手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制

（優(yōu)選）PPT手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期三醫(yī)院感染的分類外源性感染(交叉感染)

病原體來自病人體外:其他病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院環(huán)境可以呈爆發(fā)性?？刂仆庠葱愿腥?，是醫(yī)院消毒隔離工作的重點。內(nèi)源性感染（自身感染）病原體來自病人自身的正常菌群、已定植菌（皮膚、口咽、泌尿生殖道、腸道）當病人免疫功能下降、體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境失衡、細菌易位時即可發(fā)生感染。這類感染呈散發(fā)性，無有效的預(yù)防控制措施。醫(yī)院感染多為此類感染。現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期三如何預(yù)防與控制院內(nèi)感染管理感染源切斷傳播途徑保護易感人群現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期三通過開展健康教育，強化用肥皂洗手。洗手可以將腹瀉致死率減半、急性呼吸道感染致死率減少三分之一，也就是說，良好的洗手習慣每年可以挽救百萬兒童生命，比任何疫苗或醫(yī)療干預(yù)都有用。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道：腹瀉和肺炎是導致兒童死亡的最主要元兇，全球每年有170萬人死于腹瀉類疾病，另有150萬人死于下呼吸道疾病，絕大多數(shù)是發(fā)展中國家兒童。其中有一半的兒童是因為沒有養(yǎng)成良好的洗手習慣而導致死亡?，F(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期三您知道嗎？

10月15日是“國際洗手日”

2005年世界衛(wèi)生組織提出，

2008年正式設(shè)立

現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期三世界衛(wèi)生組織（WHO）于2005年倡議設(shè)立“國際洗手日“

目的:就是讓人們高度重視洗手這個簡單的衛(wèi)生習慣問題，引導全社會更加關(guān)注兒童這一重點人群。2009年“國際洗手日”期間，全球五大洲20個國家數(shù)以百萬計的兒童參加了“國際洗手日”主題活動，宣傳用肥皂洗手。現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期三廣州市白云區(qū)景泰小學的學生在課間通過“集體洗手操”學習正確洗手方法。

現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期三普通老百姓都在提倡洗手，作為醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該做好手衛(wèi)生工作!保障自己的健康、保障服務(wù)對象的健康，拯救自己的生命、拯救他人的生命！現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期三如果醫(yī)生、護士不注意手衛(wèi)生會發(fā)生什么呢？病人很容易發(fā)生醫(yī)院感染自己很容易攜帶病菌、患病帶給自己的家人、朋友．如果他們免疫力低下時，馬上就可能發(fā)病.現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期三手易被細菌污染正常人皮膚有細菌定植：頭皮上菌落總數(shù)超過1x106CFU/cm2

腋窩為5x105CFU/cm2

腹部為4x104CFU/cm2

前臂為1x104CFU/cm2

醫(yī)務(wù)人員手部的菌落數(shù)量：

3.9×104-4.6×106CFU/cm2?，F(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期三手易被細菌污染培養(yǎng)皿顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌某位護士的手印

培養(yǎng)24小時后現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期三實例1某醫(yī)生一邊看病人，一邊接電話現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期三使用甩手處理，全院都是“甩手掌柜的！”問及答曰“甩干，搓干”。實例2干手的方式現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期三

大部分確實是用白大褂的背部擦干的?。?！白大褂是首選甩手運動第二重復毛巾是擺樣子

現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期三其中一個原因就是“忙！”其實，洗手的依從性護士比醫(yī)生要好得多。實例3不能做到接診一位患者一洗手的原因現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期三個別外科醫(yī)生洗手的全過程，用一個字形容就是“快”。實例4個別外科醫(yī)生洗手速度現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期三手套是無菌的，所以摘除手套后不用洗手！事實上，如果醫(yī)護人員能仔細清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套因大部分的醫(yī)護人員洗手都不是執(zhí)行得很徹底，為預(yù)防手部的致病菌散播而帶手套。雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。手套在隔絕細菌與病毒上的功能有限手套帶給護理人員一種安全感的假象：戴手套時間過長，手套內(nèi)的雙手溫濕，更有利于細菌的滋長，且致病菌可能會經(jīng)由手套縫隙或在脫手套時污染雙手實例5

用帶手套來取代洗手現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期三采血者戴著手套一個接著一個采血，保護自己不保護患者。

他們認為可行的方法是：手套無污染的情況下不脫手套直接用速干手消毒劑消毒手套，可以雙向防護，一旦手套有血污染立即更換。

“這樣的方法是不合乎規(guī)范的，可能更適合中國國情”。你認為呢？實例6化驗室人員現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期三有些事實我們不得不承認:總是叫自己的孩子在醫(yī)院別到處亂摸,卻從不在乎自己的在醫(yī)院到處亂摸保護病人,保護自己,保護親人你做到了嗎？現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期三實際是習慣成自然,只要開始時正確要求,一個時段后人們便習以為常,正如下班時：洗手---脫工作服---再洗手同理。整個洗手環(huán)節(jié)現(xiàn)實中最自覺的,應(yīng)屬下班時的手衛(wèi)生了！可以肯定：沒有哪一個工作者下班之時不洗手的.

