醫(yī)院評審對醫(yī)院挑戰(zhàn)和機遇

什么是醫(yī)院評審？醫(yī)院評審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質量評估制度。國際上通常稱“醫(yī)療機構評審”，其含金量是指由一個醫(yī)療機構之外的專業(yè)權威組織對這個機構進行評估，以判斷該機構滿足質量管理體系標準的符合程度。1第一頁，共75頁。評審的目的保障患者在醫(yī)療機構就醫(yī)時能獲得安全優(yōu)質的醫(yī)療服務，促進醫(yī)院標準化、規(guī)范化、常態(tài)化與精細化的管理，提升醫(yī)院科學管理水平，有效的推動醫(yī)療機構的建設與發(fā)展。2第二頁，共75頁。醫(yī)院評審的溯源世界工業(yè)革命催生了管理理論的產(chǎn)生，19世紀末，20世紀初，西方經(jīng)濟發(fā)達國家，隨著生產(chǎn)力的解放和社會文明的迅速發(fā)展，迫切需要科學的管理模式來適應當時的社會發(fā)展形勢。100多年前，美國工程師泰羅提出了生產(chǎn)過程的標準化管理，即“泰羅制”，開拓了現(xiàn)代科學管理的新思路。法國管理學學者法約爾也產(chǎn)生了科學管理的思想，許多社會學者和經(jīng)濟管理專家也開始注重管理科學的研究。3第三頁，共75頁。醫(yī)院評審的溯源醫(yī)院評審就是伴隨著“標準化管理”和科學管理理論的形成，首先在美國產(chǎn)生的。20世紀初的美國醫(yī)院，工作缺乏標準，醫(yī)療程序不規(guī)范，醫(yī)療質量受到影響，醫(yī)院管理非?；靵y，政府和民眾對醫(yī)療服務質量都不滿意。這種局面促使一些有遠見、有責任感的醫(yī)生萌發(fā)了制定標準，對醫(yī)院工作進行評審的想法。4第四頁，共75頁。醫(yī)院評審的溯源1913年，美國的結核科醫(yī)生馬丁就此致函美國外科學會。后來，由美國外科學會組織，完成了《醫(yī)院評審標準》，并于1918年開始實施。20世紀60年代后，制訂出醫(yī)院評審最高標準，隨后成立了醫(yī)院評審聯(lián)合委員會。到80年代末，美國的“醫(yī)院評審聯(lián)合委員會”更名為“醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會”。5第五頁，共75頁。醫(yī)院評審的溯源醫(yī)院作為醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)院管理，特別是為社會和大眾提供的醫(yī)療質量直接關系到患者的生命安全和身體健康。而醫(yī)院的管理與醫(yī)療護理工作又十分專業(yè)、精細和復雜，為加強政府及衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的監(jiān)管，有效促進醫(yī)院對社會提供安全優(yōu)質醫(yī)療服務的持續(xù)改善，必須要有相應的機構和一套精準、標準統(tǒng)一的監(jiān)督評價體系，才能保證監(jiān)管有效，促進醫(yī)院管理和服務水平的不斷提升。6第六頁，共75頁。醫(yī)院評審的溯源實踐證明，醫(yī)院評審作為促進醫(yī)院管理和醫(yī)療質量提升的手段，不僅發(fā)揮著越來越重要的作用，而且也越來越得到許多國家的認可和應用。從20世紀80年代末，國際上一些發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家，對醫(yī)院評審作為醫(yī)療質量保證措施的重要組成部分和對其促進服務水平的積極作用已達成共識，醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理的一項重要管理制度，逐漸為許多國家所采用，如美國、加拿大、英國、日本、新加坡及我國臺灣地區(qū)等。但醫(yī)院評審標準卻各有不同，方法差異也較大，這是因為各國國情、文化不同所致。但共同特點是在醫(yī)院內(nèi)部評價基礎上又強調(diào)或實行醫(yī)院外部的評審。7第七頁，共75頁。我國醫(yī)院評審的簡況20世紀70年代末開始至今，我國醫(yī)院評審經(jīng)過了以下四個階段：

（一）萌芽階段：20世紀70年代末，由“文明醫(yī)院評比”活動拉開了我國醫(yī)院評審工作的序幕。當時，我國在尚未了解國外醫(yī)院評審活動和趨勢的情況下開展了評比工作，說明了我國醫(yī)院管理思路與國際上醫(yī)院管理發(fā)展不謀而合，反映了實行醫(yī)院評審已成為國內(nèi)外醫(yī)院管理者的共同需要，是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢。8第八頁，共75頁。我國醫(yī)院評審的簡況當時存在的問題：缺乏統(tǒng)一指導部署、地方自定標準，培訓不足，方法不規(guī)范臨時性的突擊色彩重，不能形成慣性運轉不能從根本上解決我國醫(yī)院的標準化和科學化管理問題。9第九頁，共75頁。我國醫(yī)院評審的簡況

