手部急性化膿性感染全身性外科感染

一、教學(xué)目標(biāo)1．掌握膿性指頭炎的診斷及治療原則。2．熟悉全身外科感染的診斷及治療?，F(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三第三節(jié)手部化膿性感染現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢?，F(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性

1.手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。4現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三2.手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，另一端固定在骨膜(在末節(jié)手指部位)、腱鞘(在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。5現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤?，累及前臂。6現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三手部急性化膿性感染★手的解剖特點(diǎn)掌面表皮厚、角化明顯掌面皮下致密纖維組織索掌面皮下致密而背面皮下松弛手指結(jié)構(gòu)致密，感染后張力高、疼痛劇烈腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三一、甲溝炎、

甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。

病因：甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延，形成甲下膿腫，此時(shí)疼痛劇烈。甲下可見黃白色膿液蓄積，指甲浮動，可形成慢性指骨骨髓炎

8現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三

手部急性化膿性感染現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三治療早期：浸泡、理療慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床！拔指甲后3～4月能重新生長10現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三

二、膿性指頭炎手指末節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔”

病因：指頭刺傷+金葡菌感染。解剖病理：手指末節(jié)指髓部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指髓分成許多小腔，感染時(shí)小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)末稍，引起劇痛，壓迫血管造成末節(jié)指骨缺血性壞死。臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病，針刺樣疼痛，指動脈受壓出現(xiàn)搏動性疼痛，疼痛難忍。多伴有全身癥狀。晚期，末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末稍麻痹，疼痛反而減輕，此時(shí)常伴有末指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。末節(jié)指頭潰爛、露骨。11現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三治療初期：腫痛不明顯時(shí)，浸泡患指或外敷中藥金黃散。中期：指頭腫脹，呈搏動性跳痛，指壓增高時(shí)，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現(xiàn)波動后才手術(shù)！切開引流：應(yīng)在患指側(cè)面作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時(shí)行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。肥胖患者需去除突出的脂肪組織。術(shù)后全身治療給予抗生素。12現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三

病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時(shí)可擴(kuò)散到手掌深部間隙三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎13現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三患指疼痛劇烈，活動受限患指除末節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀患指任何輕微的被動伸直，患者疼痛難忍患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛常伴有全身癥狀臨床表現(xiàn)——急性化膿性腱鞘炎14現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起。橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。尺側(cè)滑液囊感染時(shí)小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。臨床表現(xiàn)——化膿性滑囊炎現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠(yuǎn)端與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細(xì)塑料管作對口引流，切口應(yīng)當(dāng)避開手指、掌的橫紋。從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料。橈側(cè)滑液囊感染時(shí)在拇指中節(jié)側(cè)面以及大魚際掌面各作約1cm的切口，尺側(cè)滑囊炎在小指側(cè)面和小魚際掌面各作兩個小切口，排出膿液后，用兩根細(xì)塑料分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意。治療化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三

手部急性化膿性感染無名指基節(jié)腫脹

屈肌腱內(nèi)可見膿液

現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三四、手掌深部間隙感染病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發(fā)。致病菌多為金黃葡萄球菌。18現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床癥狀掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時(shí)手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。魚際間隙感染時(shí)掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動受限不能對掌。常伴有全身癥狀，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。19現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三治療早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢魚際間隙感染的切口線掌中間隙間隙感染的切口線20現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三第四節(jié)全身性外科感染

21現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三膿毒癥（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng),體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者,用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥(bacteremia)

：細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。毒血癥：是指細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱或休克。

22現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三膿毒癥：細(xì)菌入血大量繁殖、釋放毒素，在其他部位形成膿腫毒血癥：細(xì)菌不入血，釋放毒素入血菌血癥：細(xì)菌入血，血培養(yǎng)可檢出病原菌區(qū)別：現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★病因致病菌數(shù)量多+毒力強(qiáng)+全身抵抗力下降靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★全身性感染的常見致病菌革蘭染色陰性桿菌（G-）

大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌內(nèi)毒素→低溫、低白細(xì)胞、低血壓G-細(xì)菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病革蘭染色陽性桿菌（G+）

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌G+細(xì)菌：陽性菌，陽光下曬著，所以很少寒戰(zhàn)現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★全身性感染的常見致病菌無芽孢厭氧菌混合感染真菌

白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三常見細(xì)菌的膿液特點(diǎn)綠膿桿菌：淡綠色，甜腥臭味，常見于燒傷大腸桿菌：無臭味金葡菌：稠厚，黃色，可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色變形桿菌(擬桿菌)：惡臭現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三細(xì)菌毒素內(nèi)毒素：細(xì)菌死后被破壞后釋放出來的毒素，主要是細(xì)胞壁成分，引起發(fā)熱、凝血等反應(yīng)。外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素?，F(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★條件性感染

廣譜抗生素長期應(yīng)用免疫治療長期留置靜脈導(dǎo)管

現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★臨床表現(xiàn)

SIRS診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者體溫>38℃或<36℃

心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）WBC>12*109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%

現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★臨床表現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)

寒戰(zhàn)、高熱

頭痛、頭暈脈速、呼吸急促肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、

WBC↑、血細(xì)菌培養(yǎng)

現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三

全身性外科感染★臨床表現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)

現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三革蘭氏染色陽性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別33現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期三診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類細(xì)菌引起的膿毒癥。血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)?，F(xiàn)在是34頁