中暑、淹溺、凍傷、電擊、燒傷3課件

急癥與急救

急診科第五篇意外傷害

中暑

一、定義

heatillness：高溫環(huán)境引起的熱平衡和（或）水、電解質(zhì)丟失過(guò)量所致的急性疾病。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和或循環(huán)系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)。每年的7月份是中暑的高發(fā)期。當(dāng)日平均氣溫大于32℃，我國(guó)工礦企業(yè)常把最高氣溫35℃作為中暑的高溫指標(biāo)。實(shí)際上，即使氣溫不很高而濕度較高和通風(fēng)不良時(shí)，從事重體力勞動(dòng)者亦可發(fā)生中暑。

皮膚汗腺分泌增加

輻射（溫度）

產(chǎn)熱

體溫調(diào)

皮膚血管經(jīng)皮膚血管經(jīng)皮熱

蒸發(fā)（濕度）

散熱

增加

節(jié)中樞

擴(kuò)張的血流增加增加

對(duì)流（風(fēng)度）

心跳加快、心

心輸出

傳導(dǎo)（溫度）

收縮力增強(qiáng)

量增加

呼吸加快

人體自身調(diào)節(jié)

外界影響

老年、體弱、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、飲酒、饑餓、睡眠不足、失水、失鹽、緊身不透風(fēng)衣褲、最近有過(guò)發(fā)熱、水土不服、甲亢、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥、震顫麻痹、智能低下者、應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物、利尿劑而影響汗腺分泌等因素，在炎熱季節(jié)常為中暑的誘發(fā)因素。安眠藥等藥物中毒除外，長(zhǎng)期大劑量服用氯丙嗪的精神病患者在高溫季節(jié)易中暑。

由于頭部受日光暴曬的熱射病，又稱日射?。╯unstroke），使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。日射病—在烈日下活動(dòng)或停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于日光直接曝曬所致，癥狀同熱射病，但體溫不一定升高，頭部溫度有時(shí)增高到39℃以上。

熱痙攣（heatcramp）：由于失鹽引起肌肉痙攣。在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過(guò)多，如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。高溫下勞動(dòng)者的出汗量可在10L以上，汗中含氯化鈉約0.3%～0.5%，大量出汗后僅飲不含鹽的飲料，可致失鹽＞失水，從而引起熱痙攣。

熱衰竭（heatexhaustion）：因周圍循環(huán)不足，引起虛脫或短暫暈厥。后者又稱熱昏厥（heat

syn-cope）。人體在高溫的環(huán)境中工作或運(yùn)動(dòng)，為了散熱而排出大量的汗水後，如水分補(bǔ)充不足，將造成脫水的現(xiàn)象；若脫水達(dá)體重的百分之二以上時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生熱衰竭的癥狀。病人會(huì)有頭痛、頭暈、視力模糊、臉色蒼白、噁心、嘔吐、虛弱、皮膚大量出汗而濕冷、脈搏快且弱、姿勢(shì)性低血壓與暈倒等癥狀。一般體溫可能正常或稍高，病患意識(shí)通常清醒；如病患有意識(shí)改變合併持續(xù)高溫，則應(yīng)考慮病況已惡化至中暑的地步。熱衰竭可因過(guò)多出汗，導(dǎo)致失鹽失水均較嚴(yán)重，血液濃縮及血液粘稠度增高；也可由于人體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)，從而引起周圍血管過(guò)度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭三、臨床分級(jí)和特點(diǎn)：

1先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一定時(shí)間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀。體溫正?；蚵杂猩?。如及時(shí)將患者轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處安靜休息，補(bǔ)充水鹽，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。

3重癥中暑：、重癥中暑凡有上述癥狀，并伴有昏厥、昏迷、痙攣，或一日內(nèi)不能恢復(fù)者。包括三型。根據(jù)患者的不同表現(xiàn)可分為四種類型：(1)中暑高熱；(2)中暑衰竭；(3)中暑痙攣；(4)日射病。

⑴熱射?。旱湫捅憩F(xiàn)為高熱（核心溫度＞41℃或40.5℃）、無(wú)汗（排汗障礙）、意識(shí)障礙。在高溫環(huán)境工作數(shù)小時(shí)（悶熱的教室、房間、公共場(chǎng)所易發(fā)生，尤其夏季考場(chǎng)中）或年老體弱、慢性病患者在連續(xù)幾天高溫后發(fā)生。起病有先兆中暑表現(xiàn)全身軟弱、乏力、頭昏、頭痛、口渴、惡心、出汗減少；繼而體溫迅速上升，向力障礙后迅速出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷或抽搐。皮膚干燥、灼熱無(wú)汗，呈潮紅或蒼白；周圍循環(huán)衰竭時(shí)呈紫紺。脈快，脈壓增寬，血壓偏低，可有心律失常。呼吸淺快，后期呈陳-施式呼吸。四肢和肌肉可有抽搐。瞳孔縮小，后期擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心衰、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、DIC。嚴(yán)重者造成多臟器功能損害，如高體溫持續(xù)數(shù)小時(shí)，存活者可有永久性腦損害。在高溫環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，體溫異常上升，汗難以蒸發(fā)，會(huì)引起運(yùn)動(dòng)性中暑。盡管典型中暑癥狀包括無(wú)汗，但運(yùn)動(dòng)性中暑的最初癥狀是大量出汗脫水。

