小腦出血的定位及經(jīng)驗教訓

小腦出血的定位及經(jīng)驗教訓第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四前言根據(jù)2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內血腫微創(chuàng)清除技術臨床應用研討會的匯編資料，在1759例腦出血微創(chuàng)術患者中，小腦出血21例，占1.2%。其中，神經(jīng)外科完成14/606例（占2.3%），神經(jīng)內科完成7/1153例（占0.6%），說明神經(jīng)內科醫(yī)師在實施小腦出血微創(chuàng)術時存在更多的顧慮。結合作者近2年完成的4例（1例好轉，2例痊愈，1例死亡）小腦出血的情況，總結如下：第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四一、病例分析及教訓：病例1：女，69歲，因頭痛、嘔吐、神志不清2小時于2000年9月23日入院，CT示：右側小腦半球出血靠近中線3.2×3.5×3cm（約16.8ml）。入院后昏迷程度逐漸加重，發(fā)病后6小時手術，術前呼吸淺慢、暫停。先行右側側腦室引流，呼吸未改善，再行小腦穿刺，抽吸出陳舊血約8ml。穿刺術中病人死亡。教訓：①搶救時機掌握不準；②小腦定位困難，穿刺針幾次滑入顱底。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病例2（鄭州市急救中心）：女，58歲，既往有2次腦出血病史（1次為左側外囊，1次為右側基底節(jié)），本次因頭痛、嘔吐、不能行走4小時于2001年10月27日入院，CT示：左側小腦半球出血（量約20ml）并破入三、四腦室。保守治療后，頭痛、惡心、嘔吐不能緩解，無意識障礙，要求手術，于發(fā)病后第5天手術，先行左側側腦室引流，后行小腦穿刺抽吸、沖洗、引流，術中病人一直清醒。術后第2天復查CT，血腫基本清除，但右側硬膜下出現(xiàn)少量出血。病人住院15天，好轉出院。教訓：①穿刺時2次將穿刺針滑向顱底；②穿刺時顱壓降的過低，引發(fā)硬膜下出血。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病例3：男，61歲，因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時與2002年3月2日入院。CT示：左側小腦出血3.0×3.4×3cm（約15.3ml）。給予內科保守治療，頭痛、嘔吐加重，3月7日復查CT：血腫增大為3.9×4.86×3cm，約28.4ml，占位效應加重，四腦室和腦干受壓。當日給予微創(chuàng)術，未做腦室引流。第一針穿刺位置較低，抽出暗紅色新鮮血，即可復查CT，見穿刺針距離枕骨大孔1cm，位于乙狀竇邊緣，根據(jù)該針位置重新定位，穿刺后抽吸出陳舊血15ml，無新鮮血，沖洗引流，術后第2天（3月8日），引流出陳舊血約20ml，復查CT，血腫明顯縮?。s5ml），四腦室和腦干受壓緩解，緩慢拔出第一個穿刺針。3月9日，復查CT，第一個穿刺針的通道上無出血，原出血灶血腫基本清除。病人住院35天痊愈出院。教訓：穿刺點選擇偏下，接近枕骨大孔。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病歷4：男，59歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小腦蚓部出血（1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血鑄型。常規(guī)內科處理，頭痛逐漸加重，8PM出現(xiàn)昏迷，程度逐漸加重，呼吸表淺。復查CT，血腫明顯增大（4×3×3cm）伴腦積水。9PM實施微創(chuàng)術，術前病人血壓210/110mmHg，呈中深度昏迷，壓眶反射消失，瞳孔縮?。?mm），對光反射消失，呼吸淺慢，不規(guī)則，間斷時間長?？焖俳?jīng)左側額角做側腦室引流，見腦脊液噴出。待顱內壓降至正常后，取70mm的針做左枕部穿刺，抽吸出陳舊血液約3ml，術中復查CT，見穿刺針位置偏下、偏內側，調整穿刺角度，抽吸出陳舊血約6ml，反復沖洗，注入液化劑閉管3小時，持續(xù)引流。術后170/110mmHg，呈嗜睡狀，分離性斜視，呼吸平穩(wěn)。4月30日9AM復查CT，血腫縮小2.6×2.77×2cm。側腦室縮小，三腦室內出血明顯減少。5月1日，病人神志清。血腫引流管無陳舊血引出，緩慢拔管。腦室持續(xù)引流通暢。5月4日復查CT，小腦血腫明顯縮小，密度減低，三腦室無出血，四腦室少量出血。5月9日，開始夾閉腦室引流管。5月10日復查CT，小腦出血完全吸收，無腦積水。5月11日，拔除腦室引流管。平均每日腦脊液引流量約200～300ml。住院2個月痊愈出院。教訓：①穿刺點選擇偏下；②穿刺角度掌握不好。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四三、小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦出血中占3%；臺灣地區(qū)292例腦出血中占5.1%；日本5255例腦出血中占8%。2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。3、臨床表現(xiàn)：小腦出血起病過程亦較突然，但癥狀惡化過程大多持續(xù)數(shù)小時。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時頭痛、嘔吐較常見。眩暈、共濟失調較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時疼痛較劇烈，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四小腦出血量不大時，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟失調、水平眼震、吟詩樣言語、構音障礙?？赡艽嬖陬i部抵抗。當出血量增大時，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側視麻痹、強迫性、分離性凝視、分離性斜視、周圍性面癱、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側或雙側病理反射、輕度偏癱。意識水平開始下降。由于第四腦室與導水管受壓，可出現(xiàn)意識模糊、智能改變。當出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時，患者表現(xiàn)類似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟失調樣呼吸和去大腦強直。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征，中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識水平下降，晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進展。癥狀惡化者常在數(shù)小時至兩天內出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進行性加重，并可在48小時內陷入昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進行性加重；少數(shù)患者為慢性進行性，類似小腦占位病變。4、預后：直徑3cm以下的小血腫通常不須手術處理且預后良好，3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強烈指征。無四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復的可能性分別為88%、69%、0%。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四四、微創(chuàng)清除術與傳統(tǒng)手術方法治療

