醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院挑戰(zhàn)和機(jī)遇

什么是醫(yī)院評(píng)審？醫(yī)院評(píng)審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度。國際上通常稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”，其含金量是指由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷該機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。1第一頁，共75頁。評(píng)審的目的保障患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)能獲得安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化與精細(xì)化的管理，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，有效的推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。2第二頁，共75頁。醫(yī)院評(píng)審的溯源世界工業(yè)革命催生了管理理論的產(chǎn)生，19世紀(jì)末，20世紀(jì)初，西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，隨著生產(chǎn)力的解放和社會(huì)文明的迅速發(fā)展，迫切需要科學(xué)的管理模式來適應(yīng)當(dāng)時(shí)的社會(huì)發(fā)展形勢(shì)。100多年前，美國工程師泰羅提出了生產(chǎn)過程的標(biāo)準(zhǔn)化管理，即“泰羅制”，開拓了現(xiàn)代科學(xué)管理的新思路。法國管理學(xué)學(xué)者法約爾也產(chǎn)生了科學(xué)管理的思想，許多社會(huì)學(xué)者和經(jīng)濟(jì)管理專家也開始注重管理科學(xué)的研究。3第三頁，共75頁。醫(yī)院評(píng)審的溯源醫(yī)院評(píng)審就是伴隨著“標(biāo)準(zhǔn)化管理”和科學(xué)管理理論的形成，首先在美國產(chǎn)生的。20世紀(jì)初的美國醫(yī)院，工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療程序不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量受到影響，醫(yī)院管理非?；靵y，政府和民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都不滿意。這種局面促使一些有遠(yuǎn)見、有責(zé)任感的醫(yī)生萌發(fā)了制定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行評(píng)審的想法。4第四頁，共75頁。醫(yī)院評(píng)審的溯源1913年，美國的結(jié)核科醫(yī)生馬丁就此致函美國外科學(xué)會(huì)。后來，由美國外科學(xué)會(huì)組織，完成了《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，并于1918年開始實(shí)施。20世紀(jì)60年代后，制訂出醫(yī)院評(píng)審最高標(biāo)準(zhǔn)，隨后成立了醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)。到80年代末，美國的“醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)”更名為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)”。5第五頁，共75頁。醫(yī)院評(píng)審的溯源醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院管理，特別是為社會(huì)和大眾提供的醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全和身體健康。而醫(yī)院的管理與醫(yī)療護(hù)理工作又十分專業(yè)、精細(xì)和復(fù)雜，為加強(qiáng)政府及衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，有效促進(jìn)醫(yī)院對(duì)社會(huì)提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改善，必須要有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和一套精準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，才能保證監(jiān)管有效，促進(jìn)醫(yī)院管理和服務(wù)水平的不斷提升。6第六頁，共75頁。醫(yī)院評(píng)審的溯源實(shí)踐證明，醫(yī)院評(píng)審作為促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量提升的手段，不僅發(fā)揮著越來越重要的作用，而且也越來越得到許多國家的認(rèn)可和應(yīng)用。從20世紀(jì)80年代末，國際上一些發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家，對(duì)醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)療質(zhì)量保證措施的重要組成部分和對(duì)其促進(jìn)服務(wù)水平的積極作用已達(dá)成共識(shí)，醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要管理制度，逐漸為許多國家所采用，如美國、加拿大、英國、日本、新加坡及我國臺(tái)灣地區(qū)等。但醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)卻各有不同，方法差異也較大，這是因?yàn)楦鲊鴩?、文化不同所致。但共同特點(diǎn)是在醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上又強(qiáng)調(diào)或?qū)嵭嗅t(yī)院外部的評(píng)審。7第七頁，共75頁。我國醫(yī)院評(píng)審的簡況20世紀(jì)70年代末開始至今，我國醫(yī)院評(píng)審經(jīng)過了以下四個(gè)階段：