日射病：

在強(qiáng)烈日光（紫外線）過(guò)分照射下引起的中暑稱為日射病。太陽(yáng)輻射引起的熱射病稱日射病。因在烈日下或強(qiáng)烈的熱輻射下，波長(zhǎng)６００－１０００毫微米的可見(jiàn)光線及紅外線長(zhǎng)時(shí)間作用于不戴帽子的頭部，可穿透頭皮和顱骨引起腦組織損傷、充血和水腫，大腦溫度可達(dá)４０－４２Ｃ，但體溫并不一定升高，這叫日射病。引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿?。日射病的特征是體溫上升時(shí)卻感到寒冷，皮膚出現(xiàn)雞皮樣變化。這些癥狀在臨床上易發(fā)生誤診。注意：測(cè)量昏迷病人體溫正確方法是直腸，腋溫在出汗時(shí)比實(shí)際低。

⑵熱痙攣：多見(jiàn)于健康青壯年，能適應(yīng)高溫者。常發(fā)生在高溫環(huán)境強(qiáng)體力勞動(dòng)后?；颊叱Ｏ却罅砍龊梗ǘ罅匡嬎}補(bǔ)充不足使血氯化鈉顯著下降）后突然出現(xiàn)陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉甚至胃腸平滑肌（陣發(fā)性強(qiáng)直）痙攣和疼痛。多見(jiàn)于雙側(cè)腓腸肌，常伴肌痛、腹絞痛、呃逆。體溫大多正常。:實(shí)驗(yàn)檢查：低鈉、低氯血癥，尿肌酸增高。

⑶熱衰竭：常發(fā)生在患者對(duì)熱不適應(yīng)[老年人、產(chǎn)婦、一時(shí)未能適應(yīng)高溫環(huán)境及氣候者（未適應(yīng)高溫作業(yè)的新工人和體弱者）]，體內(nèi)常無(wú)過(guò)量熱蓄積，常無(wú)高熱。腋溫低、肛溫在38．5度左右。先有頭痛、頭暈、多汗、惡心，繼而有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細(xì)弱或緩慢、血壓偏低?？捎袝炟?、神志不清，并有手足抽搐。重者周圍循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查：低鈉低鉀。四、診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，無(wú)特異檢查。應(yīng)注意鑒別診斷。熱射病與腦型瘧疾、（乙型）腦炎、腦膜炎、有機(jī)磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等發(fā)熱性疾病相鑒別。腦血管意外：多見(jiàn)于老年人，常有高血壓及動(dòng)脈硬化病史?？捎谢杳曰蚱c表現(xiàn)。CT可明確診斷。乙型腦炎：多發(fā)于秋季，除有持續(xù)高熱驚厥外，昏迷患者多伴有呼吸衰竭，實(shí)驗(yàn)室補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性熱衰竭與消化道出血、異位妊娠宮外孕、低血糖鑒別熱痙攣伴腹痛與各種急腹癥鑒別另外，常有人將夏季時(shí)發(fā)生的發(fā)熱、頭痛、全身乏力都當(dāng)成中暑，這是不正確的，往往他們得的只是上呼吸道感染，上呼吸道感染除了有發(fā)熱、頭痛、全身乏力的癥狀外，大都有畏寒、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、咳嗽、全身酸痛等癥狀，患者發(fā)病前無(wú)高溫勞作史，須予以區(qū)別治療。1.中暑並非只發(fā)生在夏季，而是全年均可能發(fā)生。嬰兒冬季也“中暑”:中暑并不一定全發(fā)生在夏天。正月，嬰兒突發(fā)高燒、抽搐，血水樣腹瀉。嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞未健全，對(duì)外界氣溫適應(yīng)力差，家長(zhǎng)惟恐孩子著涼感冒，便在孩子身上裹,加之冬季房間關(guān)門閉窗，室內(nèi)空氣流通不好,孩子生活在“人造夏季“里，嬰兒很容易中暑。俗話說(shuō)：要使小兒安，三分饑與寒。產(chǎn)后更易中暑稱產(chǎn)后中暑。尤其在發(fā)生產(chǎn)褥熱的產(chǎn)婦。

