休克急救護(hù)理課件

休克的急救護(hù)理2015.10.21第一節(jié)

概述二、休克的分期

休克以循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為主要特征。臨床上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，將休克分為三期：休克早期、休克期、休克晚期。以往臨床工作中常根據(jù)能否維持一定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如：血壓、脈搏等判斷休克是否存在，然而臨床實(shí)踐及科學(xué)研究表明，這種做法并不恰當(dāng)。休克早期機(jī)體可以通過(guò)代償反應(yīng)，維持血壓在正常水平。因此，對(duì)于休克早期判斷應(yīng)以終末器官灌注是否充足，機(jī)體循環(huán)血量是否能滿(mǎn)足組織的代謝需求為標(biāo)準(zhǔn)。此期屬于可逆轉(zhuǎn)期，如果得到了及時(shí)診斷和治療，休克可以得到較快的糾正。如果錯(cuò)過(guò)此期將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。（二）休克期此期又稱(chēng)淤血缺氧期，屬于機(jī)體代償期。此期微循環(huán)前阻力下降，后阻力持續(xù)上升。從而產(chǎn)生了大量血液進(jìn)入了微循環(huán)，卻不能及時(shí)流出的“灌而不流”現(xiàn)象。由于微循環(huán)血管內(nèi)的靜水壓不斷升高，同時(shí)微循環(huán)中各種代謝產(chǎn)物淤積引起血管通透性增加，血漿開(kāi)始大量滲出到血管外，進(jìn)一步減少了有效血容量。同時(shí)血漿大量外滲造成了血液的高凝狀態(tài)，白細(xì)胞開(kāi)始在血管內(nèi)壁粘附最終形成微血栓，導(dǎo)致微循環(huán)血流緩慢，加劇微循環(huán)淤血狀態(tài)。此期，組織灌注不足加劇，可表現(xiàn)出相關(guān)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)開(kāi)始由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)出意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍；血壓進(jìn)一步下降甚至測(cè)不到、脈壓差進(jìn)一步降低；口唇、肢端發(fā)紺，皮膚粘膜明顯青紫；心率明顯加快、脈搏細(xì)速；尿量減少或無(wú)尿。此期微循環(huán)的變化仍然處于“可逆性”階段，如果能得到及時(shí)正確的診治，休克仍能得到糾正。否則，病情將進(jìn)一步進(jìn)入休克晚期。（三）休克晚期此期又稱(chēng)微循環(huán)衰竭期，屬于失代償期。由于缺氧和酸中毒進(jìn)一步加重，微循環(huán)血管內(nèi)各種血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，微循環(huán)處于“不灌不流”狀態(tài)。此期血液的高凝狀態(tài)被進(jìn)一步加劇，微循環(huán)內(nèi)形成大量微血栓，嚴(yán)重阻塞循環(huán)通路，進(jìn)一步減少回心血量。若患者合并彌散性血管內(nèi)凝血，則會(huì)因?yàn)榇罅磕蜃拥南募袄^發(fā)性纖溶亢進(jìn)而產(chǎn)生廣泛出血，加重循環(huán)血量不足。此期神經(jīng)系統(tǒng)的抑制更為明顯，可表現(xiàn)出意識(shí)模糊、昏迷；血壓測(cè)不到、脈搏捫不出；若合并DIC還將表現(xiàn)出消化道出血、皮膚、粘膜瘀斑等癥狀。三、休克的分類(lèi)目前國(guó)內(nèi)外更趨于將休克按照其血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行分類(lèi)。具體分為：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。第二節(jié)低血容量性休克的急救護(hù)理一、概述低血容量性休克是因外源性或內(nèi)源性血液、血漿、體液?jiǎn)适?，?dǎo)致血管內(nèi)血容量降低而產(chǎn)生的休克。其主要表現(xiàn)為：回心血容量減少、心輸出量降低，同時(shí)外周血管阻力增加。它包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克等類(lèi)型。二、失血性休克的急救護(hù)理失血性休克是因?yàn)榇罅渴а鸬募毙匝h(huán)功能障礙，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，對(duì)患者生命可造成嚴(yán)重威脅。急性失血性休克的急救以立即控制出血、及時(shí)補(bǔ)充血容量為原則。1.體位：維持患者頭高腳低的中凹臥位，增加回心血量，保證腦部血液供應(yīng)。更換體位后要及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征是否平穩(wěn)并給予相應(yīng)處理。2.止血：盡快明確出血原因，采取相應(yīng)措施，減少或終止出血。對(duì)于體表可見(jiàn)的大出血可采用指壓法、止血帶法、填塞法、加壓包扎止血法等外科止血手段，對(duì)于不可見(jiàn)的內(nèi)臟大出血應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。