（二）制定醫(yī)院院評審標準和開展階段1987年11月開始，將“文明醫(yī)院”評比進一步深化為醫(yī)院評審，強調(diào)了實施醫(yī)院分級管理、“三基、三嚴”，評審的重點放在醫(yī)院的基礎設施上，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設，引導醫(yī)院達標上等，走標準化、規(guī)范化、科學化的發(fā)展道路。

1992年有全國13個省、市、自治區(qū)、直轄市先后出臺醫(yī)院分級管理與評審的部分配套政策，規(guī)定通過評審的醫(yī)院實行門診掛號、住院床位按等級收費，醫(yī)院人員編制、職稱評定也逐漸與醫(yī)院評審等級掛鉤。醫(yī)院的分級管理和評審有了實質性的進展。10第十頁，共75頁。我國醫(yī)院評審的簡況

（三）立法階段1994年9月國務院頒布了《醫(yī)療機構管理條例》，明確規(guī)定國家實行醫(yī)療機構評審制度。衛(wèi)生部先后頒布了《醫(yī)療機構評審標準》、《醫(yī)療機構評審辦法和評審標準實施細則》等相關配套文件。我國的醫(yī)院評審制度開始納入法治軌道。11第十一頁，共75頁。我國醫(yī)院評審的簡況

（四）堅持總結與深化階段至1998年8月，第一周期的醫(yī)院評審工作在經(jīng)歷了十一年的理論研究和普遍實踐的基礎上，已形成了一個較完整的有法律保障的構架體系。但由于業(yè)內(nèi)個別意見分歧，衛(wèi)生部中斷了醫(yī)院評審工作。12第十二頁，共75頁。2011年起，為了應對全球化的挑戰(zhàn)，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國又開啟了新的一輪等級醫(yī)院評審。隨著現(xiàn)代科學管理理論在實際工作中的不斷深入，醫(yī)院評審已發(fā)生了不小的變化。與過去的評審相比，現(xiàn)代的醫(yī)院評審在理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續(xù)質量改進”的思想，在操作中更加注重管理理論與管理工具的應用，在過程中采取了更加豐富、多元化的評價方式，充分保證了評審的客觀性、科學性和公正性。新一輪醫(yī)院評審13第十三頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評審我國自2011年8月啟動新的醫(yī)院評審，2012年7月正式運用新的評審標準和《實施細則》開展醫(yī)院評審以來，無論是在評審理念，還是評審方法上充分借鑒了國際、國內(nèi)醫(yī)院評審的經(jīng)驗，有所創(chuàng)新和突破。由過去的強調(diào)各專業(yè)技術評價轉為“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價；由過去強調(diào)醫(yī)院人、財、物等硬件條件達標轉為對醫(yī)院內(nèi)涵建設的評價。14第十四頁，共75頁。

2013年7月至今參加了對12家委屬、委管醫(yī)院現(xiàn)場評審；

對陜西、廣西、廣東、山東、北京、江西、海南等省、區(qū)15家醫(yī)院的輔導與現(xiàn)場評審；

對云南省評審員進行了3次理論培訓，指導骨干評審員開展現(xiàn)場評審并進行現(xiàn)場評審實踐培訓，順利完成了全省的醫(yī)院評審與回頭復審工作。

15新一輪醫(yī)院評審第十五頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評審在評審方法上引入了“以病人為中心”的個人追蹤和系統(tǒng)追蹤，以及DRGs評價、病案首頁分析基礎上的醫(yī)療質量評價和醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估等。通過兩年來的醫(yī)院評審，“以評促建、以評促改、評建結合、重在內(nèi)涵”也成為各級各類醫(yī)院的共識，有效推動了被評醫(yī)院的各項工作，提升了醫(yī)院的服務能力和管理水平。16第十六頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評審的特點（一）評審的范圍集中到醫(yī)院新的評審辦法將評審范圍修訂為醫(yī)院，首先在受評的機構上予以限制，僅限于醫(yī)院，醫(yī)院相對于醫(yī)療機構的范圍要窄。17第十七頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評審的特點（二）醫(yī)院自我評價和第三方納入評審的組織（三）對評審的定義進一步引申