觀念可以轉(zhuǎn)變，習慣可以形成

現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期三在一次次感染暴發(fā)的反思中認識手衛(wèi)生

2003年SARS在我國暴發(fā)流行，我國SARS病例占全球的92%，某些醫(yī)院成為SARS的重要傳染源，導致醫(yī)院感染的暴發(fā)。[結(jié)果]：醫(yī)務(wù)人員在救治SARS患者的過程中發(fā)生大量的感染，最高的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員感染占SARS臨床確診病例的38%……[暴露的問題]：醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生意識差、知識欠缺、設(shè)施不足及洗手與手消毒方法不規(guī)范……現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期三錯誤的手消毒方法現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期三在一次次感染暴發(fā)的反思中認識手衛(wèi)生2008年西安發(fā)生新生兒嚴重醫(yī)院感染事件，導致9名新生兒發(fā)病，其中8名死亡。通報:感染控制工作薄弱,諸多環(huán)節(jié)存在隱患……醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生……處理：撤銷西安交大一附院院長和主管副院長職務(wù)，新生兒科主任、護士長職務(wù)，醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控辦、感染辦等有關(guān)職能部門負責人職務(wù)。陜西省衛(wèi)生廳已將該事件通報全省……現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期三衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)18名患者手術(shù)切口感染事件的通報在一次次感染暴發(fā)的反思中

認識手衛(wèi)生------手術(shù)用的外科手消毒劑不達標，諸多環(huán)節(jié)存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。------對消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、院內(nèi)感染監(jiān)測及報告等制度執(zhí)行不力……處理：院長行政記過、主管副院長行政記大過處分，撤消護理部主任及婦產(chǎn)科主任、護士長的職務(wù)?，F(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期三國內(nèi)耐藥菌的流行與感染暴發(fā)在一次次感染暴發(fā)的反思中

認識手衛(wèi)生抗生素使用不規(guī)范：應(yīng)用多，療程長，強度大。感染控制薄弱環(huán)節(jié)多：消毒隔離，手衛(wèi)生執(zhí)行?，F(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期三在一次次感染暴發(fā)的反思中認識手衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境中的污染無處無時不在所有的醫(yī)療護理服務(wù)均離不開手的服務(wù)手的污染隨時隨地發(fā)生不衛(wèi)生的手可能是“罪惡”之手手衛(wèi)生不良的雙重傷害——害人害己試問：我們能不保持“純凈”的雙手嗎？

現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期三控制醫(yī)院感染

最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟方法

洗手現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期三1867年英國外科醫(yī)師Lister的研究中,用石炭酸溶液消毒醫(yī)務(wù)人員的手,使截肢手術(shù)的病死率從45.7%降到15%。

由此可見,洗手可以顯著的減少手上攜帶的潛在病原菌,從而降低院內(nèi)感染的幾率。現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期三南丁格爾通過改善衛(wèi)生條件，采取對感染患者進行隔離、病房通風、帶手套等措施，僅用了4個月的時間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。

“提燈女神”—南丁格爾現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期三手衛(wèi)生可有效降低醫(yī)院感染有研究表明30～40％耐藥菌感染是由于手衛(wèi)生不當所致。國外有研究表明，通過加強手衛(wèi)生可降低30％的醫(yī)院感染?，F(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期三將手衛(wèi)生內(nèi)容列為醫(yī)院管理年督導檢查的必查內(nèi)容現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期三手衛(wèi)生那么重要我們要掌握哪些手衛(wèi)生知識？如何規(guī)范手衛(wèi)生現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期三

WS

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準

WS/T310-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2009-04-01發(fā)布2009-12-01實施中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期三醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

2009年4月，國家衛(wèi)生部頒布了我國首個《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對醫(yī)務(wù)人員該如何“認真洗手”作出詳細規(guī)定，希望以此控制院內(nèi)交叉感染。