3.建立靜脈通道：同時(shí)建立兩條以上的靜脈通道，保證輸液量和用藥需求。穿刺要選擇粗大、平直、易于固定的血管進(jìn)行，并且穿刺針盡量選擇留置針，少用或不用鋼針。若失血過(guò)多，外周靜脈嚴(yán)重塌陷而穿刺困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用靜脈切開(kāi)或靜脈置管。4.迅速補(bǔ)液：失血性休克時(shí)晶體液與膠體液要同時(shí)使用。前者主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液，后者主要用于補(bǔ)充血管容量。這是因?yàn)榫w液輸入靜脈后只有少部分留在血管中，其擴(kuò)容能力較差，維持容量的時(shí)間也較短，但滲透到血管外的晶體液可以大量補(bǔ)充細(xì)胞外液。膠體液由于其分子量比較大，通常不能透過(guò)毛細(xì)血管壁，輸入人體后主要停留在血管中，其擴(kuò)容能力最強(qiáng)，擴(kuò)容持續(xù)的時(shí)間也最長(zhǎng)。失血性休克時(shí)，血液丟失的同時(shí)還存在血液濃縮及細(xì)胞外液大量丟失，此時(shí)補(bǔ)充晶體液有利于降低血液粘稠度，并可以達(dá)到及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液的目的。因此，首先選擇晶體液補(bǔ)充血容量，再考慮使用膠體液或輸血。三、創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克是一種由于嚴(yán)重創(chuàng)傷而發(fā)生的休克類(lèi)型，尤其常見(jiàn)于各種的創(chuàng)傷如：胸部損傷、腹部損傷、顱腦開(kāi)放性損傷、嚴(yán)重骨折、嚴(yán)重的多發(fā)傷等。由于創(chuàng)傷性休克時(shí)除失血、失液外還伴有創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛、組織嚴(yán)重?fù)p傷、大量組織因子釋放入血以及嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降等因素。這就使得創(chuàng)傷性休克的病理生理過(guò)程與其他類(lèi)型休克相比，更加復(fù)雜、更加難以預(yù)料，其治療也就更加困難。1.解除原發(fā)傷：這是救治創(chuàng)傷性休克患者的最重要的措施。2.迅速補(bǔ)液：有效循環(huán)血量降低是所有休克的共同特點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)液時(shí)搶救成功的關(guān)鍵。要選擇較大靜脈如肘正中靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈等。并建立兩條以上的靜脈通道。補(bǔ)液時(shí)首選晶體液，晶體液中以平衡液為首選，同時(shí)適量使用膠體液會(huì)達(dá)到更好效果。補(bǔ)液量可以根據(jù)患者失液量、血流動(dòng)力學(xué)改變的情況及患者對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)來(lái)估計(jì)。失液量可以按照休克指數(shù)來(lái)估計(jì)。休克指數(shù)=脈搏∕收縮壓，休克指數(shù)=0.5表示血容量正常；休克指數(shù)=1為輕度休克，失血20~30%；休克指數(shù)＞1為休克；休克指數(shù)＞1.5為嚴(yán)重休克，失血量30~50%；休克指數(shù)＞2為重度休克，失血量＞50%。補(bǔ)液速度比較難以確定，一般參照體重、年齡、休克指數(shù)、心功能、中心靜脈壓等綜合評(píng)定。3.供氧：將氧飽和度維持在90%以上。4.藥物使用：血管活性藥物、堿性藥物、止痛藥物等。5.防止感染四、燒傷性休克的急救護(hù)理燒傷性休克是傷員受傷之后，由于循環(huán)功能紊亂、炎性介質(zhì)釋放、血管通透性增加等原因，導(dǎo)致大量體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細(xì)胞間隙，從而使患者表現(xiàn)為有效循環(huán)血量減少、心輸出量降低、外周血管阻力增加、尿量減少和血液濃縮的一種低容量性休克類(lèi)型。（一）臨床表現(xiàn):1.神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安是最早出現(xiàn)的臨床癥狀。若出現(xiàn)譫妄、意識(shí)模糊甚至昏迷則表示休克的程度更為嚴(yán)重。2.血壓和脈搏：休克早期變化不明顯，但隨著機(jī)體代償能力失調(diào)，血壓開(kāi)始下降脈壓差減小。燒傷后患者的脈搏加快，可以達(dá)到130次∕分以上。3.惡心嘔吐：腦缺氧或胃腸道缺氧所致。4.尿量：燒傷后由于有效循環(huán)血量減少，腎濾過(guò)率降低，尿量減少比較明顯。此外，由于紅細(xì)胞和肌細(xì)胞遭到破壞，患者一般會(huì)發(fā)生肌紅蛋白尿。（二）急救護(hù)理燒傷性休克患者急救護(hù)理時(shí)，迅速建立有效的靜脈通道，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂是搶救成功的關(guān)鍵。1. 