游泳時(shí)，一些人長(zhǎng)時(shí)間在水里浸泡，身體不覺(jué)得熱，頭部卻連續(xù)幾個(gè)小時(shí)在日光下暴曬；游泳者體力消耗大卻排汗不暢，極易引發(fā)中暑。實(shí)驗(yàn)室檢查一般並無(wú)明顯異常,診斷常依據(jù)臨床高度懷疑。常被誤診或延遲診斷。

五、治療：降溫、補(bǔ)液

1先兆中暑與輕癥中暑

熱痙攣

熱衰竭

日射病

2熱射病：預(yù)后嚴(yán)重，病死率5-30%，20-70%。體溫超過(guò)40℃的嚴(yán)重中暑病死率為41.7％，若超過(guò)42℃，病死率為81.3％；而低于40℃以下，病死率只有12.8％。迅速降溫至40℃以下是決定病人預(yù)後的重要關(guān)鍵。中暑死亡率與高熱持續(xù)時(shí)間成正比，與高熱程度無(wú)關(guān)。診斷早晚、降溫遲早快慢決定預(yù)后?；杳哉哚槾倘酥?、十宜穴或即送醫(yī)院。物理降溫：為迅速降溫，除頭部外浸在4℃水中(循環(huán)衰竭者慎用)，按摩四肢皮膚使皮膚血管擴(kuò)張和加速血液循環(huán)促進(jìn)散熱。每隔15分鐘測(cè)肛溫一次，肛溫降至38.5℃停止水浴降溫。轉(zhuǎn)移至室溫25℃以下（空調(diào)室）環(huán)境中密切觀察。如體溫回升再浸入4℃水中或涼水擦浴、淋浴，或在頭部、腋窩、腹股溝放冰袋，并用電扇吹風(fēng)加速散熱。有些患者昏迷不深，浸入4℃水中可能發(fā)生肌肉抖動(dòng)，反而增加產(chǎn)熱和加重心臟負(fù)擔(dān)，可應(yīng)用其他物理降溫方法。老年體弱或有心血管病不宜4℃水浴而應(yīng)移至空調(diào)室75%酒精擦浴。用空調(diào)車轉(zhuǎn)運(yùn)。無(wú)條件的可用井水、泉水擦洗。

藥物降溫：與物理降溫合用效果更好。氯丙嗪：調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉、降低氧耗，為常用協(xié)助物理降溫藥物。25-50mg入500ml糖鹽水或生理鹽水靜點(diǎn)1-2h，病情危急時(shí)用氯丙嗪和異丙嗪各25mg入5%糖100-200ml，10-20分鐘點(diǎn)完。如兩小時(shí)內(nèi)體溫仍未降可重復(fù)一次。必須密切觀察血壓、神志和呼吸。血壓下降時(shí)(收縮壓下降至90mmHg)時(shí)應(yīng)減慢滴速或停藥，低血壓時(shí)肌注間羥胺（阿拉明）、鹽酸去氧腎上腺素（新福林）或其他α受體興奮劑；如進(jìn)入深昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降（收縮壓≤80mmHg）則停用。肛溫降至38.5℃應(yīng)暫停，如體溫回升可重復(fù)運(yùn)用，有心血管病慎用。納洛酮治療：納洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20mL靜脈注射，30～90分鐘重復(fù)對(duì)癥及支持治療：保持呼吸道通暢，高濃度吸氧；煩躁或抽搐者用安定10mg或苯巴比妥鈉0.1-0.2g/次肌注；激素在熱射病患者的應(yīng)用尚有不同看法，一般認(rèn)為激素對(duì)高溫引起的應(yīng)激和組織反應(yīng)、腦水腫、肺水腫均有效，但劑量不宜過(guò)大，用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以免繼發(fā)感染；B組維生素和未維C及腦細(xì)胞代謝活化劑；糾正水電酸堿失調(diào)和酸中毒；不要給病人喝水。防心、腦、腎、血、呼吸功能不全，防感染。有人曾做過(guò)試驗(yàn)：將缺鉀的大白鼠放在酷熱環(huán)境中，結(jié)果半數(shù)以上發(fā)生死亡，而補(bǔ)充鉀鹽者則全部安然無(wú)恙。由此可見(jiàn)，在炎熱夏天，人們?cè)谌粘Ｉ攀持袘?yīng)多配些含鉀豐富的食物。如茄子、番茄、黃瓜、榨菜、紫茶、海帶、土豆、豆制品與桃子、香蕉、蘋果、葡萄、西瓜、無(wú)花果等。同時(shí)，它們還含有多種維生素與礦物質(zhì)等，故可提

