李學(xué)奇心力衰竭的非藥物治療

心力衰竭的治療MechanicalventilationCRRTCardiacasistIABPECMOLVADSCRT±ICDOthertreatmentsHF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四機械通氣治療現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四機械通氣的指征（1）出現(xiàn)心跳驟停而進行心肺復(fù)蘇時（2）HF合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭兩種方式（1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（2）氣管插管和人工機械通氣

HF非藥物治療機械通氣（Mechanicalventilation）CompanyLogo現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四機械通氣

無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)是指通過鼻、口鼻面罩等與呼吸機連接（無需建立人工氣道）。分為兩種工作模式：1.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）2.雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）HF非藥物治療BiPAPCompanyLogo現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四NIPPV治療急性左心衰竭機制正壓通氣，尤其是呼氣末正壓，可使萎陷的肺泡擴張，增加氣血交換面積，促進肺泡液和間質(zhì)水腫液流回血管腔，減少毛細血管滲出，改善通氣/血流比,促進氧彌散，使動脈氧合迅速好轉(zhuǎn)同時減少肺泡和組織間隙水腫，肺順應(yīng)性得以改善，并促進膈肌下移，減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難，增加肺泡有效通氣量，有助于二氧化碳排出HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四NIPPV治療急性左心衰竭機制正壓通氣通過增加胸內(nèi)壓會一定程度減少靜脈回流，從而減輕心臟前負荷NIV因正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力增高，從而能降低心臟后負荷使心輸出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后負荷隨呼吸大幅波動引起的血壓波動NIV通過降低心臟后負荷、增加心輸出量使舒張期容積減小，心室張力下降，從而有助于改善冠狀動脈供血

HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四NIPPV治療急性左心衰竭機制a51-year-oldmanwithacuteanteriormyocardialinfarctionandACPENEnglJMed2005;353:2788-96HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四中華心血管病學(xué)分會2010年《急性心力衰竭診斷和指南》2012ESC《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》肯定了無創(chuàng)機械通氣對急性左心衰的治療作用機械通氣HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四血液凈化治療現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四血液凈化治療血液凈化治療（CRRT)設(shè)備

BM25動脈靜脈濾出液HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時,甚至幾天的時間，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素作用調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定維持血流動力學(xué)穩(wěn)定容量波動小溶質(zhì)清除率高

血液凈化治療機制（CRRT)HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四CRRT適用對象：

（1）急性心衰（2）高容量負荷，且對利尿劑抵抗（3）HF伴低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）（4）HF伴腎功能進行性減退，血肌酐>500umol/L

CRRT不良反應(yīng):（1）與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血及感染等

（2）新的內(nèi)環(huán)境紊亂（3）熱量及蛋白的丟失血液凈化治療HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP)現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四主動脈內(nèi)球囊反搏機制

增加主動脈舒張壓及平均動脈壓增加頸動脈及上肢動脈血流增加冠脈灌注壓增加冠脈血流供應(yīng)

增加心肌氧供

減低心肌氧需主動脈瓣關(guān)閉球囊充氣大部分血液上肢、大腦小部分血液下肢、腎臟冠脈壓力心肌供血球囊充氣HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四主動脈內(nèi)球囊反搏機制

球囊放氣降低心室舒張末壓降低主動脈壓力降低心室射血阻力降低心臟后負荷增加心臟排血量減少心肌氧需主動脈瓣打開前球囊放氣主動脈阻力冠脈壓力心排血量心臟氧需HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四主動脈內(nèi)球囊反搏IABP適應(yīng)證

（1）AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克（2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心?。?）心肌缺血伴頑固性心衰（4）重癥心肌炎伴頑固性心衰IABP禁忌證

（1）存在嚴重的外周血管疾?。?）主動脈瘤（3）主動脈瓣關(guān)閉不全（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證（5）嚴重血小板缺乏HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四體外模式人工肺氧合器（ECMO）現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四體外模式人工肺氧合器ECMO工作模式

V-A轉(zhuǎn)流：為心肺聯(lián)合替代的方式靜脈動力泵人工肺動脈靜脈動力泵人工肺靜脈V-V轉(zhuǎn)流：為肺替代的方式HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四體外模式人工肺氧合器ECMO對心臟的作用