（一）萌芽階段：20世紀(jì)70年代末，由“文明醫(yī)院評(píng)比”活動(dòng)拉開了我國醫(yī)院評(píng)審工作的序幕。當(dāng)時(shí)，我國在尚未了解國外醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)和趨勢(shì)的情況下開展了評(píng)比工作，說明了我國醫(yī)院管理思路與國際上醫(yī)院管理發(fā)展不謀而合，反映了實(shí)行醫(yī)院評(píng)審已成為國內(nèi)外醫(yī)院管理者的共同需要，是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。8第八頁，共75頁。我國醫(yī)院評(píng)審的簡況當(dāng)時(shí)存在的問題：缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)部署、地方自定標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)不足，方法不規(guī)范臨時(shí)性的突擊色彩重，不能形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)不能從根本上解決我國醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理問題。9第九頁，共75頁。我國醫(yī)院評(píng)審的簡況

（二）制定醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和開展階段1987年11月開始，將“文明醫(yī)院”評(píng)比進(jìn)一步深化為醫(yī)院評(píng)審，強(qiáng)調(diào)了實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理、“三基、三嚴(yán)”，評(píng)審的重點(diǎn)放在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施上，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院達(dá)標(biāo)上等，走標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的發(fā)展道路。

1992年有全國13個(gè)省、市、自治區(qū)、直轄市先后出臺(tái)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審的部分配套政策，規(guī)定通過評(píng)審的醫(yī)院實(shí)行門診掛號(hào)、住院床位按等級(jí)收費(fèi)，醫(yī)院人員編制、職稱評(píng)定也逐漸與醫(yī)院評(píng)審等級(jí)掛鉤。醫(yī)院的分級(jí)管理和評(píng)審有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。10第十頁，共75頁。我國醫(yī)院評(píng)審的簡況

（三）立法階段1994年9月國務(wù)院頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，明確規(guī)定國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度。衛(wèi)生部先后頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)配套文件。我國的醫(yī)院評(píng)審制度開始納入法治軌道。11第十一頁，共75頁。我國醫(yī)院評(píng)審的簡況

（四）堅(jiān)持總結(jié)與深化階段至1998年8月，第一周期的醫(yī)院評(píng)審工作在經(jīng)歷了十一年的理論研究和普遍實(shí)踐的基礎(chǔ)上，已形成了一個(gè)較完整的有法律保障的構(gòu)架體系。但由于業(yè)內(nèi)個(gè)別意見分歧，衛(wèi)生部中斷了醫(yī)院評(píng)審工作。12第十二頁，共75頁。2011年起，為了應(yīng)對(duì)全球化的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國又開啟了新的一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。隨著現(xiàn)代科學(xué)管理理論在實(shí)際工作中的不斷深入，醫(yī)院評(píng)審已發(fā)生了不小的變化。與過去的評(píng)審相比，現(xiàn)代的醫(yī)院評(píng)審在理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的思想，在操作中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用，在過程中采取了更加豐富、多元化的評(píng)價(jià)方式，充分保證了評(píng)審的客觀性、科學(xué)性和公正性。新一輪醫(yī)院評(píng)審13第十三頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評(píng)審我國自2011年8月啟動(dòng)新的醫(yī)院評(píng)審，2012年7月正式運(yùn)用新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和《實(shí)施細(xì)則》開展醫(yī)院評(píng)審以來，無論是在評(píng)審理念，還是評(píng)審方法上充分借鑒了國際、國內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)，有所創(chuàng)新和突破。由過去的強(qiáng)調(diào)各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)為“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評(píng)價(jià)；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財(cái)、物等硬件條件達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。14第十四頁，共75頁。

2013年7月至今參加了對(duì)12家委屬、委管醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審；

對(duì)陜西、廣西、廣東、山東、北京、江西、海南等省、區(qū)15家醫(yī)院的輔導(dǎo)與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審；

對(duì)云南省評(píng)審員進(jìn)行了3次理論培訓(xùn)，指導(dǎo)骨干評(píng)審員開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審實(shí)踐培訓(xùn)，順利完成了全省的醫(yī)院評(píng)審與回頭復(fù)審工作。