高人體對(duì)高溫的耐受能力，而起到預(yù)防中暑的作用。心理療法：遇冷，握固閉氣；遇熱，松弛寂靜法（聆聽(tīng)體內(nèi)無(wú)音之音30秒，過(guò)一會(huì)再做。心靜自然涼。）綠豆湯熬制方法淹溺5分鐘

1防淹溺最行之有效的幾個(gè)字？冷靜2在溺水現(xiàn)場(chǎng)首先注意哪些方面的搶救？3你首診一溺水病人什么情況下才轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院？有有效呼吸二、發(fā)病機(jī)理和分類1干性溺水：（驚慌、恐懼、寒冷等刺激）喉頭痙攣。反射性心跳驟停。死亡者10-40%屬此型。由于海水是高滲水（3-5%）入肺后損傷肺血管膜，將血中水及蛋白吸出引起急性肺水腫，可繼發(fā)心衰、電解質(zhì)紊亂。故海水傷肺。吸入大量淡水時(shí)，血容量會(huì)突然增加，血液稀釋致低鈉血癥、低氯血癥和低蛋白血癥。并發(fā)生溶血，致高鉀血癥，故淡水傷心。淹溺者可在事故現(xiàn)場(chǎng)即因窒息或可能發(fā)生的室顫致死。

三、臨床表現(xiàn)神志不清，呼吸心跳微弱或停止。皮膚、黏膜蒼白、灰白、紫紺，四肢厥冷?？诒浅錆M泡漠或雜質(zhì)，面部膨腫，上腹部膨隆。水冷或時(shí)間長(zhǎng)可發(fā)生低溫綜合征。復(fù)蘇中可發(fā)生各種心律失常、嗆咳、呼吸急促、肺濕羅音。電解質(zhì)紊亂、腦水腫、肺水腫、肺炎、ARDS、DIC、急性腎衰。四、檢查血?dú)猓旱脱酢⒏咛妓?、呼酸可合并代酸。淡水：低鈉、低氯、高鉀血癥；海水：高鈉高氯、高鈣高鎂尿血紅蛋白陽(yáng)性肺X線；肺不張、肺水腫表現(xiàn)，肺野中大小不等的絮狀滲出或炎癥改變五、救治水中急救：⑴自救：①不會(huì)水：人比水輕。仰面頭頂向后。手上舉掙扎更易下沉。②會(huì)水：腓腸肌痙攣，抱團(tuán)→下向前上方拉拇指冷靜→呼吸→呼救

⑵他救：冷靜→叫、脫→拿

現(xiàn)場(chǎng)急救：從深水救到踩地（一手托其頭，一手捏其鼻）→淺水或拖上船、飛機(jī)。盡快檢查呼吸，如無(wú)呼吸立即人工呼吸。不要等病人脫離水中或注重從肺倒出水后再進(jìn)行人工呼吸。一旦病人已離開(kāi)水面并未恢復(fù)呼吸則⑴⑵→恢復(fù)呼吸→則置病人于保護(hù)體位，覆蓋毛毯或衣服保暖。尋求醫(yī)療幫助⑶⑷

→未恢復(fù)呼吸

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口鼻中的污泥、雜草、嘔吐物。將患者置俯臥位，置于搶救者大腿上，頭低腳高，迅速按壓背部使呼吸道和胃內(nèi)水倒出。抱住患者雙腿，將其腹部放在救治者肩上，快步走，將積水倒出。注意：倒水時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)而延誤復(fù)蘇，尤其淡水溺水者低滲液很快進(jìn)入血液循環(huán)，肺內(nèi)殘留不多，如為海水淹溺，高滲液體使血漿滲入肺部，宜取頭低仰臥位以利引流。

