蛋白1抗體（抗β2-GP1)狼瘡抗凝物（LA）——凝血酶原時間（PT）激活的部分凝血活酶時間

（APTT）白陶土凝集時間（KCT）蛇毒試驗(yàn)（αRVVT）第37頁/共47頁38（九）自身免疫性肝病自身免疫性肝炎

(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎

(PSC)自身免疫性膽管炎（AIC）第38頁/共47頁39自身免疫性肝炎

autoimmunehepatitis,AIHAIH臨床特點(diǎn)：大多隱匿起病,女性多見（女：男=4-6：1）類似病毒性肝炎的癥狀和體征：疲乏無力、右上腹不適、肝腫大、黃疸、腹水肝功能異常：肝酶（ALT、AST）升高為主，明顯高于膽酶，AST/ALP≥3；血清IgG升高，>1.5倍,r-球蛋白>2倍；各種病毒學(xué)指標(biāo)檢查均為陰性;病理:肝細(xì)胞炎,界板破壞,匯管區(qū)單個核細(xì)胞浸潤第39頁/共47頁40自身免疫性肝炎的分型I型:最常見，約占80%

抗平滑肌抗體（SMA），ANA：常同時出現(xiàn)（85%-90%）

ANA及SMA被公認(rèn)是診斷I型AIH的特異性抗體;II型:LKM-1(肝腎微粒體抗原）；

LC-1(肝細(xì)胞胞質(zhì)抗原)

III型:

SLA(可溶性肝抗原)

LP(肝胰抗原)第40頁/共47頁41原發(fā)性膽汁性肝硬化

（primarybiliarycirrhosis,PBC）

女性；

膽酶升高（ALP,r-GT）為主，堿性磷酸酶（ALP）/AST>3；

IgM明顯升高,膽汁酸,血脂及膽固醇升高;

自身抗體：M2/AMA陽性(90%)、

抗Sp100抗體、gp210抗體、核孔蛋白p62抗體等肝內(nèi)小膽管的非化膿性炎癥和梗阻，淤膽；肝內(nèi)阻塞性膽汁性肝硬化；病理:膽管炎,肉芽腫,局灶性匯管區(qū)淋巴細(xì)胞積聚,匯管周圍膽汁淤積,肝細(xì)胞病變相對較輕;

常合并其他自身免疫病如SS、橋本氏甲狀腺炎等。第41頁/共47頁42

抗線粒體抗體AMA有許多亞型，非特異性抗體

AMA-M2

陽性率96%PBC，特異性97％早期甚至肝功能正常無癥狀期即可陽性

2Primarybiliarycirrhosis.Lancet,2003,362:53-61.

5Characterizationandclinicalimpactofantinuclearantibodiesinprimarybi