15新一輪醫(yī)院評(píng)審第十五頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評(píng)審在評(píng)審方法上引入了“以病人為中心”的個(gè)人追蹤和系統(tǒng)追蹤，以及DRGs評(píng)價(jià)、病案首頁分析基礎(chǔ)上的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評(píng)估等。通過兩年來的醫(yī)院評(píng)審，“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”也成為各級(jí)各類醫(yī)院的共識(shí)，有效推動(dòng)了被評(píng)醫(yī)院的各項(xiàng)工作，提升了醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平。16第十六頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)（一）評(píng)審的范圍集中到醫(yī)院新的評(píng)審辦法將評(píng)審范圍修訂為醫(yī)院，首先在受評(píng)的機(jī)構(gòu)上予以限制，僅限于醫(yī)院，醫(yī)院相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍要窄。17第十七頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)（二）醫(yī)院自我評(píng)價(jià)和第三方納入評(píng)審的組織（三）對(duì)評(píng)審的定義進(jìn)一步引申

新的評(píng)審更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)通過調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高內(nèi)涵建設(shè)和水平，而不是被動(dòng)接受外界評(píng)價(jià)，這種變化符合國家深入開展醫(yī)療體制改革和建設(shè)的總體要求和部署。18第十八頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)（四）評(píng)審的原則和方針原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”；強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；明確醫(yī)院評(píng)審不是強(qiáng)調(diào)或引導(dǎo)醫(yī)院硬件條件達(dá)標(biāo)，而更加注重最醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等方面的評(píng)價(jià)。19第十九頁，共75頁。新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)（五）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定仍堅(jiān)持統(tǒng)一制定與地方調(diào)整相結(jié)合遵循原則：“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”（六）評(píng)審實(shí)施的新程序和引進(jìn)的新方法應(yīng)用“四個(gè)維度”評(píng)價(jià)的方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要采用追蹤檢查法20第二十頁，共75頁。

醫(yī)院自評(píng)結(jié)果評(píng)價(jià)

準(zhǔn)確性真實(shí)性

客觀性完整性要求要領(lǐng)會(huì)理念；熟悉了解新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)確判讀；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真自評(píng)；自我改進(jìn)，達(dá)到“以評(píng)促建，評(píng)建并舉”的目的。21第二十一頁，共75頁。

強(qiáng)調(diào)管理科學(xué)性和有效性，學(xué)習(xí)、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根因分折，提出有效改進(jìn)建議，持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。

通過醫(yī)院自評(píng)：可以促使醫(yī)院為患者安全和質(zhì)量創(chuàng)建一個(gè)穩(wěn)固的基礎(chǔ)；可以促進(jìn)醫(yī)院逐步建立持續(xù)改進(jìn)并不斷完善的運(yùn)行機(jī)制。22第二十二頁，共75頁。醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的特點(diǎn)1、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查是醫(yī)院“四維”評(píng)審評(píng)價(jià)體系中極為重要的部分。2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)是對(duì)受評(píng)醫(yī)院執(zhí)行國家醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)水平與持續(xù)改進(jìn)能力的核查與促進(jìn)。3、通過對(duì)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)的觀察，走訪采集真實(shí)的大量的現(xiàn)場(chǎng)信息并加以分析，對(duì)照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)提出現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)意見和改進(jìn)建議23第二十三頁，共75頁。醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的特點(diǎn)4、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)價(jià)結(jié)論不是對(duì)受評(píng)醫(yī)院的最終評(píng)審評(píng)價(jià)結(jié)論5、由于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)間緊，任務(wù)重，檢查前評(píng)審員與受評(píng)醫(yī)院應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作；評(píng)審中相互尊重，交流互動(dòng)，確保評(píng)審質(zhì)量24第二十四頁，共75頁。評(píng)審目標(biāo)與醫(yī)院的管理目標(biāo)相一致

國際醫(yī)院管理的趨勢(shì)以患者為中心以安全質(zhì)量為基礎(chǔ)