小腦出血的比較

1、傳統(tǒng)手術步驟：①麻醉和體位：氣管插管全麻；體位一般采用側臥位，血腫側在上。②頭皮切口：血腫較小和病人一般情況尚好，無腦干受壓表現(xiàn)時，可在血腫側做一枕下旁正中垂直切口，切開頭皮及枕后肌群，置椎板牽開器牽開切口；血腫較大，臨床癥狀嚴重時多采用枕下部垂直切口。③骨窗開顱：枕鱗鉆孔，用咬骨鉗擴大作一側或兩側枕下部骨窗，枕大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除1.5～2.0厘米寬。④硬腦膜切開：硬腦膜緊張可先行側腦室穿刺放出腦脊液，星狀剪開硬腦膜，打開枕大池放出腦脊液。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四⑤小腦切開清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長1厘米的橫或豎切口。切開前，以雙極電凝止血。分開小腦切口2～3厘米深，即可進入血腫腔，用吸引器在直視下或顯微鏡下清除血凝塊。⑥關顱：小腦血腫清除后，小腦半球多呈腫脹，需充分顱骨減壓，硬腦膜不予縫合或筋膜擴大修補，肌肉徹底止血后，分層嚴密縫合。2、微創(chuàng)清除術：①只需局麻；②針鉆一體，快速進入小腦內，手術簡便；③創(chuàng)傷??；④密閉式引流，固定好，不易感染；⑤關鍵是定位要準確。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四五、與微創(chuàng)術有關的影像學和解剖學知識1、CT：一般層厚10mm的CT掃描，只能在2個層面上可見小腦。如果基線為EM線，小腦能在三個層面顯示。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組織較厚，包括：①頸筋膜淺層；②頸后肌群（斜方肌、頭夾?。?；③枕骨鱗部。一般沒有大血管。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四3、供應小腦的動脈：①小腦上動脈（分為外側小腦上動脈和內側小腦上動脈，前者供應小腦上外側、小腦上中腳和齒狀核；后者供應齒狀核、上蚓部和小腦半球的表面）；②小腦前下動脈（供應被蓋外側份、腦干中段、小腦中腳下份、小腦下腳、絨球和鄰近的小腦半球）；③小腦后下動脈（供應繩狀體、疑核、脊髓丘腦束、橄欖小腦束、迷走神經(jīng)運動核、三叉神經(jīng)脊髓束、小腦下腳部、下降交感神經(jīng)纖維及前庭核）。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支，其次為小腦后下動脈破裂引起。血腫常位于小腦齒狀核附近及小腦白質內，也可通過小腦腳延伸至腦干，有時破入第四腦室。小腦蚓部出血很少見。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四3、體表投影：①乳突：在乳突后部的內面為乙狀竇溝延續(xù)至枕骨大孔的后外側，容納乙狀竇。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一個隆起，其內面為竇匯（由上矢狀竇與直竇匯合而成）。③上項線：為乳突根部與枕外隆凸的連線，內面適平橫竇，寬約1cm。右側寬而深，左側窄而淺，為顱內最大的硬腦膜靜脈竇。顱內的靜脈血絕大部分都集中到橫竇，而右側橫竇向下經(jīng)頸內靜脈回心途徑較短，因此，血流量多于左側。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四六、微創(chuàng)清除術治療小腦出血㈠適應癥：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內壓增高、腦干體征明顯者。㈡禁忌癥：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。㈢定位：1、體位：采用病灶側在上的側臥位（由于昏迷患者多伴有呼吸困難，難以保持屈頸）。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四2、手術步驟：⑴側腦室引流術：首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內壓力，防止腦疝，可經(jīng)側腦室額角做腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢半球的側腦室額角。待顱內力基本正常，生命體征平穩(wěn)后實施小腦血腫微創(chuàng)術。⑵小腦血腫微創(chuàng)術定位：由于小腦被竇匯、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇和枕竇圍繞在一個狹小的范圍內，穿刺不慎易損傷這些靜脈竇，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，準確定位非常重要。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四為了避開上述靜脈竇，一般穿刺點選擇在正中矢狀線旁開2.5cm與橫竇線下1.5cm的交點。穿刺角度根據(jù)以下“321”方法：①3條線：用龍膽紫標出：正中矢狀線（或稱顱中線：從頭頂通過枕外隆突直至頸部）、橫竇線（或稱上項線：枕外隆突到乳突根部的水平連線）、第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四基線（根據(jù)實際CT掃描的第1層線）。②2個平行：對于小腦半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基線，第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四又要平行于矢狀面。③1個夾角：蚓部出血的患者，穿刺方向除平行于基線外，還需與正中矢狀線形成一個夾角（65度角）第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四㈣注意事項1、對于具有手術適應癥的患者，應告知患者病情的嚴重性，并備皮，隨時準備手術。2、由于顱底坡度很大，穿刺時針尖易滑向顱底，不易固定，穿刺時可用左手大拇指夾一紗布固定穿刺針。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四3、穿刺時應注意顱內壓的穩(wěn)定，應避免顱壓降的太低，引起再出血或其他部位出血。小腦血腫開始往往不能抽出多量血腫，但