⑵心肺復(fù)蘇：心跳呼吸停止者即刻行口對(duì)口人工呼吸。有條件時(shí)建人工氣道機(jī)械通氣，積極供氧。同時(shí)胸外按摩。自主呼吸恢復(fù)后要注意保暖。運(yùn)送途中不管病人情況如何均應(yīng)繼續(xù)搶救。入院初期重點(diǎn)仍在心肺監(jiān)護(hù)，通過(guò)氣管插管高濃度氧供，輔助呼吸等。間斷正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸，使不張肺泡再擴(kuò)張。吸入或靜滴β2受體阻滯劑解除支氣管痙攣。出現(xiàn)室顫，立即電除顫。淹溺者應(yīng)于就地積極搶救行有效心肺復(fù)蘇。切勿將存在極微弱呼吸、心跳的假死狀態(tài)誤認(rèn)為真正死亡而放棄搶救。在復(fù)蘇初步成功之后迅速轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)搶救。⑶維持水電解質(zhì)平衡：不影響心肺功能情況下，淡水溺水者應(yīng)適當(dāng)限制液體并積極補(bǔ)充NaCL，輸3%NaCL500ml；海水溺水者大量液體滲入肺組織，血容量偏低且腦水腫、肺水腫是由于缺氧而非心衰循環(huán)過(guò)重引起，不過(guò)分限制液體，輸5%葡萄糖500-1000ml。輸NaHCO3糾正代酸并對(duì)減輕溶血有益。溶血明顯則輸血。⑷合并癥防治：救治初步成功后需進(jìn)一步觀察防止并發(fā)癥。激素防腦水腫、肺水腫、ARDS、溶血；抗生素；ARDS、DIC、急性腎衰、心衰。

六、預(yù)后溺水后存活的關(guān)鍵因素是溺水的時(shí)間、水溫、溺水者年齡及復(fù)蘇搶救的速度。如沉溺在冷水中，由于潛水反射使心跳減慢，外周血管收縮，使更多動(dòng)脈血供心腦，低溫也使組織氧耗減少，延長(zhǎng)了溺水者的可能生存時(shí)間，因此即使沉溺長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，也應(yīng)積極搶救。

凍傷一、凍傷也叫冷傷—由于低溫寒冷引起的損傷

全身性冷傷—（凍僵、體溫過(guò)低）寒冷環(huán)境引起體溫過(guò)低導(dǎo)致以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損傷為主的嚴(yán)重的全身性疾病。局部性冷傷—凍結(jié)性冷傷（臨床通常所指的凍傷）糾錯(cuò)—非凍結(jié)性冷傷：凍瘡—溫度不低于冰點(diǎn)，但周圍環(huán)境高濕度情況下，肢體末梢、耳鼻等處的皮膚輕度冷傷，主要表現(xiàn)為紫斑、輕度水腫和炎癥反應(yīng)。戰(zhàn)壕足—潮濕的足時(shí)間暴露于寒冷的結(jié)果。

浸漬手足—長(zhǎng)時(shí)間將手足寒冷水中所致的冷傷。

二、病因與發(fā)病機(jī)制任何因素，特別是外界氣溫的影響，超過(guò)機(jī)體可調(diào)節(jié)限度，使機(jī)體產(chǎn)熱不足以代償喪失的熱量，則會(huì)發(fā)生凍傷。1寒冷程度2潮濕、風(fēng)—加速散熱3身體暴露于寒冷中時(shí)間長(zhǎng)短4使血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量來(lái)源減少的因素：鞋襪過(guò)緊、長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)、綁扎止血帶等5減弱對(duì)溫度變化的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力因素：創(chuàng)傷、休克、過(guò)度疲勞、醉酒、營(yíng)養(yǎng)不良等人體對(duì)低溫的耐受力差異很大，耐寒鍛煉可提高對(duì)寒冷的適應(yīng)和耐受能力。因此每個(gè)人冷傷程度不一樣。非凍結(jié)性冷傷是低溫與潮濕共同作用，使血管長(zhǎng)時(shí)間處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致微血管損傷，引起水腫和血栓形成，造成組織損傷、壞死。凍結(jié)性冷傷受傷到復(fù)溫后的改變分三各階段：1生理調(diào)節(jié)階段：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)增產(chǎn)熱減散熱，表現(xiàn)為肌肉緊張?jiān)黾樱榇ぃê畱?zhàn)），內(nèi)臟代謝活動(dòng)明顯增強(qiáng)；皮膚血管收縮，血流減少。若持續(xù)受冷，皮膚血管反而擴(kuò)張，血流增加，皮溫暫時(shí)回升，血管擴(kuò)張勢(shì)必增加散熱，導(dǎo)致產(chǎn)熱散熱平衡的進(jìn)一步傾斜，體溫更加下降，血管更加持久的收縮，組織缺血缺氧更加嚴(yán)重。

2組織凍結(jié)階段：造成凍結(jié)的溫度因組織而異，皮膚開(kāi)始凍結(jié)的溫度約為-5℃。凍結(jié)組織先形成冰核，迅速向四周擴(kuò)散。局部?jī)鼋Y(jié)一般為緩慢凍結(jié)，但有時(shí)接觸溫度極低、傳熱極快的物質(zhì)（液氮、鐵器），可立即造成接觸部位的皮膚凍結(jié)，不及時(shí)脫離，凍結(jié)迅速加深，將皮膚凍結(jié)于低溫固體上，若強(qiáng)行脫離，會(huì)造成皮膚撕脫。凍結(jié)對(duì)組織的損傷，一方面由于冰晶的作用，破壞細(xì)胞膜；另一方面組織間液形成冰晶后處于高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，酶活動(dòng)降低，代謝障礙，直至細(xì)胞壞死。神經(jīng)血管橫紋肌極易損傷，皮膚筋膜結(jié)締組織有相當(dāng)?shù)目沽?，骨骼肌腱抗力最?qiáng)?？梢砸?jiàn)到肌肉壞死而皮膚仍存活的病例。