新的評審更強調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進，強調(diào)通過調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提高內(nèi)涵建設和水平，而不是被動接受外界評價，這種變化符合國家深入開展醫(yī)療體制改革和建設的總體要求和部署。18第十八頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評審的特點（四）評審的原則和方針原則：“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”方針：“以評促建、以評促改、評建結合、重在內(nèi)涵”重點：醫(yī)療品質和醫(yī)療服務成效圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”；強調(diào)由各專業(yè)技術評價轉向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價；明確醫(yī)院評審不是強調(diào)或引導醫(yī)院硬件條件達標，而更加注重最醫(yī)院人財物配置合理性、使用效率等方面的評價。19第十九頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評審的特點（五）評審標準制定仍堅持統(tǒng)一制定與地方調(diào)整相結合遵循原則：“標準只升不降，內(nèi)容只增不減”（六）評審實施的新程序和引進的新方法應用“四個維度”評價的方法現(xiàn)場評審主要采用追蹤檢查法20第二十頁，共75頁。

醫(yī)院自評結果評價

準確性真實性

客觀性完整性要求要領會理念；熟悉了解新評審標準并準確判讀；對照標準認真自評；自我改進，達到“以評促建，評建并舉”的目的。21第二十一頁，共75頁。

強調(diào)管理科學性和有效性，學習、運用質量管理工具進行根因分折，提出有效改進建議，持續(xù)改進，不斷完善。

通過醫(yī)院自評：可以促使醫(yī)院為患者安全和質量創(chuàng)建一個穩(wěn)固的基礎；可以促進醫(yī)院逐步建立持續(xù)改進并不斷完善的運行機制。22第二十二頁，共75頁。醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點1、現(xiàn)場評審檢查是醫(yī)院“四維”評審評價體系中極為重要的部分。2、現(xiàn)場評審評價是對受評醫(yī)院執(zhí)行國家醫(yī)院評審標準水平與持續(xù)改進能力的核查與促進。3、通過對醫(yī)院現(xiàn)場的觀察，走訪采集真實的大量的現(xiàn)場信息并加以分析，對照醫(yī)院評審標準提出現(xiàn)場評審評價意見和改進建議23第二十三頁，共75頁。醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點4、現(xiàn)場評審評價結論不是對受評醫(yī)院的最終評審評價結論5、由于現(xiàn)場評審時間緊，任務重，檢查前評審員與受評醫(yī)院應充分做好準備工作；評審中相互尊重，交流互動，確保評審質量24第二十四頁，共75頁。評審目標與醫(yī)院的管理目標相一致

國際醫(yī)院管理的趨勢以患者為中心以安全質量為基礎

以“病人為中心”，評審流程圍繞患者就醫(yī)流程，堅持以安全為主線，這也是醫(yī)院價值觀的具體體現(xiàn)25第二十五頁，共75頁。條款分布26第二十六頁，共75頁?，F(xiàn)場評審的主要內(nèi)容醫(yī)院基本標準符合情況醫(yī)院評審標準符合情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作情況醫(yī)院改革相關工作開展情況衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容

（醫(yī)院評審暫行辦法）第二十七條27第二十七頁，共75頁。

以：質量為核心安全為保障管理為主線服務為基礎績效為動力以人為本人才為關鍵科技為先導

改革促發(fā)展

9個堅持第二十八頁，共75頁。關注：質量控制患者安全流程細節(jié)部門協(xié)作培訓教育信息化建設授權管理管理工具的應用危險品與消防安全管理制度化、規(guī)范化、標準化的建設目標10個關注第二十九頁，共75頁。醫(yī)院評審現(xiàn)場評價的方法

——追蹤方法學

追蹤方法學通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構的基本設施、管理體系、服務系統(tǒng)、以評價醫(yī)療機構現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術方法。

美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會（JCI）于2006年將追蹤方法學引入到醫(yī)院評審中。

30第三十頁，共75頁?，F(xiàn)場訪談----順藤追詢，再度確認以患者為中心的追蹤評審方法整體政策？制度和SOP？執(zhí)行效果？實際執(zhí)行？執(zhí)行程度？證據(jù)是什么？結構結果過程風險在哪里？如何降低風險PDCARCAFMEA第三十一頁，共75頁。分類