保暖：燒傷患者創(chuàng)面皮膚的蒸發(fā)量是正常皮膚的10倍，蒸發(fā)帶走熱量的同時(shí)也使機(jī)體代謝功能亢進(jìn)。此外，大量低溫液體進(jìn)入循環(huán)后進(jìn)一步加劇了患者體溫降低。因此創(chuàng)傷性休克患者一般都有畏寒的表現(xiàn)，不利于休克的糾正。應(yīng)采取有效措施為患者保暖，可以使用空調(diào)、暖氣等維持室溫在32~34℃之間，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要注意保護(hù)并盡量減少患者暴露時(shí)間。2．保持呼吸道通暢：燒傷性休克患者有時(shí)會(huì)伴有呼吸道的吸入性損傷，要進(jìn)行仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和密切觀察，并準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)包，發(fā)現(xiàn)病情變化要給予及時(shí)處理。3. 止痛：燒傷性休克患者有不同程度的疼痛和煩躁不按，應(yīng)及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施。4. 迅速補(bǔ)液：燒傷性休克發(fā)生后如果不能立即補(bǔ)液將會(huì)使休克加重，因此應(yīng)立即建立有效的靜脈通道。補(bǔ)液量可以按照我國(guó)常用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行估計(jì)：傷后第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量為：患者的體重（千克）ⅹ燒傷面積ⅹ1.5毫升（每1%Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積應(yīng)補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體液1.5毫升）+2000毫升（基礎(chǔ)需要量）液體種類(lèi)應(yīng)是晶體與膠體各占一半。晶體液首選平衡液，其次為生理鹽水。膠體液首先血漿，沒(méi)有血漿時(shí)可以選用羥乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐代替。輸液速度原則上是先快后慢，燒傷后第一個(gè)8小時(shí)輸入總液量的1∕2，剩余的一半應(yīng)在以后的16小時(shí)內(nèi)輸完。5. 口渴的護(hù)理：患者大量失液后會(huì)表現(xiàn)出明顯的口渴癥狀，這種口渴通過(guò)迅速補(bǔ)液可以得到緩解。6. 預(yù)防感染二、過(guò)敏性休克的急救護(hù)理（一） 概念過(guò)敏性休克是IgE（免疫球蛋白）介導(dǎo)的機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的全身性反應(yīng)。一般通過(guò)I型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)，部分可以通過(guò)其他免疫學(xué)機(jī)制誘發(fā)。該病起病迅速，90%的患者癥狀出現(xiàn)在變應(yīng)原暴露后的30分鐘之內(nèi)，并且可以在幾分鐘之內(nèi)由最初的皮膚癥狀迅速發(fā)展為死亡。死亡原因主要是急性呼吸道阻塞或急性循環(huán)衰竭。（二）病因與誘因過(guò)敏性休克的誘因很多，包括藥物、食物、花粉、動(dòng)物毒素、羊水、血液制品等都可以嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。（三）臨床表現(xiàn)過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)累及皮膚粘膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，并表現(xiàn)出各種不同癥狀。1. 皮膚粘膜癥狀：是過(guò)敏性休克最先出現(xiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為手心、足心、頭皮瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫，這些癥狀出現(xiàn)得越早其預(yù)后越嚴(yán)重。（四）急救護(hù)理過(guò)敏性休克急救的關(guān)鍵是迅速緩解呼吸道阻塞和循環(huán)衰竭。1. 立即去枕平臥，就地?fù)尵取?. 立即給予0.1%鹽酸腎上腺素1毫升皮下注射。如不緩解，可每隔20-30分鐘后再皮下注射或靜脈注射0.5毫升，直至脫離危險(xiǎn)。腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，它可以起到改善心功能、緩解支氣管痙攣、減少過(guò)敏介質(zhì)釋放、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，迅速緩解過(guò)敏性休克臨床癥狀的作用。3. 迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量。建立2條或2條以上的靜脈通道，保證液體和藥物能同時(shí)應(yīng)用。液體一般選用晶體液，快速輸入1-2升甚至4升。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和抗組胺類(lèi)藥物。4. 保持呼吸道通暢并給氧。