病因與疾病危險因素的循證評價與應(yīng)用PPT演示課件

兒科學(xué)

循證醫(yī)學(xué)1

循證醫(yī)學(xué)

第十一章疾病病因/危險因素證據(jù)的循證評價與應(yīng)用2第一節(jié)概述第二節(jié)描述性研究類證據(jù)的循證分析與評價第三節(jié)分析性研究類證據(jù)的循證分析與評價第四節(jié)疾病病因/危險因素證據(jù)的臨床應(yīng)用2023/4/63第一節(jié)概述2023/4/64一、病因/危險因素的概念二、病因與疾病危險因素研究的主要步驟三、疾病病因/危險因素研究證據(jù)論證強度與分級四、因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)2023/4/65一、病因/危險因素的概念

（一）病因及其歷史演變鬼神、上帝、天意金木水火土人活的傳染物迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽理物2023/4/66金木病原物環(huán)境宿主三角模型生理社會物化機體輪狀模型病因網(wǎng)模型2023/4/67

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是疾病的病因；當(dāng)其中某個或多個因素不存在時，人群的疾病頻率就會下降。2023/4/68（二）病因模型ModelofDisease環(huán)境Environment病因Agent宿主Host2023/4/69圖11-2病因的輪狀模型（wheelmodel）生物環(huán)境社會環(huán)境遺傳內(nèi)核理化環(huán)境宿主2023/4/6102023/4/611二、病因與疾病危險因素研究的主要步驟2023/4/612三、疾病病因/危險因素研究證據(jù)論證強度與分級表11-1各種病因?qū)W研究的論證強度2023/4/613聯(lián)系的時間順序聯(lián)系強度聯(lián)系的特異性聯(lián)系的可重復(fù)性四、因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)2023/4/614聯(lián)系的合理性病因與疾病分布一致劑量反應(yīng)關(guān)系去除可疑病因引起疾病發(fā)生頻率的下降或消滅2023/4/615第二節(jié)

描述性研究類證據(jù)的

循證分析與評價

2023/4/616一、描述性研究類證據(jù)的真實性評價二、描述性研究類證據(jù)的重要性評價三、描述性研究類證據(jù)的適用性評價2023/4/617一、描述性研究類證據(jù)的真實性評價（一）樣本是否具有代表性（二）研究事件是否有明確公認的定義（三）是否存在偏倚及其影響2023/4/618研究是否主觀選擇研究對象

研究是否隨意變換抽樣方法研究是否考慮到幸存者偏倚研究的應(yīng)答率如何（一）樣本是否具有代表性2023/4/619（二）研究事件是否有明確公認的定義對于個案調(diào)查、病例報告及病例系列分析,由于有的是特殊病例或是新發(fā)疾病第一次報道，可能沒有公認的定義，但應(yīng)詳實描述。對需要鑒別診斷的疾病應(yīng)明確定義。2023/4/620對于現(xiàn)況調(diào)查，如調(diào)查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，應(yīng)對疾病或事件如某一行為的發(fā)生率給出明確的定義，而且定義應(yīng)是國際上公認的定義。2023/4/621選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚

（三）是否存在偏倚及其影響2023/4/622描述性研究證據(jù)的重要性，即表述某個研究事件的指標(biāo)的高低，從不同角度說明疾病對人群的危害程度。其常用指標(biāo)包括發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率等。在點估計的基礎(chǔ)上，上述描述性研究結(jié)果還需要進行區(qū)間估計。二、描述性研究類證據(jù)的重要性評價2023/4/623三、描述性研究類證據(jù)的適用性評價（一）描述性研究文獻結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者（二）描述性研究類證據(jù)對患者是否有重要價值2023/4/624第三節(jié)

分析性研究類證據(jù)的

循證分析與評價

2023/4/625一、分析性研究類證據(jù)的真實性評價二、分析性研究類證據(jù)的重要性評價三、分析性研究類證據(jù)的適用性評價2023/4/626一、分析性研究類證據(jù)的真實性評價病因/危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法病因/危險因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理2023/4/627隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象樣本是否具有代表性危險因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系2023/4/628病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分是否存在偏倚及其影響2023/4/629二、分析性研究類證據(jù)的重要性評價（一）分析性研究類證據(jù)常用的指標(biāo)1.相對危險度（relativerisk，RR）也叫危險比（riskratio）或率比（rateratio），是反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P(guān)聯(lián)強度的最有用的指標(biāo)2023/4/630公式為：意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍2023/4/6312.比值比（oddsratio，OR）其意義表示病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項比值的倍數(shù)。2023/4/632比值比（OR）＝2023/4/6333.絕對危險增加率

（absoluteriskincrease,ARI）也稱作歸因危險度（AttributableRisk,AR），是指與非暴露組相比，暴露組發(fā)病率的增加。AR=暴露組發(fā)病或死亡率－非暴露組發(fā)病或死亡率2023/4/6344.相對危險增加率