3復(fù)溫階段：復(fù)溫速度越快，凍傷組織的損害越小。表淺的皮膚凍結(jié)，復(fù)溫后呈一般的炎癥反應(yīng)，多能完全康復(fù)。深層凍結(jié)組織復(fù)溫后，不僅電解質(zhì)紊亂與代謝障礙依然存在，而且微循環(huán)的改變會(huì)導(dǎo)致新的損傷。主要由于復(fù)溫后微血管擴(kuò)張，血流淤滯及血管壁損傷，導(dǎo)致毛管通透性增加滲出增多，會(huì)有明顯水腫和水泡，甚至彌散性血栓形成，導(dǎo)致組織壞死增多。三、診斷

全身性凍傷（凍僵）：多發(fā)生在嚴(yán)寒季節(jié)。在寒冷地帶野外活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或因意外事故遭受寒流襲擊，風(fēng)雨中迷途，陷入積雪或浸沒(méi)在冰水中均可引起凍僵。老年、嬰兒及患有慢性疾病者也偶在室溫過(guò)低時(shí)發(fā)生凍僵。在受凍初期有頭痛、不安、四肢肌肉和關(guān)節(jié)僵硬、皮膚蒼白冰冷、心跳和呼吸加快、血壓增高。體溫低于33℃時(shí)有嗜睡、記憶喪失、心跳和呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍。體溫低于26℃時(shí)，出現(xiàn)昏迷、心輸出量減少、血壓下降、心律失常、甚至室顫。凍僵復(fù)溫后可出現(xiàn)血栓形成和組織缺血性壞死。局部性冷傷：若傷時(shí)氣溫在冰點(diǎn)以上，腫脹可很明顯；氣溫在冰點(diǎn)以下，腫脹一般不明顯寒冷感和針刺樣疼是局部性冷傷的首先感覺(jué)，然后會(huì)有局部缺血表現(xiàn)，蒼白、紫紺等，可逐漸出現(xiàn)麻木或失去知覺(jué)。常發(fā)生在手指、足趾、耳和鼻，亦可發(fā)生在腕、前臂、足、面、肘、踝等部位。

局部性冷傷在復(fù)溫解凍后根據(jù)損害程度臨床分為四度一度凍傷在表皮層。初皮膚蒼白，繼為藍(lán)紫色，以后有紅腫、癢、刺痛和感覺(jué)異常。水腫持續(xù)時(shí)間可達(dá)10天以上，并出現(xiàn)皮膚淺層脫屑，能完全愈合不留瘢痕。二度凍傷達(dá)真皮層。為皮膚全層凍傷。紅腫比一度更明顯，并伴有水泡形成，水泡內(nèi)可有血性液，局部疼痛較劇。水泡內(nèi)液體可自行吸收，形成黑紫色痂皮。如無(wú)感染，痂皮逐漸脫落，新生上皮薄、柔軟，易損傷，一般無(wú)瘢痕。三度凍傷達(dá)皮下層。損傷周圍區(qū)可形成血性水泡，整個(gè)傷部可發(fā)生水腫，皮膚發(fā)白、壞死，可有跳痛、灼痛感。4-6周分界線明顯，傷處變黑，壞死脫落，形成不易愈合的潰瘍。合并感染時(shí)，愈合時(shí)間更長(zhǎng)。痊愈時(shí)有瘢痕形成，并可影響功能。四度凍傷達(dá)肌肉骨骼甚至肢體整體。局部完全失去感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，水腫范圍更為廣泛，分界線出現(xiàn)更遲，壞死組織脫落后形成頑固性潰瘍，肉牙組織多不健康，愈合需更長(zhǎng)時(shí)間。常遺留傷殘和功能障礙。

四、治療：采取綜合措施，最大限度保留有生活能力的組織或肢體。

急救時(shí)首先使病人脫離寒冷環(huán)境，并進(jìn)行保暖，然后解除寒冷潮濕或緊縮性的衣物，如靴、手套、襪子等；若是凍結(jié)狀態(tài)不易解脫，應(yīng)待迅速?gòu)?fù)溫后處理。全身性冷傷病人，根據(jù)病情給予抗休克或復(fù)蘇治療。可給病人熱飲料、高熱量流食或半流食。

