異位妊娠(宮外孕)2

要求掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

熟悉輸卵管妊娠的病因、病理、鑒別診斷第一頁，共33頁。異位妊娠（宮外孕）凡受精卵在子宮體腔以外著床，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。發(fā)病率約為2%，近年來發(fā)病率上升，但死亡率下降。根據(jù)著床部位不同輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等，輸卵管妊娠最多見，約占95%。第二頁，共33頁。第三頁，共33頁。輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。第四頁，共33頁。

發(fā)病部位輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%第五頁，共33頁。病因

輸卵管炎癥（主要）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輔助生育技術(shù)避孕失敗

第六頁，共33頁。輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管完全流產(chǎn)輸卵管不全流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕

繼發(fā)性腹腔妊娠

第七頁，共33頁。壺腹部妊娠

以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多

一般在妊娠8～12周發(fā)病

峽部妊娠

發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右

管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂

第八頁，共33頁。間質(zhì)部妊娠

少見，結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血

第九頁，共33頁。子宮的變化

子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞，內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時(shí)可見Arias-stella（A-S）反應(yīng)。第十頁，共33頁。臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型第十一頁，共33頁。癥狀停經(jīng)腹痛（主要）

陰道出血

暈厥與休克腹部包塊停經(jīng)45天，陰道出血1周、下腹痛3-4天，暈厥1次第十二頁，共33頁。體征

一般情況

腹部檢查

盆腔檢查

陰道后穹窿飽滿，觸痛宮頸明顯舉痛子宮稍大而軟，可有漂浮感宮旁觸及包塊，邊界不清，觸痛第十三頁，共33頁。診斷急性宮外孕癥狀、體征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查

第十四頁，共33頁。妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)可呈陽性，但陽性率較低β－h(huán)CG孕酮第十五頁，共33頁。超聲診斷

宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁有一低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動，可確診。若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，雖未見胚芽及原始心管搏動，應(yīng)高度懷疑注意鑒別假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）第十六頁，共33頁。后穹窿穿刺

用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)積血存在

第十七頁，共33頁。腹腔鏡檢查

有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查

第十八頁，共33頁。子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠

切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診第十九頁，共33頁。鑒別診斷（P55）

宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

第二十頁，共33頁。治療藥物治療手術(shù)治療

第二十一頁，共33頁。藥物治療

早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者適應(yīng)癥無藥物禁忌輸卵管妊娠未破裂孕囊直徑小于4CM血hCG小于2000IU/L無明顯內(nèi)出血第二十二頁，共33頁。藥物治療

禁忌癥生命體征不穩(wěn)定輸卵管妊娠破裂孕囊直徑大于4CM，或伴胎心搏動第二十三頁，共33頁。藥物治療

常用甲氨碟啶（MTX)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛0.4mg/kg.dim5天第二十四頁，共33頁。手術(shù)治療

分為保守手術(shù)和根治手術(shù)

手術(shù)治療適用于：生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)出血多診斷不明確者血HCG大于3000或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件包塊隨診不可靠藥物治療禁忌或無效第二十五頁，共33頁。保守手術(shù)年輕有生育要求者孕卵擠出術(shù)、開窗術(shù)等持續(xù)性宮外孕第二十六頁，共33頁。根治性手術(shù)輸卵管切除術(shù)開腹和腹腔鏡手術(shù)第二十七頁，共33頁。重點(diǎn)陳舊性宮外孕（A—S）反應(yīng)持續(xù)性異位妊娠第二十八頁，共33頁。思考題輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)。輸卵管妊娠的診斷，必要的輔助檢查。輸卵管妊娠化學(xué)藥物治療和手術(shù)治療的指征。第二十九頁，共33頁。謝謝第三十頁，共33頁。輸卵管妊娠流產(chǎn)第三十一頁，共33頁。輸卵管妊娠破裂

第三十二頁，共33頁。陳舊性宮外孕

指輸卵