休息:減少心臟做功，減少藥物應(yīng)用支持:維持有效循環(huán)ECMO對呼吸的作用休息:減少高氧損傷，減少機械損傷支持:維持有效氣體交換HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四體外模式人工肺氧合器ECMO適應(yīng)癥

機械循環(huán)支持:心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡

急性心肌炎AMI心源性休克

呼吸支持：ARDS新生兒肺疾患替代體外循環(huán):肺移植腦外科無心跳供體支持急性非栓塞的搶救HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四體外模式人工肺氧合器清醒ECMOAALAbridgetoXP:Hoopes,2009HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四心室輔助裝置現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四左心輔助裝置（LVAD）

1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，經(jīng)升壓泵注入主動脈內(nèi)RVAD把右心血流引出，經(jīng)升壓泵注入肺動脈

作用：逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負荷減輕心衰癥狀改善Renin、BNP、NE恢復(fù)HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四左心輔助裝置LVAD適應(yīng)癥心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)心源性休克頑固性左心衰或不易控制致命性心律紊亂心臟移植后排斥反應(yīng)所致心源性休克心臟移植前過渡，改善臟器功能高危病人手術(shù)如PCI時預(yù)防心臟驟停LVAD用于：CI<2.0，LAP/RAP>20mmHg，SBP<90mmHg，尿量<20ml/hSVR>2100RVAD用于：CI<1.8，擴容后RAP>20mmHg而左室壓不升雙心輔助用于：嚴重全心衰患者

HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四全人工心臟（TAH)

TAH是將體肺循環(huán)靜脈血經(jīng)人工泵系統(tǒng)回輸?shù)絼用}，完全代替心臟射血功能，減輕心臟負荷，緩解心功能不全1982年西雅圖最早TAH，存活

112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心臟HF非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四

55歲男子整個心臟摘除成全球首位“無心人”（2011）

HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四AHF的非藥物治療HMU綿羊“天久”（天津泰達）2013年5月13日61daysCompanyLogo現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四心臟再同步治療（CRT)現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四心臟再同步治療（CRT)

HF的非藥物治療雙心室起搏電極放置位置

右房電極右室電極冠狀竇電極CompanyLogo現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四心臟再同步治療（CRT)

HF的非藥物治療

CRT心臟再同步治療又稱為雙心室起搏治療心力衰竭30%進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。CRT帶來益處的可能機制CompanyLogo現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四心臟再同步治療(CRT)

最新ESC2012《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》HF非藥物治療推薦推薦類別證據(jù)水平LBBBQRS波圖形對竇性心律、QRS間期≥120ms、呈LBBBQRS圖形、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IA非LBBBQRS圖形無論QRS圖形如何，對竇性心律QRS間期≥150ms、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能III級和不臥床IV級心衰且射血分數(shù)持續(xù)降低的患者，推薦用心臟再同步化治療（CRT）CompanyLogo現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期四心臟再同步治療（CRT)

HF的非藥物治療CompanyLogo現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期四與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期四與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療心區(qū)交感神經(jīng)阻滯術(shù)

(TEA)

HF非藥物治療孫桂云劉鳳岐，中華心血管病雜志，2004,32（Z1）：246-248頁

硬膜外阻滯交感神經(jīng)（胸1-6或胸1-7節(jié)段），硬膜外注射藥物：0.5%利多卡因4ml,地塞米松5mg截止目前，約有2080例患者從中獲益。射血分數(shù)增加幅度在5-25%，心臟平均縮小3-12毫米

脊髓刺激治療(SCS)：以脈沖電流刺激脊髓背部Circulation2009Jul28;120(4):286-94

腎動脈去交感神經(jīng)消融治療心衰迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)CompanyLogo現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期四迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)

HF非藥物治療Cardiologyjournal,2010,Vol.17,No.6,pp.638–643CompanyLogo現(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期四心臟收縮調(diào)節(jié)治療（CCM)CCM又稱不應(yīng)期刺激術(shù)，是