右美托嘧啶與心臟外科術(shù)后譫妄

主要內(nèi)容譫妄的定義與診斷譫妄的流行病學(xué)譫妄發(fā)生的機制右美托咪定對心臟外科術(shù)后譫妄的防治作用相關(guān)的機制第一頁，共39頁。什么是譫妄？第二頁，共39頁。定義急性器質(zhì)性腦綜合征意識、注意力、認識力和感知力的短暫障礙病情有明顯的波動性第三頁，共39頁。核心癥狀意識障礙認知障礙定向力障礙睡眠-覺醒周期紊亂精神運動障礙心境障礙其他神經(jīng)科特征第四頁，共39頁。分型運動過多型(興奮型)

2%運動過少型(抑制型)66%混合型33%第五頁，共39頁。譫妄的診斷第六頁，共39頁。適用于心理學(xué)專業(yè)醫(yī)師DSM-IVICD-10CCMD-3適用于臨床醫(yī)師CAMCAM-CR適用于特殊機構(gòu)CAM-ICU適用于護理人員DOMNu-DESC診斷標準第七頁，共39頁。DSM-IVICD-10CCMD-31.意識障礙(即對環(huán)境認識的清晰度降低)，伴隨著注意力專注、維持及轉(zhuǎn)移的能力降低。1.意識模糊，伴隨著對環(huán)境認識的清明度或注意力專注、維持及轉(zhuǎn)移的能力降低。1.程度不同的意識障礙和注意受損2.認知能力的變化(如記憶力缺失、定向力缺失、語言障礙)或發(fā)生知覺障礙，并且無法以原有的、已新形成的或正在發(fā)展中的癡呆作更好的解釋。2.認知能力的變化有以下2者表現(xiàn)：①記憶力缺失，立即及近期記憶缺失、遠期記憶則相對完好；②人、時、地定向感缺失。2.全面的認知損害，至少有下列3項：①錯覺或幻覺(多為幻視)；②思維不連貫或抽象思維和理解力受損，可有妄想；③即刻記憶和近記憶受損，遠記憶相對完整；④時間定向障礙，嚴重時也有人物和地點定向障礙；

3.至少有精神運動障礙之一：①快速、無法預(yù)期的活動量由少到大；②反應(yīng)時間延長；③語速增快或減慢；④驚嚇反應(yīng)增強。3.至少有下列1項精神運動性障礙：①不可預(yù)測地從活動減少迅速轉(zhuǎn)到活動過多；②反應(yīng)時間延長；③語速增快或減慢；④驚跳反應(yīng)增強。4.情感障礙，如抑郁、焦慮、易激惹、恐懼、欣快、淡漠，或困惑。

4.干擾睡眠或睡眠周期，表現(xiàn)至少一種失眠，嚴重時完全不睡，有時合并白天昏睡或周期顛倒、夜間癥狀惡化、干擾性夢境或夢魘，至醒時的幻覺或錯覺相連。5.睡眠-覺醒周期紊亂。3.障礙在短期中發(fā)展(通常是幾小時或幾日內(nèi))，而且同一日內(nèi)的病程變化傾向于嚴重程度的起伏。5.癥狀突發(fā)且在病程的數(shù)日內(nèi)起伏。6.往往迅速起病，病情每日波動，總病程不超過6個月。4.由病史、體格檢查或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)的證據(jù)顯示此障礙是一種一般性醫(yī)學(xué)狀況的直接生理后遺癥所造成。6.由病史、神經(jīng)檢查或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)的證據(jù)顯示此癥狀表現(xiàn)可以是一種腦部或器質(zhì)性疾病所造成。7.軀體疾病或腦部器質(zhì)性疾病史、大腦功能紊亂的依據(jù)(如腦電圖異常)有助于診斷

8.嚴重標準：日常生活和社會功能受損；排除標準：排除其他可導(dǎo)致意識障礙的器質(zhì)性綜合征，尤其是智能損害、急性短暫的精神病性障礙、分裂癥，或情感性精神障礙的急性狀態(tài)。第八頁，共39頁。意識障礙評估法

(ConfusionAssessmentMethod,CAM)出現(xiàn)急性神經(jīng)功能狀態(tài)改變且有波動注意力障礙思維混亂意識清晰程度改變注：1和2存在，加上3或者4的任意一條即為CAM(+)