以“病人為中心”，評(píng)審流程圍繞患者就醫(yī)流程，堅(jiān)持以安全為主線，這也是醫(yī)院價(jià)值觀的具體體現(xiàn)25第二十五頁，共75頁。條款分布26第二十六頁，共75頁?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的主要內(nèi)容醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作情況醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容

（醫(yī)院評(píng)審暫行辦法）第二十七條27第二十七頁，共75頁。

以：質(zhì)量為核心安全為保障管理為主線服務(wù)為基礎(chǔ)績效為動(dòng)力以人為本人才為關(guān)鍵科技為先導(dǎo)

改革促發(fā)展

9個(gè)堅(jiān)持第二十八頁，共75頁。關(guān)注：質(zhì)量控制患者安全流程細(xì)節(jié)部門協(xié)作培訓(xùn)教育信息化建設(shè)授權(quán)管理管理工具的應(yīng)用危險(xiǎn)品與消防安全管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)目標(biāo)10個(gè)關(guān)注第二十九頁，共75頁。醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的方法

——追蹤方法學(xué)

追蹤方法學(xué)通過對(duì)病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)、以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)方法。

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）于2006年將追蹤方法學(xué)引入到醫(yī)院評(píng)審中。

30第三十頁，共75頁?，F(xiàn)場(chǎng)訪談----順藤追詢，再度確認(rèn)以患者為中心的追蹤評(píng)審方法整體政策？制度和SOP？執(zhí)行效果？實(shí)際執(zhí)行？執(zhí)行程度？證據(jù)是什么？結(jié)構(gòu)結(jié)果過程風(fēng)險(xiǎn)在哪里？如何降低風(fēng)險(xiǎn)PDCARCAFMEA第三十一頁，共75頁。分類

個(gè)案追蹤（病人追蹤）

系統(tǒng)追蹤32第三十二頁，共75頁。個(gè)案追蹤個(gè)?追蹤（病人追蹤），即評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中就病人接受治療、護(hù)理或服務(wù)過程中的實(shí)際就診經(jīng)歷進(jìn)行全程追蹤調(diào)查。在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中，評(píng)審員可首先瀏覽住院病人名單來選擇患者，也可以在評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)并選擇潛在的追蹤對(duì)象。33第三十三頁，共75頁。

評(píng)審員選擇追蹤對(duì)象時(shí)往往對(duì)接受復(fù)雜治療及服務(wù)的患者感興趣，這為評(píng)價(jià)醫(yī)院相關(guān)部門提供了更多路徑，有利予更全面地了解醫(yī)院如何圍繞“以病人為中心”提供醫(yī)療服務(wù)。如果選擇的患者診療涉及多個(gè)科室或部門，評(píng)審員將針對(duì)一系列的相關(guān)診療過程而非其中的某一過程。34第三十四頁，共75頁。某醫(yī)院女子左側(cè)患瘤，醫(yī)生切右側(cè)1、查醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)流程、記錄2、相關(guān)科室人員是否落實(shí)手術(shù)核查制度3、人員資質(zhì)、授權(quán)管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情告知、患者知情等落實(shí)情況4、是否有鼓勵(lì)不良事件上報(bào)的制度，落實(shí)與改進(jìn)情況5、醫(yī)院院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織是否健全，質(zhì)控開展的情況人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)案例一第三十五頁，共75頁。隆冬之夜，感冒高發(fā)季，每夜接診400-500患兒進(jìn)修醫(yī)生值班，接診、錄入處方，患者持卡去繳費(fèi)和取藥使用“阿糖腺苷”，實(shí)際處方是“阿糖胞苷”繳費(fèi)、取藥、到治療室輸注第二天，護(hù)士偶然發(fā)現(xiàn)有11人用過此藥，查找病兒時(shí)發(fā)現(xiàn)留下的聯(lián)系地址和電話不詳經(jīng)反復(fù)商議，不得不登報(bào)尋找該日就診的病兒案例二第三十六頁，共75頁。急診藥房為什么有化療藥?有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知和防范措施嗎？化療藥有高危藥品標(biāo)識(shí)嗎？培訓(xùn)過嗎？