迅速而緩慢復(fù)溫是急救的關(guān)鍵。

體溫在32-33℃時(shí)用毯或被裹好逐漸自行復(fù)溫；體溫＜31℃應(yīng)加用熱風(fēng)或用44℃熱水袋溫暖全身。更積極更有效的方法是用40-42℃恒溫?zé)崴輦蛉恚?5-30分鐘內(nèi)要求體溫升至正常，肢體浸泡至甲床潮紅，有溫?zé)岣小＝輹r(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，水溫不宜過(guò)高。浸泡時(shí)病人不適要對(duì)癥處理，可輕柔按摩但不能擦破皮膚，以免增加感染機(jī)會(huì)。

靜脈輸入加溫的葡萄糖液（≤37℃）并加入能量合劑。避免四肢單獨(dú)加溫，否則大量冷血回流，致中心溫度下降，損害臟器功能。有條件的可血液或腹膜透析，從體外用溫暖的透析液（37℃）加溫內(nèi)臟和大血管。復(fù)溫后，為改善局部血運(yùn)、減少組織壞死常采用：1應(yīng)用抗凝劑：肝素1~2mg/kg加入5%糖液靜點(diǎn)每6~8h一次，有出血傾向時(shí)停用。2低分子右旋糖苷：每日500~1000ml靜點(diǎn)，連用7~10天3血管擴(kuò)張劑：如煙酸、罌粟堿等。4高壓氧增加局部組織內(nèi)氧張力。另外全身應(yīng)用維生素C、E等，局部應(yīng)用呋喃坦啶霜?jiǎng)┑?，可以改善局部血液循環(huán)、減少水腫、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)。加強(qiáng)對(duì)癥處理如抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、防治臟器功能損傷。復(fù)溫后水泡的處理：復(fù)溫后肢體一般采用暴露療法，水泡形成時(shí)可經(jīng)酒精消毒后，針吸或刺破排液后包扎。復(fù)溫后壞死的處理：局部或肢體應(yīng)抬高，皮膚發(fā)生壞死時(shí)應(yīng)消毒暴露，保持局部干燥，防止感染。如有黑痂下積膿，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。壞死的消除或截肢要等分界清楚時(shí)進(jìn)行，不宜過(guò)早。請(qǐng)創(chuàng)后創(chuàng)面要及早植皮。對(duì)三度以上凍傷要常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素血清，已感染和可能感染者用抗生素?；贾缙诨顒?dòng)，以免關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

冷傷沒(méi)有特異的治療，預(yù)防是關(guān)鍵。對(duì)寒區(qū)人口進(jìn)行防凍教育并經(jīng)常進(jìn)行耐寒鍛煉。受凍后及時(shí)保暖，切忌火烤、冷敷、雪擦等，足部?jī)鰝弑M可能不要步行。電擊傷1為什么第二次比第一次電擊重？2為什么有時(shí)電可將人吸住不能擺脫？

electricalinjury:電流通過(guò)人體后引起對(duì)人體的損傷，也稱觸電。

二、病因1主觀因素：不懂用電的基本知識(shí)和存在的危險(xiǎn)性。對(duì)安全用電不重視，違章布線、拉線；在電線上掛衣物；誤碰裸漏電線或開(kāi)關(guān)；隨便玩弄電器設(shè)備；身體進(jìn)入高壓電弧內(nèi)；大樹(shù)下避雨、撐鐵桿傘；直接用手拉救觸電者等。2客觀因素：高溫、高濕度場(chǎng)所、腐蝕性化學(xué)車間、雷雨季節(jié)等，使電器絕緣性降低，易漏電。人體濕，皮膚電阻降低，使電流容易通過(guò)人體。電器漏電、線路年久失修、暴風(fēng)刮倒電線桿，電線斷裂下落，火災(zāi)時(shí)電線燒斷以及電網(wǎng)、雷擊電等。

二、發(fā)病機(jī)理電是一種能量。人體本身也有生物電，如心電、腦電、肌電，均為微弱電能，維持著臟器功能。外電流進(jìn)入人體，人體成為電路中導(dǎo)體的一部分。對(duì)人體損傷程度與下列因素有關(guān)：1電流的性質(zhì)：交流電比直流電危險(xiǎn)。小于250伏的直流電很少引起死亡，交流電50伏以上即可發(fā)生危險(xiǎn)。