第九頁，共39頁。各種量表的靈敏度和特異度SteinerLA.EurJAnaesthesiol.2011;28:723.第十頁，共39頁。流行病學(xué)第十一頁，共39頁。發(fā)病率心臟外科手術(shù)57%骨科40～60%白內(nèi)障手術(shù)5%ICU70～87%老年人15～53%第十二頁，共39頁。RiskFactorsAdvancedagePreexistingcognitiveimpairmentMedications(especiallybenzodiazepines)SleepdeprivationHypoxiaandanoxiaMetabolicabnormalitiesAhistoryofalcoholordrugabuseUndergoingmajorsurgery,includingcardiacsurgeryPostoperativecomplications1.MaldonadoJR.CritCareClin.2008;24:657.2.BuceriusJ,etal.JThoracCardiovascSurg.2004;127:57.3.VanderMastRC,etal.JPsychosomRes.1999;46:479.第十三頁，共39頁。SteinerLA.EurJAnaesthesiol.2011;28:723.第十四頁，共39頁。危害生活質(zhì)量降低增加脫機困難、脫機失敗的比率增加醫(yī)院獲得性并發(fā)癥住院時間延長、費用增高死亡率增加遠期功能障礙、認知障礙第十五頁，共39頁?？偘l(fā)病率識別率診斷率合理治療率治愈率青年老年譫妄興奮型抑制型混合型第十六頁，共39頁。譫妄發(fā)生的病理生理機制？

——不清楚！第十七頁，共39頁。研究現(xiàn)狀作用靶點皮層下結(jié)構(gòu)（杏仁、海馬）腦干丘腦非優(yōu)勢區(qū)頂葉前額葉皮質(zhì)連接基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)回路的結(jié)構(gòu)…作用途徑-神經(jīng)遞質(zhì)中樞膽堿能系統(tǒng)通路（最終途徑？）5-HT去甲腎上腺素GABA全身炎癥反應(yīng)炎性因子第十八頁，共39頁。譫妄相關(guān)的遞質(zhì)改變第十九頁，共39頁。右美托咪定能否在心臟外科術(shù)后譫妄中有所作為？第二十頁，共39頁。Pharmologicalprevention第二十一頁，共39頁。ShukryM,etal.PaediatrAnaesth,2005,15:1098-1104.MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206-217.ShehabiY,etal.Anesthesiology,2009,111:1075–1084.…第二十二頁，共39頁。第二十三頁，共39頁。第二十四頁，共39頁。Symptomatictreatment

第二十五頁，共39頁。KobayashiA,etal.Masui,2007,56:1155-1160.YapiciN,etal.HeartSurgForum,2011,14:E93-98....第二十六頁，共39頁。第二十七頁，共39頁。相關(guān)的機制第二十八頁，共39頁。腎上腺素能受體α1α2β1β2作用部位平滑?。ㄑ埽┩挥|前心臟平滑肌（支氣管）作用收縮抑制NE釋放HRCO舒張第二十九頁，共39頁。Alpha-2受體激動劑1.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146.3.Maze.Whitepaper;2000.

可樂定選擇性α2:α1

200:13三室藥代動力學(xué)模型t1/2α10mint1/2β8hrs3口服，貼片和硬膜外2抗高血壓1輔助鎮(zhèn)痛1右美托咪定選擇性α2:α1

1620:11三室藥代動力學(xué)模型t1/2α

5mint1/2β2hrs1靜脈制劑1鎮(zhèn)靜－鎮(zhèn)痛1第三十頁，共39頁。Alpha-2突觸前受體Alpha-2受體激活后抑制去甲腎上腺素釋放控制神經(jīng)遞質(zhì)釋放調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)“負反饋環(huán)”神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素與α2受體結(jié)合，抑制突觸前交感介質(zhì)的進一步外流第三十一頁，共39頁。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用作用起始于藍斑細胞膜超極化降低藍斑神經(jīng)元的去極化速度第三十二頁，共39頁。與擬GABA藥物的差別右美托咪定作用于腦干（藍斑）自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠第三十三頁，共39頁。自然睡眠的優(yōu)越性避免睡眠剝奪認知功能障礙譫妄免疫功能異常復(fù)元與修整第三十四頁，共39頁。常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定×催眠×××遺忘×××抗焦慮××××鎮(zhèn)痛××鎮(zhèn)靜期間可喚醒××第三十五頁，共39頁。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機制比較復(fù)雜脊髓背角的2受體心理和情感因素硬膜外注射快速彌散進入腦脊液5~20min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%第三十六頁，共39頁。右美托咪定的臨床應(yīng)用術(shù)后：ICU鎮(zhèn)靜－右美托咪定