現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期三手衛(wèi)生規(guī)范內(nèi)容<八個方面>前言范圍、規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義手衛(wèi)生的管理與基本要求手衛(wèi)生設(shè)施洗手與衛(wèi)生手消毒外科洗手與手消毒手衛(wèi)生效果的監(jiān)測現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期三三、術(shù)語和定義（一）什么是手衛(wèi)生？手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱?，F(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期三1洗手(handwashing)：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。本次課重點0用水打濕雙手1取適量產(chǎn)品涂抹雙手所有皮膚2掌心對掌心揉搓3手指交叉，掌心對手背揉搓4手指交叉，掌心對掌心揉搓5手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指使用肥皂和水洗手方法現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期三本次課重點使用肥皂和水洗手方法1、洗手(handwashing)：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。6拇指在掌中揉搓7指尖在掌心中揉搓8用水沖洗9用一次性毛巾/紙巾徹底擦干10用毛巾關(guān)水龍頭…你的手是安全的現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期三2、衛(wèi)生手消毒(antiseptichandrubbing)：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。本次課重點1取適量產(chǎn)品于于掌心中，并涂抹雙手至所有皮膚2掌心對掌心揉搓使用快速手消毒劑的手衛(wèi)生方法現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期三2、衛(wèi)生手消毒(antiseptichandrubbing)：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。本次課重點3手指交叉，掌心對手背揉搓4手指交叉，掌心對掌心揉搓5手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指使用快速手消毒劑的手衛(wèi)生方法現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期三2、衛(wèi)生手消毒(antiseptichandrubbing)：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。本次課重點

6拇指在掌中揉搓7指尖在掌心中揉搓…一旦干燥，你的手是安全的使用快速手消毒劑的手衛(wèi)生方法現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期三3、外科手消毒:

外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。本次課重點現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期三

---肥皂(皂液)和流動水洗手

洗手

手衛(wèi)生衛(wèi)生手消毒外科手消毒

速干手消毒劑---揉搓雙手，以減少手部暫居菌---肥皂(皂液)和流動水洗手,再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期三常居菌

residentskinflora能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。暫居菌

transientskinflora寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。三、術(shù)語和定義現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期三手消毒劑

handantisepticagent

用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。速干手消毒劑

alcohol-basedhandrub

含有醇類和護膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。三、術(shù)語和定義現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期三免沖洗手消毒劑

waterlessantisepticagent

主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。手衛(wèi)生設(shè)施

handhygienefacilities

用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。術(shù)語和定義現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期三四、手衛(wèi)生的管理與基本要求1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。2醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生的全員培訓，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。

3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。不是單純掌握七步洗手法就OK！現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期三四、手衛(wèi)生的管理與基本要求4、手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求:

a)衛(wèi)生手消毒：監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。

b)外科手消毒：監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期三五、手衛(wèi)生設(shè)施

5.1洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施

流動水洗手設(shè)施

手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒

應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染

5.2外科手消毒設(shè)施

現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期三清潔劑速干手消毒劑現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期三中華人民共和國輕工行業(yè)標準

QB2654－2004

洗

手

液

材料要求\感觀指標外觀(不分層，無懸浮物或沉淀，無明顯機械雜質(zhì))

氣味

\穩(wěn)定性

…..3.4

微生物指標

細菌總數(shù)/（≤1000CFU/g糞大腸菌群不得檢出）4.2擦手紙微生物指標：細菌菌落總數(shù)≤600CFCU/G不得檢出：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期三五、手衛(wèi)生設(shè)施5.1洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施5.2外科手消毒設(shè)施

洗手池：

洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近；防止洗手水濺出；洗手池應(yīng)每日清潔與消毒；

水龍頭：

數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量；水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。

手消毒劑：應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件（采購及使用部門注意：批件以及適用范圍，注明用于外科手消毒），有效期內(nèi)使用；出液器應(yīng)采用非手觸式。干手物品：干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。其它：應(yīng)配備計時裝置、洗手流程及說明圖?，F(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期三肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期三肥皂應(yīng)保持清潔與干燥現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期三六、洗手與衛(wèi)生手消毒方法應(yīng)遵循以下原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。本次課重點現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期三洗手或使用速干手消毒劑的指征1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。本次課重點2個前（保護處理對象）；

3個前后(保護雙方)；4個后（污染接觸后）現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期三現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期三洗手方法濕手取液揉搓及其方法：沖洗干燥護膚注意事項1認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。2注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位。3注意隨時清潔水龍頭及方式。4應(yīng)使用清潔水清洗和沖洗雙手?，F(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期三第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

六步洗手法前前前后后后現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期三“先洗手，后衛(wèi)生手消毒”的指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。本次課重點洗消現(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期三速干手消毒劑使用方法取適量的速干手消毒劑于掌心，雙手相互揉搓覆蓋整個雙手表面。嚴格按照醫(yī)務(wù)人員洗手揉搓的步驟進行揉搓。雙手干燥后，手即達到安全的要求?，F(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期三手消毒劑擦手的優(yōu)點可及性好，比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期三七、外科洗手與手消毒方法應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科洗手與手消毒。洗手消毒現(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期三外科洗手方法與要求洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min~6min

；雙手前臂上臂下