2電流的頻率：低頻比高頻危險(xiǎn)。人對(duì)15-50Hz低頻交流電耐受力最差，對(duì)心臟有很強(qiáng)作用，易致室顫而很快死亡?？赡芤?yàn)榧?xì)胞內(nèi)的離子隨交流電頻率往返運(yùn)動(dòng)，正好在細(xì)胞內(nèi)往返一次，使細(xì)胞受到大的騷動(dòng)和破壞。3電流的強(qiáng)度：強(qiáng)度越大越危險(xiǎn)。2毫安以下僅產(chǎn)生輕微麻木感；數(shù)毫安痙攣性肌肉收縮、麻木及刺痛；10-20毫安是人體最大擺脫電流；25毫安通過(guò)心臟時(shí)間較長(zhǎng)可致心肌細(xì)胞膜去極化，心肌收縮；50-80毫安通過(guò)心臟能引起室顫和呼吸麻痹；100-1000毫安可引起室顫和突然死亡4電壓高低：高壓電比低壓電危險(xiǎn)。220伏通過(guò)心臟能引起室顫；220-1000伏的交流電可同時(shí)影響心臟和呼吸中樞；1000以上先引起呼吸中樞麻痹，呼吸停止，繼而心跳停止。電器設(shè)備＜36伏的稱特低壓設(shè)備，該電壓又叫安全電壓，但如在潮濕環(huán)境，接觸12伏以下也可發(fā)生危險(xiǎn)；36-250的稱低壓設(shè)備；250伏以上稱高壓設(shè)備。5人體的電阻：尤其是觸電部位的電阻。皮膚電阻變化很大，冬季皮膚干燥時(shí)高，可達(dá)50，000-1000，000歐；出汗潮濕時(shí)可降低到1000-1500歐，角質(zhì)層厚的足掌和手掌電阻最大。電阻

血管＜神經(jīng)＜肌肉＜脂肪＜皮膚＜肌腱＜骨。組織越致密，電阻越大。（與書有差異）

6電流作用的時(shí)間：時(shí)間越長(zhǎng)損傷越嚴(yán)重。高壓電流通過(guò)人體小于0.1秒，不會(huì)引起死亡；超過(guò)1秒，可能引起死亡。100毫安1-2秒皮膚即可發(fā)生三度電燒傷。7電流通過(guò)人體的途徑：頭或上肢進(jìn)下肢出，約9%電流通過(guò)心臟，電流流經(jīng)腦干脊髓可導(dǎo)致嚴(yán)重后果；一手進(jìn)另一手出可致室顫或心跳驟停；一足進(jìn)另一足出危險(xiǎn)性小，可有不同程度的損傷。電流沿電阻小的組織前行，引起損傷。1化學(xué)作用：通過(guò)離子運(yùn)動(dòng)引起肌肉收縮、神經(jīng)傳導(dǎo)異常等。50-60Hz交流電可引起神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉的強(qiáng)烈興奮，出現(xiàn)難以控制的痙攣收縮，使人不易解脫。全身抽搐，可造成骨折和關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生在呼吸肌或支氣管平滑肌，可使呼吸停止。2熱效應(yīng)：電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏鸾M織燒傷。電流作用時(shí)間長(zhǎng)，在電路上的組織甚至可以完全炭化。血管和神經(jīng)電阻低，極易被電熱灼傷，致血栓形成，遠(yuǎn)端組織缺血、壞死、喪失功能。高壓電或閃電可使局部溫度高達(dá)2000-4000℃4組織瞬間炭化。三、臨床表現(xiàn)

1電擊傷：局部電灼傷和全身的電休克，導(dǎo)致呼吸麻痹和心跳停止。①輕型：因肌肉強(qiáng)烈收縮人體有可能很快被彈離電流?；颊弑憩F(xiàn)為驚慌，四肢軟弱，面色蒼白，頭暈，心動(dòng)過(guò)速，表情呆滯，呼吸急促。皮膚灼傷處疼痛，或可發(fā)現(xiàn)早搏。②重型：患者神志不清，呼吸不規(guī)則增快變淺，心率加快，心律不齊，或伴有抽搐，休克。有些病人可轉(zhuǎn)入“假死”

狀態(tài)：心跳呼吸極其微弱或暫停，心電圖呈室顫。經(jīng)積極治療，一般也可恢復(fù)，或遺留有頭暈、耳鳴、眼花、聽(tīng)覺(jué)或視力障礙等。③危重型：多見(jiàn)于高壓電擊傷，或低壓電通電時(shí)間較長(zhǎng)。患者昏迷，呼吸心跳停止，瞳孔擴(kuò)大。電擊時(shí)因肌肉劇烈收縮，可致關(guān)節(jié)脫位或骨折。枕葉、顳葉的永久性損害可致失明或耳聾，少數(shù)出現(xiàn)短期精神失常。脊髓損傷可致肢體癱瘓和側(cè)索硬化癥。