個案追蹤（病人追蹤）

系統(tǒng)追蹤32第三十二頁，共75頁。個案追蹤個?追蹤（病人追蹤），即評審員在現(xiàn)場評審中就病人接受治療、護理或服務過程中的實際就診經(jīng)歷進行全程追蹤調(diào)查。在現(xiàn)場評審中，評審員可首先瀏覽住院病人名單來選擇患者，也可以在評審過程中發(fā)現(xiàn)并選擇潛在的追蹤對象。33第三十三頁，共75頁。

評審員選擇追蹤對象時往往對接受復雜治療及服務的患者感興趣，這為評價醫(yī)院相關部門提供了更多路徑，有利予更全面地了解醫(yī)院如何圍繞“以病人為中心”提供醫(yī)療服務。如果選擇的患者診療涉及多個科室或部門，評審員將針對一系列的相關診療過程而非其中的某一過程。34第三十四頁，共75頁。某醫(yī)院女子左側患瘤，醫(yī)生切右側1、查醫(yī)療糾紛處理的相關流程、記錄2、相關科室人員是否落實手術核查制度3、人員資質、授權管理、風險評估、病情告知、患者知情等落實情況4、是否有鼓勵不良事件上報的制度，落實與改進情況5、醫(yī)院院科兩級質量管理組織是否健全，質控開展的情況人、機、料、法、環(huán)、測案例一第三十五頁，共75頁。隆冬之夜，感冒高發(fā)季，每夜接診400-500患兒進修醫(yī)生值班，接診、錄入處方，患者持卡去繳費和取藥使用“阿糖腺苷”，實際處方是“阿糖胞苷”繳費、取藥、到治療室輸注第二天，護士偶然發(fā)現(xiàn)有11人用過此藥，查找病兒時發(fā)現(xiàn)留下的聯(lián)系地址和電話不詳經(jīng)反復商議，不得不登報尋找該日就診的病兒案例二第三十六頁，共75頁。急診藥房為什么有化療藥?有風險預知和防范措施嗎？化療藥有高危藥品標識嗎？培訓過嗎？

急診藥房內(nèi)的化療藥和常規(guī)藥是否混放？夜間經(jīng)常有化療嗎？經(jīng)常有兒童化療嗎？藥師清楚誤用化療藥的后果嗎？

護士審核了嗎？三查七對了嗎？家長對治療用藥有知情權嗎？案例分析人機料法環(huán)測第三十七頁，共75頁。人——院長、主任、醫(yī)生、醫(yī)技、護士、清潔員、配餐員機——洗手設施設備、洗手圖料——洗手紙、洗手液（皂液）、手消液法——制度、流程、培訓、知曉環(huán)——布局、標識、患者隱私防護測——督導、檢查、總結、措施案例三：洗手正確性第三十八頁，共75頁。39第三十九頁，共75頁。在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，中心實驗室內(nèi)存在過氧化氫、二甲苯、甲醛、丙酮、濃鹽酸、濃硫酸、醋酸、無水酒精、工業(yè)酒精等。品種多，部分容器內(nèi)液體無標識，未建立臺帳，無基數(shù)、領用管理，無統(tǒng)一放置管理，存在潛在危險。

人、機、料、法、環(huán)、測案例四：重視危險化學品管理第四十頁，共75頁。甲醛、醋酸、氨水41第四十一頁，共75頁。在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，患者黃某梅X月X日6：10由120送入急診科，急診科記錄的到院時間卻為7：01時；與120交接記錄單僅見120醫(yī)護人員簽字，未見急診科接診人簽字，急診科登記表上名字錯寫為王某挴，急診時間為6：50時，病人為左股骨頸骨折開了住院單，交了5000元押金，但直至上午10時仍在急診大廳推車上，無作任何處理,存在潛在醫(yī)療安全風險。案例五第四十二頁，共75頁。

醫(yī)院

是否有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；

是否為危急患者提供先搶救并及時辦理入院手續(xù)相關服務；

如何加強轉診轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

尤其為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務，直接關系到患者安全，因此需要醫(yī)院格外重視。

第四十三頁，共75頁。追蹤檢查的收獲改進病人照料的安全和質量,改進病人流程

鼓勵團隊建設,產(chǎn)生系統(tǒng)思想,產(chǎn)生彼此的比較好的理解角色

對病人減少危險,增加病人的安全,促進系統(tǒng)進步44第四十四頁，共75頁。在現(xiàn)場評審中，評審員運用追蹤方法占用的時間和工作內(nèi)容超過60%。評審員僅將少量時間用來檢查書面形式的制度與流程，主要精力用于核查醫(yī)療服務直接提供者或監(jiān)護者如何提供醫(yī)療服務，服務流程和管理體系的運行狀況，以及更深入地了解患者在醫(yī)院的就醫(yī)經(jīng)歷等。45第四十五頁，共75頁。