急診藥房內(nèi)的化療藥和常規(guī)藥是否混放？夜間經(jīng)常有化療嗎？經(jīng)常有兒童化療嗎？藥師清楚誤用化療藥的后果嗎？

護(hù)士審核了嗎？三查七對(duì)了嗎？家長對(duì)治療用藥有知情權(quán)嗎？案例分析人機(jī)料法環(huán)測(cè)第三十七頁，共75頁。人——院長、主任、醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士、清潔員、配餐員機(jī)——洗手設(shè)施設(shè)備、洗手圖料——洗手紙、洗手液（皂液）、手消液法——制度、流程、培訓(xùn)、知曉環(huán)——布局、標(biāo)識(shí)、患者隱私防護(hù)測(cè)——督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、措施案例三：洗手正確性第三十八頁，共75頁。39第三十九頁，共75頁。在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，中心實(shí)驗(yàn)室內(nèi)存在過氧化氫、二甲苯、甲醛、丙酮、濃鹽酸、濃硫酸、醋酸、無水酒精、工業(yè)酒精等。品種多，部分容器內(nèi)液體無標(biāo)識(shí)，未建立臺(tái)帳，無基數(shù)、領(lǐng)用管理，無統(tǒng)一放置管理，存在潛在危險(xiǎn)。

人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)案例四：重視危險(xiǎn)化學(xué)品管理第四十頁，共75頁。甲醛、醋酸、氨水41第四十一頁，共75頁。在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，患者黃某梅X月X日6：10由120送入急診科，急診科記錄的到院時(shí)間卻為7：01時(shí)；與120交接記錄單僅見120醫(yī)護(hù)人員簽字，未見急診科接診人簽字，急診科登記表上名字錯(cuò)寫為王某挴，急診時(shí)間為6：50時(shí)，病人為左股骨頸骨折開了住院單，交了5000元押金，但直至上午10時(shí)仍在急診大廳推車上，無作任何處理,存在潛在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。案例五第四十二頁，共75頁。

醫(yī)院

是否有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；

是否為危急患者提供先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)相關(guān)服務(wù)；

如何加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

尤其為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直接關(guān)系到患者安全，因此需要醫(yī)院格外重視。

第四十三頁，共75頁。追蹤檢查的收獲改進(jìn)病人照料的安全和質(zhì)量,改進(jìn)病人流程

鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)建設(shè),產(chǎn)生系統(tǒng)思想,產(chǎn)生彼此的比較好的理解角色

對(duì)病人減少危險(xiǎn),增加病人的安全,促進(jìn)系統(tǒng)進(jìn)步44第四十四頁，共75頁。在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中，評(píng)審員運(yùn)用追蹤方法占用的時(shí)間和工作內(nèi)容超過60%。評(píng)審員僅將少量時(shí)間用來檢查書面形式的制度與流程，主要精力用于核查醫(yī)療服務(wù)直接提供者或監(jiān)護(hù)者如何提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)流程和管理體系的運(yùn)行狀況，以及更深入地了解患者在醫(yī)院的就醫(yī)經(jīng)歷等。45第四十五頁，共75頁。

追蹤檢查可以使評(píng)審員從病人角度“看”到診治和服務(wù)的過程；可以聚焦醫(yī)院是如何提供或執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)，以此判定醫(yī)院工作狀況，管理的效率水平，以及滿足與符合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的程度。46第四十六頁，共75頁。關(guān)注的問題：

人員：數(shù)量、資質(zhì)、授權(quán)、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控

工作：制度、規(guī)章、預(yù)案、流程、培訓(xùn)、操作化學(xué)危險(xiǎn)品管理管理工具的運(yùn)用人員替代方案設(shè)備調(diào)配方案凡事都要有溯源強(qiáng)調(diào)病人就醫(yī)感受47第四十七頁，共75頁。48第四十八頁，共75頁。呼吸機(jī)濾網(wǎng)嚴(yán)重積灰49第四十九頁，共75頁。50第五十頁，共75頁。關(guān)注的問題：1、依法執(zhí)業(yè)管理2、人力資源管理3、員工權(quán)益保障4、急診管理（分診綠色通道）