5. 患者發(fā)生呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。1、體位及保暖：平臥位，下肢略抬高，若伴有呼吸困難或心力衰竭者可半做臥位。同時(shí)及時(shí)為患者保暖避免寒戰(zhàn)反應(yīng)，體溫過(guò)高時(shí)可采用物理降溫。2、補(bǔ)充血容量：積極補(bǔ)充血容量十分關(guān)鍵。立即建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體液和膠體液并于6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。3、控制感染：采取各種手段如切除、引流、清除等去掉感染原，同時(shí)配合使用抗生素。4、血管活性藥物的使用：用藥時(shí)要注意小劑量、緩慢滴注，并準(zhǔn)確記錄給藥的時(shí)間、劑量、濃度、速度及生命體征。5、保持呼吸道通暢并吸氧二、病因急性心梗致左心泵衰竭是心源性休克的最常見(jiàn)原因。此外，各種心肌炎、心瓣膜口堵塞、嚴(yán)重心律失常，慢性心功能不全終末階段等心臟病，也可誘發(fā)心源性休克。三、感染性休克的急救護(hù)理1、體位：中凹臥位2、吸氧：2-4升∕分，面罩8-10升∕分。若出現(xiàn)肺水腫，雙腿下垂，端坐臥位。3、補(bǔ)液：擴(kuò)容時(shí)充分評(píng)估心功能，同時(shí)必須保證必要的藥物得到及時(shí)使用。4、保暖5、用藥：遵醫(yī)囑及時(shí)使用升壓藥抗心律失常藥溶栓藥擴(kuò)血管藥等，并嚴(yán)密觀察各種藥物的療效和并發(fā)癥。6、治療原發(fā)病：是最終糾正休克的關(guān)鍵。第五節(jié)梗阻性休克的急救護(hù)理一、概述梗阻性休克是由于心臟及大血管血流通路的梗阻，心輸出量急劇減少所引起的休克。梗阻性休克按照梗阻部位可分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻。心內(nèi)梗阻常見(jiàn)的原因有：心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄及各種外傷所致的急性心臟壓塞。心外梗阻常見(jiàn)的原因有：嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腔靜脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓等。二、急救護(hù)理梗阻性休克的急救關(guān)鍵就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)梗阻部位并迅速解除梗阻恢復(fù)血循環(huán)。第六節(jié)休克患者的監(jiān)護(hù)一、休克患者的一般監(jiān)護(hù)休克患者的一般監(jiān)護(hù)包括意識(shí)、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、皮膚的觀察與監(jiān)護(hù)。1、意識(shí)：意識(shí)反應(yīng)腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況。2、血壓：應(yīng)15分鐘測(cè)量血壓1次，并記錄脈壓變化情況，一般脈壓減小，表示血管痙攣越嚴(yán)重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能得到改善。3、脈搏：休克初期脈搏加快，但成人一般小于120次∕分。休克加重時(shí)，脈搏細(xì)弱甚至摸不到，也有患者在休克晚期出現(xiàn)脈搏減慢。測(cè)量脈搏時(shí)應(yīng)注意脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈搏過(guò)快、不規(guī)則或細(xì)弱摸不清示病情嚴(yán)重。4、體溫：低體溫對(duì)人體有害，可引起心肌功能障礙和心律失常。5、呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、有無(wú)呼吸困難、呼吸道是否通暢、有無(wú)痰液阻塞或分泌物過(guò)多。6、尿液：尿量大于30毫升∕小時(shí)休克得到糾正，小于25毫升表明仍存在腎血管收縮或腎血流灌注不足。7、皮膚：溫度、色澤、肢端充盈狀況。二、休克患者的特殊監(jiān)護(hù)包括：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與氧代謝監(jiān)測(cè)，前者包括：血壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量；后者包括：氧供量、氧耗量、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸測(cè)定、胃粘膜PH值監(jiān)測(cè)。中心靜脈壓：中心靜脈壓是最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。它用于反映右心室前負(fù)荷狀況，有助于了解容量復(fù)蘇效果，但不能評(píng)估全身各個(gè)器官的血容量狀態(tài)。中心靜脈壓正常值為6~12厘米水柱，中心靜脈壓下降表示血容量不足；中心靜脈壓升高則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。中心靜脈壓除了受血容量、靜脈回心血量、右心室排血功能的影響外，還受胸