（relativeriskincrease,RRI）也稱為歸因危險度百分比AR%,病因分值（attributivefraction）。其意義是暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。2023/4/635RRI=（暴露組發(fā)病率或死亡率-非暴露組發(fā)病率或死亡率）/暴露組發(fā)病率或死亡率2023/4/6365.導(dǎo)致一例疾病的發(fā)生需要暴露在可疑危險因素中易感個體的人數(shù)

（numberneededtoharm,NNH）NNH為ARI的倒數(shù)即：NNH=1/ARI2023/4/637在隊列研究結(jié)果的四格表中，可以直接計算NNH，即：

NNH=1/{[a/（a+b）]－[c/（c+d）]}病例對照研究不能直接計算發(fā)病率，NNH的計算如下：NNH=[1－PEER（1－OR）]/[（1－PEER）×PEER×（1－OR）]2023/4/638（二）分析性研究類證據(jù)的精確度估計除了評價因果關(guān)系的強度外，還需評價相關(guān)強度的精確度，方法是計算RR或OR的95%可信區(qū)間（ConfidenceInterval，CI），如果范圍越窄則其精確度越高。95%CI下限和上限值之間不包含1.0時有統(tǒng)計學(xué)意義。2023/4/639三、分析性研究類證據(jù)的適用性評價（一）分析性研究文獻結(jié)論是否適用于公共衛(wèi)生學(xué)決策和處理臨床患者（二）分析性研究類證據(jù)對患者是否有重要價值2023/4/640第四節(jié)

疾病病因/危險因素證據(jù)

的臨床應(yīng)用2023/4/641幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，H.pylori）與胃癌發(fā)病之間的關(guān)系2023/4/642一、證據(jù)的真實性

（一）病因/危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法①ShikataK,etal.Population-basedprospectivestudyofthecombinedinfluenceofcigarettesmokingandHelicobacterpyloriinfectionongastriccancerincidence.AmJEpidemiol,

2008,168（12）:1409-15.2023/4/643②UemuraN,

etal.Helicobacterpylori

infectionandthedevelopmentof

gastriccancer.NEnglJMed,

2001,345（11）:784-9.兩項研究結(jié)果均顯示H.pylori感染是胃癌的危險因素。在本例中，我們找到的證據(jù)是隊列研究文章，其論證強度高于病例對照研究。2023/4/644（二）病因/危險因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理本例中我們檢出的文章是隊列研究。兩篇文獻中均表明，研究對象在進入隊列觀察時均未患胃癌，在納入隊列之時即采集血液樣本進行了H.pylori感染情況的血清學(xué)檢測。因此兩項研究中H.pylori感染和胃癌發(fā)生的因果效應(yīng)的先后順序是確定的。2023/4/645（三）隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象Shikata的隊列研究隨訪期為14年（1998-2002年），全部研究對象均完成了隨訪。Uemura的研究的平均隨訪期為7.8年，文章中未提及失訪情況。兩項研究通過專業(yè)知識分析隨訪期是合理的。2023/4/646（四）樣本是否具有代表性Shikata的隊列研究隊列共納入研究對象1071人，Uemura的隊列納入了1526人。兩項研究的樣本量足夠大。2023/4/647（五）危險因素和疾病之間有否劑量反應(yīng)關(guān)系兩項隊列研究均采用定性方法檢測H.pylori感染情況，因此不能確定H.pylori感染與胃癌之間是否有劑量反應(yīng)關(guān)系。2023/4/648（六）病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性我們的檢索發(fā)現(xiàn)，來自不同國家及不同研究者的多項研究都提示相似的研究結(jié)果，包括幾項meta分析也得到了相似的結(jié)論。2023/4/649（七）病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分雖然有目前關(guān)于感染性因子與腫瘤關(guān)系的研究呈指數(shù)增長，但是H.pylori感染導(dǎo)致胃癌的機制仍未可知。2023/4/650（八）是否存在偏倚及其影響在分析時采用了多因素分析的方法，對可能的混雜因素包括年齡、吸煙、消化性潰瘍史、腫瘤家族史、體重指數(shù)、血清總膽固醇、體力活動、飲酒、飲食因素等進行了調(diào)整，在一定程度上控制了混雜偏倚的影響。2023/4/651二、證據(jù)的重要性（一）證據(jù)的關(guān)聯(lián)強度使用的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)是風(fēng)險比（hazardratio,HR）。一般認為HR和RR的意義一樣。其結(jié)果是調(diào)整混雜因素后的HR為2.68。2023/4/652Uemura的研究中，1246個H.pylori陽性的人有36人（2.9%）在隨訪期間發(fā)生了胃癌，280個陰性的人中無胃癌病例發(fā)生。2023/4/653（二）證據(jù)的精確度估計Shikata的研究中，HR的95%CI在1.21~5.93之間。由此可見，95%CI下限和上限值之間不包含1.0，有統(tǒng)計學(xué)意義。2023/4/654三、證據(jù)的適用性本例中我們檢出的兩項研究均在日本人群中進行，Shikata的研究對象為健康篩檢人群，均為40歲以上男性，平均年齡58歲。2023/4/655Uemura的研究對象為活動