5、醫(yī)療質(zhì)量管理（質(zhì)控架構(gòu)、核心制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門）6、臨床路徑管理7、臨床專科建設(shè)管理8、醫(yī)療技術(shù)管理9、藥事管理51第五十一頁，共75頁。

10、院內(nèi)感染控制管理11、醫(yī)療安全防范12、患者權(quán)益（患者與家屬知情權(quán)、隱私保護(hù)）13、門診流程（預(yù)約與就診管理）14、特需服務(wù)15、投訴管理16、醫(yī)療耗材管理17、不良事件管理18、后勤與消防安全管理52關(guān)注的問題：第五十二頁，共75頁。《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》《放射診療管理規(guī)定》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《手術(shù)安全核對(duì)制度》手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑涉及標(biāo)準(zhǔn)要素53第五十三頁，共75頁。《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》麻醉管理《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》《手術(shù)安全核對(duì)制度》個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑

涉及標(biāo)準(zhǔn)要素術(shù)前準(zhǔn)備階段計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)手術(shù)當(dāng)日《計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范》《計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范》《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》術(shù)后近期隨訪《計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范》《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》54第五十四頁，共75頁。PAC服務(wù)患者追蹤55*如有單人診室條件，就診與咨詢可同時(shí)安排時(shí)間地點(diǎn)內(nèi)容KPI術(shù)前準(zhǔn)備階段候診區(qū)候診；發(fā)放宣教手冊(cè)；觀看視頻和展板流程公示設(shè)施可用診室內(nèi)人工流產(chǎn)前常規(guī)準(zhǔn)備；預(yù)約流產(chǎn)時(shí)間——咨詢室單獨(dú)咨詢；告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥；交代流產(chǎn)前后的注意事項(xiàng)；進(jìn)行流產(chǎn)后避孕咨詢；提供流產(chǎn)后用藥和必要的避孕藥具；預(yù)約隨訪時(shí)間場(chǎng)地，人員，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容PAC知情同意書咨詢記錄患者覆蓋率高效避孕立即落實(shí)率人工流產(chǎn)當(dāng)日候診區(qū)集體咨詢；再次交代人工流產(chǎn)注意事項(xiàng)；再次宣教流產(chǎn)后避孕知識(shí)場(chǎng)地，人員，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容患者覆蓋率人工流產(chǎn)手術(shù)室實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)；根據(jù)流產(chǎn)前咨詢結(jié)果，對(duì)要求放置宮內(nèi)節(jié)育器的婦女，排除禁忌癥后可以立即放置長效避孕方法落實(shí)率觀察室手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后留觀，以及藥物流產(chǎn)觀察；對(duì)要求服用口服避孕藥的婦女提醒當(dāng)天立即開始使用；對(duì)于不愿使用避孕藥的婦女提供避孕工具——1個(gè)月隨訪診室內(nèi)或咨詢室首次隨訪；了解流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復(fù)情況；評(píng)估避孕方法使用情況隨訪記錄隨訪率3、6、12個(gè)月隨訪診室內(nèi)或咨詢室再次隨訪或電話隨訪；了解避孕方法使用情況；指導(dǎo)后續(xù)使用；獲取后續(xù)服務(wù)途徑隨訪記錄3、6、12個(gè)月隨訪率3個(gè)月續(xù)用率第五十五頁，共75頁。系統(tǒng)追蹤1、進(jìn)行系統(tǒng)追蹤2、了解醫(yī)院系統(tǒng)管理中的問題3、推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量體系建立4、幫助醫(yī)院模擬質(zhì)量分析56第五十六頁，共75頁。議題選擇評(píng)價(jià)如何選題:在個(gè)案追蹤基礎(chǔ)上