追蹤檢查可以使評審員從病人角度“看”到診治和服務的過程；可以聚焦醫(yī)院是如何提供或執(zhí)行醫(yī)療服務，以此判定醫(yī)院工作狀況，管理的效率水平，以及滿足與符合醫(yī)院評審標準的程度。46第四十六頁，共75頁。關注的問題：

人員：數(shù)量、資質、授權、培訓、考核、質控

工作：制度、規(guī)章、預案、流程、培訓、操作化學危險品管理管理工具的運用人員替代方案設備調(diào)配方案凡事都要有溯源強調(diào)病人就醫(yī)感受47第四十七頁，共75頁。48第四十八頁，共75頁。呼吸機濾網(wǎng)嚴重積灰49第四十九頁，共75頁。50第五十頁，共75頁。關注的問題：1、依法執(zhí)業(yè)管理2、人力資源管理3、員工權益保障4、急診管理（分診綠色通道）

5、醫(yī)療質量管理（質控架構、核心制度、重點環(huán)節(jié)、重點部門）6、臨床路徑管理7、臨床?？平ㄔO管理8、醫(yī)療技術管理9、藥事管理51第五十一頁，共75頁。

10、院內(nèi)感染控制管理11、醫(yī)療安全防范12、患者權益（患者與家屬知情權、隱私保護）13、門診流程（預約與就診管理）14、特需服務15、投訴管理16、醫(yī)療耗材管理17、不良事件管理18、后勤與消防安全管理52關注的問題：第五十二頁，共75頁?！都痹\科建設與管理指南（試行）》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學科基本設備》《放射診療管理規(guī)定》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《手術安全核對制度》手術臺與麻醉后復蘇室床位比＜3∶1麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準《常用臨床護理技術服務規(guī)范》個案追蹤評價路徑涉及標準要素53第五十三頁，共75頁?！队媱澤夹g服務管理條例實施細則》麻醉管理《人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南》《手術安全核對制度》個案追蹤評價路徑

涉及標準要素術前準備階段計劃生育技術服務機構手術當日《計劃生育臨床技術操作規(guī)范》《計劃生育臨床技術操作規(guī)范》《人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南》術后近期隨訪《計劃生育臨床技術操作規(guī)范》《人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南》術后遠期隨訪《人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南》54第五十四頁，共75頁。PAC服務患者追蹤55*如有單人診室條件，就診與咨詢可同時安排時間地點內(nèi)容KPI術前準備階段候診區(qū)候診；發(fā)放宣教手冊；觀看視頻和展板流程公示設施可用診室內(nèi)人工流產(chǎn)前常規(guī)準備；預約流產(chǎn)時間——咨詢室單獨咨詢；告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥；交代流產(chǎn)前后的注意事項；進行流產(chǎn)后避孕咨詢；提供流產(chǎn)后用藥和必要的避孕藥具；預約隨訪時間場地，人員，標準內(nèi)容PAC知情同意書咨詢記錄患者覆蓋率高效避孕立即落實率人工流產(chǎn)當日候診區(qū)集體咨詢；再次交代人工流產(chǎn)注意事項；再次宣教流產(chǎn)后避孕知識場地，人員，標準內(nèi)容患者覆蓋率人工流產(chǎn)手術室實施人工流產(chǎn)手術；根據(jù)流產(chǎn)前咨詢結果，對要求放置宮內(nèi)節(jié)育器的婦女，排除禁忌癥后可以立即放置長效避孕方法落實率觀察室手術流產(chǎn)術后留觀，以及藥物流產(chǎn)觀察；對要求服用口服避孕藥的婦女提醒當天立即開始使用；對于不愿使用避孕藥的婦女提供避孕工具——1個月隨訪診室內(nèi)或咨詢室首次隨訪；了解流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復情況；評估避孕方法使用情況隨訪記錄隨訪率3、6、12個月隨訪診室內(nèi)或咨詢室再次隨訪或電話隨訪；了解避孕方法使用情況；指導后續(xù)使用；獲取后續(xù)服務途徑隨訪記錄3、6、12個月隨訪率3個月續(xù)用率第五十五頁，共75頁。系統(tǒng)追蹤1、進行系統(tǒng)追蹤2、了解醫(yī)院系統(tǒng)管理中的問題3、推動醫(yī)院質量體系建立4、幫助醫(yī)院模擬質量分析56第五十六頁，共75頁。議題選擇評價如何選題:在個案追蹤基礎上